基于Malmquist-數(shù)據(jù)包絡分析法的北京市產(chǎn)前超聲篩查服務效率評價

李 穎，徐宏燕，馮星淋，劉凱波

1 北京大學公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生政策與管理學系，北京 100191 2 北京大學醫(yī)學部衛(wèi)生政策與技術(shù)評估中心，北京 100191 3首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院北京婦幼保健院圍產(chǎn)保健科，北京 100026

出生缺陷是指胚胎或胎兒發(fā)育過程中發(fā)生結(jié)構(gòu)、功能或代謝異常[1]，也稱先天性疾病，病種繁多，影響因素復雜。出生缺陷不僅造成胎兒流產(chǎn)、死產(chǎn)、新生兒死亡、先天傷殘[2]，影響我國人口質(zhì)量，同時也給家庭和社會造成巨大經(jīng)濟和心理負擔[3-8]，是我國重要的公共衛(wèi)生問題?！吨袊錾毕莘乐螆蟾?2012)》指出我國出生缺陷總發(fā)生率約為5.6%[9]。為降低缺陷發(fā)生率，世界衛(wèi)生組織提出了“三級預防”策略，其中出生缺陷二級預防具有重要地位，對缺陷兒的產(chǎn)前檢出、降低可避免的出生缺陷發(fā)生率具有積極作用和重要意義。國內(nèi)和北京市實施的二級預防策略主要包括產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷等方面。產(chǎn)前篩查是用簡便、經(jīng)濟和較少創(chuàng)傷的檢測方法，發(fā)現(xiàn)某些疑似先天性畸形和遺傳性疾病胎兒的孕婦以期進行下一步診斷來確診是否缺陷[10]，是出生缺陷二級預防體系的重要一環(huán)，主要包括超聲篩查和血清學篩查。超聲篩查作為孕婦產(chǎn)前篩查的常規(guī)必做項目，是通過超聲影像系統(tǒng)檢測胎兒器官來觀察胎兒存活情況及是否有畸形，應用廣泛，以孕中期篩查為主?！岸ⅰ?政策實施后，一方面累積的生育需求釋放，另一方面高齡產(chǎn)婦增多，而孕婦高齡是出生缺陷發(fā)生的高危因素[11]，這對出生缺陷二級預防體系提出了更高的挑戰(zhàn)。醫(yī)療衛(wèi)生資源具有稀缺性，提高效率是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心目標之一，也是醫(yī)療機構(gòu)長期發(fā)展的內(nèi)在動力，效率評價在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的應用已十分廣泛，但應用于出生缺陷二級預防體系的評價仍缺失。如何利用有限的產(chǎn)前篩查資源獲得更大的服務產(chǎn)出是管理者關(guān)注的重要問題，本研究以北京市為例，探討超聲篩查服務效率及變化趨勢具有現(xiàn)實意義，可為優(yōu)化產(chǎn)前篩查體系提供依據(jù)，對其他省市具有一定參考價值。

資料和方法

數(shù)據(jù)來源北京市16個區(qū)均提供產(chǎn)前超聲篩查服務，本區(qū)內(nèi)超聲篩查機構(gòu)負責向本區(qū)戶籍人口和流動人口提供篩查服務，孕婦可就近選擇具備資質(zhì)的產(chǎn)前篩查機構(gòu)。以區(qū)為評價單元，分析2010至2016年間北京市各區(qū)超聲篩查服務效率及變化情況。北京市產(chǎn)前篩查服務年度報表數(shù)據(jù)(2010至2016年)由北京市產(chǎn)前篩查與診斷機構(gòu)年度逐級上報，管理機構(gòu)匯總收取，時間段為上年度10月1日至本年度9月30日，變量包括分娩量(包括死產(chǎn)、死胎)、機構(gòu)名稱、超聲篩查總量、超聲篩查異常量。北京市產(chǎn)前篩查人員資質(zhì)個案數(shù)據(jù)(2010至2016年)變量包括機構(gòu)名稱、資質(zhì)情況、職稱學歷等信息。

數(shù)據(jù)包絡分析法數(shù)據(jù)包絡分析法(data envelopment analysis，DEA)是一種基于被評價對象間相對比較的非參數(shù)效率分析方法，適用于多投入與多產(chǎn)出的決策單元之間相對效率的評價[11]。應用不同的模型，可對橫截面數(shù)據(jù)進行靜態(tài)效率分析[12]，對面板數(shù)據(jù)基于Malmquist模型[13]進行動態(tài)效率分析。

