普通型與重/危重型新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期CT影像對(duì)比

鄒文彬，劉常宇，蔡奕欣，曾志林，張 霓，付向?qū)?/p>

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 1胸外科 2感染科，武漢 430030

自2019年12月武漢發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎[又稱2019冠狀病毒病(coronavirus disease 2019，COVID-19)]以來，2019新型冠狀病毒(2019-novel coronavirus，2019-nCoV)[又稱嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征冠狀病毒2型(severe acute respiratory syndrome coronavirus-2，SARS-CoV-2)]感染已蔓延至全國及世界多地[1]。COVID-19以發(fā)熱、乏力和干咳為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛及腹瀉等癥狀。重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難或低氧血癥，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙[2]。胸部CT是COVID-19重要的診斷、療效檢測(cè)手段[2]。Pan等[3]在研究中將COVID-19不同病程CT影像資料分為早期、進(jìn)展期、高峰期和恢復(fù)期，結(jié)果顯示，高峰期CT可表現(xiàn)為磨玻璃陰影(ground-glass opacity，GGO)樣、鋪路石樣、實(shí)變/條索樣和混合樣改變，以上特征出現(xiàn)吸收、患者癥狀逐漸緩解的階段即為恢復(fù)期。目前隨著出院患者數(shù)量增加，恢復(fù)期患者日益增多，已出現(xiàn)偶發(fā)出院患者核酸復(fù)測(cè)轉(zhuǎn)陽、CT病灶再次進(jìn)展的個(gè)案[4]。鑒于普通型、重/危重型患者治療、轉(zhuǎn)歸差異明顯，了解不同類型COVID-19患者恢復(fù)期CT表現(xiàn)至關(guān)重要。本研究回顧性分析了普通型和重/危重型COVID-19恢復(fù)期CT影像，探討了COVID-19影像學(xué)轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)，以期為未來的抗疫防治工作提供參考。

資料和方法

資料來源2020年2月1日至29日在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院確診且治愈的63例COVID-19出院患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家衛(wèi)生健康委員會(huì)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》(試行第七版)[2]，所有患者均為咽拭子標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)2019-nCoV陽性。治愈出院標(biāo)準(zhǔn)為體溫恢復(fù)正常3 d以上，呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，胸部CT顯示滲出病變明顯改善，連續(xù)兩次咽拭子核酸檢測(cè)陰性。恢復(fù)期納入標(biāo)準(zhǔn)參考Pan等[3]的建議，即高峰期CT GGO樣、鋪路石樣、實(shí)變/條索樣和混合樣特征出現(xiàn)吸收、患者癥狀逐漸緩解的階段為恢復(fù)期。臨床分型中，普通型具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。重型符合以下任何1條：(1)出現(xiàn)氣促，呼吸頻率(respiratory rate，RR)≥30次/min；(2)靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%，動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)/吸氧濃度(fraction of inspired oxygen，F(xiàn)iO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。危重型符合以下情況之一：(1)出現(xiàn)呼吸衰竭且需要機(jī)械通氣；(2)出現(xiàn)休克；(3)合并其他器官功能衰竭需要重癥監(jiān)護(hù)治療[2]。本研究經(jīng)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均豁免知情同意(倫理審查批準(zhǔn)號(hào)：TJ-IRB20200307)。

CT評(píng)估采用飛利浦公司和GE醫(yī)療公司64排128層CT(Brilliance-64，MX-8000 IDT；Discovery CT750 HD)進(jìn)行成像，掃描范圍從肺尖到肺底和膈頂。研究納入恢復(fù)期第1次胸部CT影像資料進(jìn)行評(píng)估，即高峰期CT表現(xiàn)進(jìn)入吸收階段第1次CT影像，其中管電壓為100～120 kV，層厚1 mm或1.25 mm，所有影像資料評(píng)估均由1名以上具有中級(jí)職稱的放射醫(yī)師復(fù)核。

數(shù)據(jù)收集臨床資料包括年齡、住院時(shí)間、性別、就診癥狀(發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、乏力、肌痛、咳痰、咽痛、厭食、惡心、腹瀉)、合并癥(高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管病、腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、腎病)[5]和氧療方式(鼻導(dǎo)管吸氧、經(jīng)鼻高流量吸氧、無創(chuàng)呼吸機(jī)、有創(chuàng)呼吸機(jī))。統(tǒng)計(jì)CT影像資料包括CT至發(fā)病時(shí)間、CT特征(磨玻璃樣、鋪路石樣、實(shí)變/條索、混合)[6]、病灶分布(外周、中央、彌漫)。病灶范圍采用半定量方式進(jìn)行肺葉評(píng)分[7]：以肺葉為最小單位，無影響為0分，0～5%范圍受影響1分，5%～25%范圍受影響2分，25%～50%范圍受影響3分，50%～75%范圍受影響4分，75%以上范圍受影響4分。CT評(píng)分為各肺葉評(píng)分累加之和(范圍0～25分)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(Q1，Q3)表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