由于本研究有多種投入及產(chǎn)出指標且量綱不同，缺少價格及成本相關(guān)的數(shù)據(jù)，各指標間的權(quán)重難以主觀確定，主要目的在于了解北京市各區(qū)超聲篩查服務相對效率差異及變化情況，故進行效率分析時選用DEA法，并基于各年份橫截面數(shù)據(jù)進行靜態(tài)效率評價，面板數(shù)據(jù)進行動態(tài)效率評價。

模型與指標：靜態(tài)效率評價基于BCC模型和CCR模型測算綜合技術(shù)效率(technical efficiency，TE)、純技術(shù)效率(pure technical efficiency，PTE)、規(guī)模效率(scale efficiency，SE)、規(guī)模收益狀態(tài)；動態(tài)效率評價基于Malmquist模型，測算全要素生產(chǎn)率變動指數(shù)(total factor productivity change，TFPC)，即Malmquist指數(shù)(簡稱M指數(shù))，并根據(jù)Fare1994 M指數(shù)分解法將M指數(shù)分解為技術(shù)變化指數(shù)(technological change，TC)、技術(shù)效率變化指數(shù)(technical efficiency change，EC)、純技術(shù)效率變化指數(shù)(pure efficiency change，PEC)、規(guī)模效率變化指數(shù)(scale efficiency change，SEC)[14]。TE表示在當前技術(shù)水平下，現(xiàn)有資源的投入能獲得的最大產(chǎn)出的能力；PTE是在當前技術(shù)條件，不考慮規(guī)模因素的技術(shù)效率；規(guī)模效率SE衡量決策單元是否處于最適合生產(chǎn)的規(guī)模；TE、PTE、SE取值均在0～1之間，等于1表示處于DEA有效狀態(tài)，取值越大表示越接近DEA有效狀態(tài)。規(guī)模報酬遞增狀態(tài)表示投入增長幅度小于產(chǎn)出增長幅度，應擴大規(guī)模；規(guī)模報酬遞減狀態(tài)表示投入增長幅度大于產(chǎn)出增長幅度，應縮小規(guī)模；規(guī)模報酬不變狀態(tài)表示決策單元處于最合適的規(guī)模。MI、EC、TC、PEC及SEC值均為(t+1)期的效率值比t時期的效率值所得，例如M指數(shù)>1表示全要素生產(chǎn)率提高，MI<1表示全要素生產(chǎn)率下降，M指數(shù)=1表示全要素生產(chǎn)率無變化。TC>1表示兩個時期相比技術(shù)進步了[(TC-1)×100%]，TC=1表示技術(shù)無進步也無退步，TC<1表示技術(shù)退步了[(1-TC)×100%]。

本文基于DEA的效率測量是基于技術(shù)效率維度開展的，采用徑向距離測度效率值。應用數(shù)據(jù)包括法評價效率時，指標的選取比較關(guān)鍵，應符合可獲得性、重要性且滿足決策單元數(shù)量應≥(投入指標+和產(chǎn)出指標)×3倍[14-15]。超聲篩查服務的主要工作包括篩查和隨訪兩部分，北京市規(guī)定對超聲篩查異常病例均要進行隨訪。結(jié)合文獻優(yōu)選、專家咨詢和數(shù)據(jù)可得性，模型納入的投入指標包括超聲篩查機構(gòu)數(shù)、超聲篩查專業(yè)技術(shù)人員數(shù)；產(chǎn)出指標包括超聲篩查服務量、超聲篩查隨訪量(下文以超聲篩查異常量表示)。因超聲篩查服務量很大程度取決于該地區(qū)的分娩量，即產(chǎn)出指標難以改變，故模型采用投入導向。

統(tǒng)計學處理采用Excel軟件匯總投入與產(chǎn)出數(shù)據(jù)，stata 13.0軟件對指標進行統(tǒng)計學檢驗，MaxDEA 6.0軟件進行效率運算。

結(jié) 果

投入產(chǎn)出指標描述2010～2016年北京市各區(qū)超聲篩查機構(gòu)中值為4～5家；各區(qū)超聲篩人員中值由20人降至13人；各區(qū)超聲篩查服務量中值由5259人次增至13654人次，各區(qū)超聲篩查異常量中值由131人次增至296人次(表1)。

靜態(tài)效率評價朝陽區(qū)在各年均為DEA有效，表示相對其他區(qū)，朝陽區(qū)整體效率較高。各年份的TE約在0.53～0.74之間，處于規(guī)模報酬遞增狀態(tài)的區(qū)較多，約占64.29%，規(guī)模報酬不變的區(qū)約占22.32%，規(guī)模報酬遞減的區(qū)約占13.39%(表2)。