臨床特征63例患者中，37例(58.73%)為普通型，26例(41.27%)為重/危重型。與普通型組相比，重/危重型組患者的平均年齡更大[(43±16)歲比(52±16)歲；t=2.10，P=0.040]，平均住院時(shí)間更長[(15±6)d比(19±7)d；t=2.70，P=0.009]，兩組在性別方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.77，P=0.052)。最常見的臨床癥狀分別為發(fā)熱(50例，79.37%)、咳嗽(35例，55.56%)、呼吸困難(16例，25.40%)；重/危重型組呼吸困難14例(53.85%)，明顯多于普通型組的2例(5.41%，χ2=18.90，P<0.001)。重/危重型組合并高血壓12例(46.15%)，明顯多于普通型組的1例(2.70%)；其他合并癥兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。重/危重型組經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧者5例(19.23%)，明顯低于普通型組的30例(81.08%，χ2=23.66，P<0.001)；而重/危重型組雙水平氣道內(nèi)正壓(bi-level positive airway pressure，BiPAP)呼吸機(jī)輔助通氣者15例，顯著多于普通型組0例(χ2=25.62，P<0.001)(表1)。

CT表現(xiàn)重/危重型組患者納入CT影像距發(fā)病時(shí)間平均為(23±6)d，明顯長于普通型組的(18±7)d(t=3.40，P<0.001)(表2)。普通型患者病程高峰多為大片GGO病變(圖1A)；隨著病灶進(jìn)入恢復(fù)期，多表現(xiàn)為散在GGO較前范圍縮小、密度減低(圖1B)，CT表現(xiàn)符合出院隔離標(biāo)準(zhǔn)；隨著時(shí)間推移，患者再復(fù)查CT影像多為病灶完全吸收或少許纖維條索影殘留(圖1C)。重/危重型患者高峰期影像主要為雙肺大面積GGO伴部分實(shí)變、小葉間隔增厚、鋪路石征(圖2A)；隨著患者缺氧癥狀改善，治療后12 d復(fù)查病灶顯著吸收、以散在GGO為主(圖2B)；出院后復(fù)查CT僅偶見小GGO伴條索灶(圖2C)。普通型組GGO病變比例明顯高于重/危重型組(67.57%比15.38%；χ2=16.74，P<0.001)，而重/危重型組鋪路石樣表現(xiàn)明顯高于普通型組(46.15%比21.62%；χ2=4.24，P=0.039)；普通型組肺野外周帶病灶比例明顯高于重/危重型組(78.38%比34.61%；χ2=13.43，P<0.001)，重/危重型組彌散性分布病灶比例明顯高于普通型組(65.38%比10.81%；χ2=20.47，P<0.001)。以各肺葉進(jìn)行半定量評(píng)分，累加各肺葉評(píng)分，重/危重型組中位CT評(píng)分為11(8，17)分，明顯高于普通型組的7(4，9)分(Z=3.81，P<0.001)(表2)。

討 論

COVID-19是由一種單鏈RNA病毒2019-nCoV引發(fā)的呼吸道傳染病，該病毒在人群中傳染力極強(qiáng)。研究表明，老年人及有基礎(chǔ)疾病者感染后病情較重，嚴(yán)重者可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征甚至死亡[2]。本研究結(jié)果顯示，發(fā)熱、咳嗽和呼吸困難是最常見的臨床癥狀，重/危重型患者年紀(jì)更大，且多合并其他疾病，與此前報(bào)道的研究類似[5，8]。

胸部CT，尤其是高分辨率CT(high resolution CT，HRCT)，是此次COVID-19的重要診斷手段。Ai等[9]對(duì)1014例病例的研究結(jié)果顯示，病毒核酸檢測(cè)和胸部CT成像陽性率分別為59%和88%，以RT-PCR為參照，COVID-19胸部CT成像的敏感性為97%(580/601)。42%患者在RT-PCR結(jié)果變?yōu)殛幮灾?，隨訪胸部CT掃描有改善。不同病程時(shí)期，患者胸部CT表現(xiàn)存在差異。Pan等[3]將COVID不同病程CT影像資料分為早期、進(jìn)展期、高峰期和恢復(fù)期，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在恢復(fù)期(初始癥狀出現(xiàn)后≥14 d)，胸部CT影像顯示感染得到控制，GGO逐漸吸收，但其納入的病例均為輕型及普通型，未描述重癥及危重癥患者恢復(fù)期CT表現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，與普通型組相比，重/危重型組治療周期較長，納入研究的CT影像距發(fā)病時(shí)間更長。在影像學(xué)表現(xiàn)方面，普通型組患者恢復(fù)期GGO樣病變較重/危重型組更多，而重/危重型組鋪路石樣表現(xiàn)更多見，實(shí)變/條索樣和混合型表現(xiàn)在兩組中比例差異不大。普通型組患者恢復(fù)期病灶多分布于肺野外周帶，重/危重型組病灶多為彌散性分布。在肺葉評(píng)分方面，重/危重型組CT評(píng)分均顯著高于普通型組，表明重/危重型組患者恢復(fù)期雙肺病灶浸潤程度明顯重于普通型組。分析原因，推測(cè)可能與重癥、危重癥患者在高峰期雙肺病灶浸潤更重相關(guān)，這些患者雖臨床癥狀改善，但可能其恢復(fù)期時(shí)間周期更長，需要持續(xù)關(guān)注這些病患的CT影像變化。在急性嚴(yán)重呼吸窘迫綜合征[10]及中東呼吸綜合征[11]的影像學(xué)隨訪中發(fā)現(xiàn)，部分患者出現(xiàn)不可逆的肺纖維化及實(shí)變，在COVID-19中是否有類似情況需要繼續(xù)隨訪觀察。

表1 普通型和重/危重型COVID-19患者的臨床特征Table 1 Clinical characteristics of COVID-19 cases with mild/moderate and severe/critical types

COVID-19：新型冠狀病毒肺炎；CVD：腦血管??；COPD：慢性阻塞性肺疾病；BiPAP：雙水平氣道正壓
COVID-19：coronavirus disease 2019；CVD：cerebro-vascular disease；COPD：chronic obstructive pulmonary diseases；BiPAP：bi-level positive airway pressure

COVID-19：新型冠狀病毒肺炎；2019-nCoV：2019新型冠狀病毒
COVID-19：coronavirus disease 2019；2019-nCoV：2019 novel coronavirus
A.高峰期CT顯示雙上肺外周帶不規(guī)則磨玻璃影、伴血管增粗穿行；B.治療后6 d患者無發(fā)熱，復(fù)查CT見病灶開始吸收好轉(zhuǎn)，進(jìn)入恢復(fù)期；C.患者出院1周后復(fù)查CT見病灶大部分吸收，以纖維條索灶為主
A.bilateral ground-glass opacities in the upper lobes with a rounded morphology in peak stage；B.lung involvement increased to absorption up to six days after disease onset；C.gradual resolution of consolidation one week after discharge
圖1普通型COVID-19患者恢復(fù)期CT影像變化：男，44歲，發(fā)熱5 d，2019-nCoV核酸檢測(cè)陽性
Fig1CT features of a mild/moderate COVID-19 patient in recovery phase：a 44-year-old male with fever for 5 days，tested positive for 2019-nCoV nucleic acid

A.雙肺磨玻璃影伴部分實(shí)變、小葉間隔增厚、鋪路石征；B.治療后12 d復(fù)查CT病灶明顯吸收，散在磨玻璃影為主；C.患者出院1周后復(fù)查CT，偶見小磨玻璃影伴條索灶
A.bilateral ground-glass opacities with superimposed inter-and intralobular septal thickening and crazy-paving pattern；B.involved area of the lungs slowly absorbed and ground-glass opacities became more prevalent；C.a few ground-glass opacities and linear shadow were observed in this stage，likely as a result of recovering one week after discharge
圖2重型COVID-19患者恢復(fù)期CT影像變化：男，52歲，發(fā)熱伴咳嗽、呼吸困難1周，2019-nCoV核酸檢測(cè)陽性
Fig2CT features of a severe/critical COVID-19 patient in recovery phase：a 52-year-old male with cough and dyspnea for one week，tested positive for 2019-nCoV nucleic acid

表2 普通型和重/危重型COVID-19恢復(fù)期患者的CT影像特征Table 2 Features of CT imaging in convalescent patients of COVID-19 with mild/moderate and severe/critical types

本研究存在以下不足：(1)樣本量少，納入研究的患者恢復(fù)期CT影像距發(fā)病時(shí)間不一；(2)仍需要更長時(shí)間的隨訪以觀察重/危重型患者胸部CT最終吸收情況。

綜上，CT影像學(xué)在COVID-19的早期診斷和隨訪評(píng)估都有重要的臨床價(jià)值。在重癥、危重癥患者中，恢復(fù)期CT影像顯示雙肺病灶浸潤程度顯著高于普通型患者，這些患者需要持續(xù)關(guān)注及肺功能康復(fù)治療，在這些病患中可能遺留不可逆的纖維化及實(shí)變也需要持續(xù)隨訪。尤其是該群體患者是否容易出現(xiàn)病情反復(fù)、CT復(fù)查再次進(jìn)展的特殊變化，還需要進(jìn)一步關(guān)注。隨著大量患者治愈出院或轉(zhuǎn)為慢性期，未來可能需要持續(xù)評(píng)估慢性患者的影像學(xué)表現(xiàn)，例如評(píng)估本研究中有沒有出現(xiàn)病灶再次進(jìn)展、長期并發(fā)癥(如胸腔積液、膿胸、淋巴結(jié)病和肺纖維化等)是否可能出現(xiàn)。