動態(tài)效率評價2010～2016年北京市超聲篩查服務的全要素生產(chǎn)率年均提高了12.3%，其中技術(shù)變化年均提高了12.0%，TE年均提高了0.3%，PTE年均提高了13.9%，SE平均下降了0.4%。時間段分析結(jié)果顯示，除2012至2013年和2014至2015年，其余各年份全要素生產(chǎn)率均進步，這兩個時間段年全要素生產(chǎn)率退步的原因主要為TC下降(表3)?；贛almquist global模型，將2010～2016年各區(qū)數(shù)據(jù)構(gòu)造共同前沿面，計算各區(qū)的效率值，分城市、遠郊地區(qū)計算效率均值，以對比城市、遠郊地區(qū)的效率差異及變化趨勢，結(jié)果顯示，2010～2016年城市和遠郊地區(qū)的TE呈波動增長趨勢，城市地區(qū)TE均值為0.369，遠郊地區(qū)TE均值為0.435，2012年以前遠郊地區(qū)效率值低于城市地區(qū)，2012年之后遠郊地區(qū)效率值趕超城市地區(qū)(表4、5)。

討 論

DEA方法目前已廣泛應用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，從微觀層面評價婦幼保健院、中醫(yī)院、公立醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等機構(gòu)的運行效率，或從宏觀層面評價區(qū)域資源配置效率情況的研究較多；評價內(nèi)容上有對醫(yī)院的整體效率評價，也可選取某種服務來評價，如醫(yī)療服務效率、公共衛(wèi)生服務效率[16]、中醫(yī)服務效率、婦幼保健服務效率等。研究方法的選擇上，較多研究應用BBC、CCR兩個經(jīng)典模型計算技術(shù)效率和純技術(shù)效率[17-18]，應用超效率模型計算超效率值進行排序，應用成本模型計算成本效率[19]，應用Malmquist模型評價生產(chǎn)率變化情況[20]，應用回歸模型分析效率的影響因素[21-22]。關(guān)于出生缺陷二級預防體系的服務效率或者相關(guān)衛(wèi)生資源配置效率的研究應用較少，僅王蕊[23]的研究顯示縣(區(qū))級婦幼保健機構(gòu)的運營效率，發(fā)現(xiàn)整體運營效率較低，技術(shù)水平和發(fā)展規(guī)模偏小，本文將效率評價方法應用于出生缺陷二級預防體系，具有創(chuàng)新性。

表1 2010～2016年北京市各區(qū)產(chǎn)前超聲篩查投入產(chǎn)出指標描述(n=16)Table 1 Description of input and output indicators of prenatal ultrasound screening in various districts of Beijing from 2010 to 2016(n=16)

表2 2010～2016年北京市各區(qū)超聲篩查靜態(tài)效率評價結(jié)果Table 2 Results of static efficiency evaluation of prenatal ultrasound screening in various districts of Beijing from 2010 to 2016

DEA：數(shù)據(jù)包絡分析法；Con：規(guī)模報酬不變；Irs：規(guī)模報酬遞增；Drs：規(guī)模報酬遞減
DEA：data envelopment analysis；Con：constant return to scale；Irs：increasing returns to scale；Drs：decreasing returns to scale

表3 2010～2016年北京市16個區(qū)超聲篩查全要素生產(chǎn)率變化分析Table 3 Analysis of total factor productivity change of ultrasound screening in 16 districts of Beijing from 2010 to 2016

MI：全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)；EC：技術(shù)效率變化指數(shù)；TC：技術(shù)變化指數(shù)；PEC：純技術(shù)效率變化指數(shù)；SEC：規(guī)模效率變化指數(shù)；MI=EC×TC；EC=PEC×SEC；所有取值均為幾何均數(shù)，各指數(shù)=1表示不變，>1表示進步，<1表示退步
MI：total factor productivity change index；EC：technical efficiency change；TC：technology change；PEC：pure technical efficiency change；SEC：scale efficiency change；all values are geometric mean，each index = 1 means unchanged，>1 means progress，and <1 means backward

表4 2010～2016年北京市城市遠郊地區(qū)投入產(chǎn)出指標均值Table 4 The average of input and output indicators in urban and suburb areas of Beijing from 2010 to 2016

表5 2010～2016年北京市城市和遠郊地區(qū)超聲篩查綜合技術(shù)效率變化情況Table 5 Changes in the technical efficiency of ultrasound screening in urban and suburb areas in Beijing from 2010 to 2016

本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)前超聲篩查服務效率的變化情況與服務提供量變化趨勢相一致，也與分娩量變化趨勢相一致。產(chǎn)前篩查服務受到分娩量的影響，需求較為固定，效率下降的年份主要有兩個，2013年和2015年，這兩個年份分娩量有所下降，尤其是2015年分娩量較低，分娩量直接影響產(chǎn)前篩查服務量，因產(chǎn)前篩查投入資源短期內(nèi)不會出現(xiàn)較大波動，將產(chǎn)前篩查服務量作為重要產(chǎn)出指標納入效率評價模型時，分娩量較低的年份的產(chǎn)出較低，進一步導致這兩個年份的效率值下降。

整體來看，2010～2016年超聲篩查服務全要素生產(chǎn)率進步較大，年均增加12.3%，其中PTE進步和技術(shù)進步對生產(chǎn)率的貢獻較大，SE略有下降，北京市超聲篩查工作效率、篩查技術(shù)均有了較大提高。PTE進步說明在不考慮規(guī)模因素影響下，北京市超聲篩查資源轉(zhuǎn)化為工作產(chǎn)出的能力實現(xiàn)了較大進步。技術(shù)進步通常是指新技術(shù)新知識或創(chuàng)新的應用，新管理方式等導致成本節(jié)約或生產(chǎn)率提高。2010～2016年北京市根據(jù)制定的一系列技術(shù)規(guī)范要求文件加強管理，建立實施產(chǎn)前超聲篩查與診斷轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡，技術(shù)更加規(guī)范、設備不斷更新，技術(shù)進步是產(chǎn)前篩查全要素生產(chǎn)率提高的重要推動力。北京市應繼續(xù)關(guān)注產(chǎn)前篩查的技術(shù)創(chuàng)新情況，推動技術(shù)進步，把握好管理和技術(shù)這兩個杠桿，實現(xiàn)高效、持久的發(fā)展。

在僅考慮篩查工作量及篩查異常量作為產(chǎn)出指標，篩查技術(shù)人員和篩查機構(gòu)作為投入指標的前提下遠郊地區(qū)TE相對高于城市地區(qū)，原因在于遠郊地區(qū)的產(chǎn)前篩查機構(gòu)數(shù)量較少，每個區(qū)通常配置有一家婦幼保健院和一家綜合性醫(yī)院，負責提供該區(qū)的產(chǎn)前篩查服務，而城市地區(qū)集中了較多的產(chǎn)前篩查機構(gòu)，所以將機構(gòu)數(shù)量作為投入指標納入模型分析各區(qū)產(chǎn)前篩查服務效率時，結(jié)果顯示遠郊地區(qū)的TE值高于城市地區(qū)。

進一步分析發(fā)現(xiàn)，在北京市城市疏解外遷的大背景下，7年間遠郊地區(qū)產(chǎn)前篩查量增長了88.6%，而機構(gòu)數(shù)量增長了10.3%，遠郊地區(qū)超聲篩查技術(shù)人員總數(shù)減少了1.2%，直接導致遠郊地區(qū)篩查專業(yè)技術(shù)人員的人均工作量增長了282%。北京市應注意對超聲篩查專業(yè)技術(shù)人員的培養(yǎng)和資質(zhì)認證工作，關(guān)注超聲篩查專業(yè)技術(shù)人員的培養(yǎng)。

本研究存在以下局限：(1)受數(shù)據(jù)可得性限制，無法納入全部產(chǎn)前篩查的投入產(chǎn)出指標，在選取指標時通過專家咨詢梳理產(chǎn)前篩查所需的投入資源及得到的產(chǎn)出，結(jié)合既往研究常用指標和數(shù)據(jù)可得性，納入了以機構(gòu)、人員為主的投入指標和以工作量為主的產(chǎn)出指標。(2)因缺少篩查質(zhì)量數(shù)據(jù)，產(chǎn)出指標未納入質(zhì)量相關(guān)指標，此外超聲篩查設備主要是彩色多普勒儀，但設備除產(chǎn)前超聲篩查外同時用于產(chǎn)科及婦科其他超聲檢查，因無法獲取各區(qū)的設備數(shù)量、價值及時間分配等相關(guān)數(shù)據(jù)故未納入投入指標，得出的結(jié)果和推論解釋力度相對有限。

綜上，根據(jù)本研究結(jié)果提出3點建議：(1)相關(guān)管理部門在考慮各區(qū)規(guī)模的前提下，應進一步優(yōu)化產(chǎn)前篩查相關(guān)資源配置，提高規(guī)模效率；(2)應重點關(guān)注超聲篩查技術(shù)人員的培養(yǎng)、培訓和資質(zhì)認證工作；(3)應繼續(xù)提高超聲篩查技術(shù)水平，以技術(shù)進步實現(xiàn)全要素生產(chǎn)率的更大提高，抓好技術(shù)和效率兩方面以實現(xiàn)更大的發(fā)展。