心內(nèi)科常用中藥飲片對(duì)心血管、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)分析

王林艷 譚喜瑩 錢 娜 姚 東 繆 莉 王 錚

（1.靖江市中醫(yī)院， 江蘇 靖江214500； 2.江蘇省中醫(yī)院， 江蘇 南京210029）

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)當(dāng)前心血管患病人數(shù)達(dá)2.9 億［1］，中醫(yī)藥在其治療中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。中藥湯劑作為中藥飲片的常用給藥劑型，臨床應(yīng)用廣泛，但與此同時(shí)其可能引起的不良反應(yīng)越來(lái)越引起人們重視，對(duì)心血管疾病患者而言，由于其臨床表現(xiàn)與藥物導(dǎo)致的心血管、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)存在相似性，在臨床上容易被忽視，故認(rèn)識(shí)其心血管、神經(jīng)毒性十分重要。本研究主要從心血管、神經(jīng)系統(tǒng)角度出發(fā)，總結(jié)心內(nèi)科常用中藥飲片的不良反應(yīng)及其發(fā)生機(jī)制，為醫(yī)生及臨床藥師臨床合理用藥提供理論依據(jù)。

1 來(lái)源與方法

以全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中藥學(xué)》 《臨床中藥學(xué)》 《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（第十版） 為依據(jù)，遴選了98 種治療心血管疾病的常用中藥（包括阿膠、白芍、白術(shù)、柏子仁、半夏、蓽茇、蒼術(shù)、柴胡、車前子、陳皮、赤芍、川芎、磁石、大棗、丹參、膽南星、當(dāng)歸、杜仲、莪術(shù)、防風(fēng)、茯苓、茯神、附子、甘草、干姜、高良姜、枸杞子、瓜蔞、桂心、桂枝、紅花、厚樸、琥珀、黃柏、黃連、黃芪、黃芩、火麻仁、姜黃、降香、桔梗、橘紅、橘皮、靈芝、龍齒、龍膽草、龍骨、龍眼肉、麥冬、牡丹皮、牡蠣、木香、牛膝、炮姜、蒲黃、青皮、人參、肉桂、乳香、三棱、三七、砂仁、山藥、山楂、山茱萸、麝香、升麻、生地黃、生姜、石菖蒲、熟地黃、蘇合香、蘇木、酸棗仁、檀香、桃仁、天冬、葶藶子、通草、五靈脂、五味子、細(xì)辛、香附、薤白、玄參、延胡索、郁金、遠(yuǎn)志、澤瀉、珍珠、珍珠母、知母、梔子、枳殼、枳實(shí)、朱砂、竹茹、紫貝齒），檢索CNKI、萬(wàn)方、VIP、CBM、PubMe 數(shù)據(jù)庫(kù)中的全文報(bào)道，收集整理此類中藥飲片心血管、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)及其作用機(jī)理。

2 結(jié)果與討論

經(jīng)文獻(xiàn)查閱與統(tǒng)計(jì)，共有26 味心內(nèi)科常用中藥飲片有相關(guān)報(bào)道，存在心血管或神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，而且大部分兼有兩者。

2.1 心血管系統(tǒng) 存在心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)的中藥飲片有21 種，主要是對(duì)血壓、心律的影響，嚴(yán)重可導(dǎo)致心衰。其中，補(bǔ)益藥（如人參、黃芪）、開(kāi)竅藥（如蟾酥）、溫里藥（如附子） 導(dǎo)致的不良反應(yīng)大多為血壓升高、快速性心律失常等，可能與其正性肌力作用（包括強(qiáng)心作用） 或興奮腎上腺皮質(zhì)功能有關(guān)；涼血止血藥（如玄參）、活血化瘀藥（如三七、延胡索）、安神藥（龍骨、遠(yuǎn)志） 導(dǎo)致的不良反應(yīng)大多為血壓降低、心率減慢等，可能與其擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈或阻滯鈣離子通道有關(guān)；一些含有強(qiáng)心苷成分的中藥（如蟾酥、葶藶子） 也會(huì)導(dǎo)致心律失常等不良反應(yīng)。具體見(jiàn)表1。

表1 中藥飲片的心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)

鑒于此，臨床藥師在用藥過(guò)程中尤其要注意患者頭暈、心悸等癥狀的發(fā)生，監(jiān)測(cè)其血壓、心率，必要時(shí)可行心電圖監(jiān)護(hù)或心臟超聲等相關(guān)檢查。

2.2 神經(jīng)系統(tǒng) 存在神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的中藥飲片也有20 種，包括對(duì)中樞神經(jīng)、外周神經(jīng)系統(tǒng)的影響，嚴(yán)重者可導(dǎo)致精神錯(cuò)亂、昏迷等不良反應(yīng)。其中，補(bǔ)益藥（如人參、黨參）、溫里藥（如附子） 導(dǎo)致的不良反應(yīng)大多為中樞興奮作用，可能與其興奮下丘腦、垂體，促進(jìn)促腎上腺皮質(zhì)激素的釋放或與破壞星形膠質(zhì)細(xì)胞，損傷大腦海馬神經(jīng)元有關(guān)；安神藥（如磁石、酸棗仁） 導(dǎo)致的不良反應(yīng)大多為過(guò)量引起的中樞抑制作用（如嗜睡、昏迷），可能主要與其對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)作用有關(guān)；一些中藥飲片對(duì)迷走神經(jīng)（如蟾酥）、視神經(jīng)（如甘草） 也有一定影響，從而導(dǎo)致肢體麻痹、失明等。具體見(jiàn)表2。

表2 中藥飲片的神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)

臨床藥師在用藥過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)不同藥物不良反應(yīng)的發(fā)生情況，重點(diǎn)關(guān)注患者頭痛、煩躁、視物模糊、肢體麻痹等癥狀的發(fā)生，監(jiān)測(cè)其睡眠、肢體活動(dòng)度及精神狀況。

3 結(jié)語(yǔ)

3.1 中藥不良反應(yīng)定義 廣義的藥物不良反應(yīng)包括因藥品質(zhì)量問(wèn)題或用藥不當(dāng)所引起的有害反應(yīng)，包括副作用、毒性作用（毒性反應(yīng)）、后遺反應(yīng)（后作用）、過(guò)敏反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)、抗感染藥物引起的二重感染、依賴性及致癌、致畸、致突變作用等。WHO 規(guī)定，不良反應(yīng)是指按正常用法、用量應(yīng)用藥物預(yù)防、診斷或治療疾病過(guò)程中，發(fā)生與治療目的無(wú)關(guān)的有害反應(yīng)，其特定的發(fā)生條件是按正常劑量、用法用藥，在內(nèi)容上排除了因藥物濫用、超量誤用、不按規(guī)定方法使用藥品及質(zhì)量問(wèn)題等情況所引起的反應(yīng)。中藥飲片在正常用法、用量時(shí)，出現(xiàn)不良反應(yīng)的報(bào)道相對(duì)較少，大多是由劑量過(guò)大、用時(shí)過(guò)長(zhǎng)、配伍不當(dāng)、炮制不當(dāng)、煎煮不當(dāng)、品種不正確、外用內(nèi)服、體質(zhì)等因素引起［64］。因此，本文探討的中藥飲片不良反應(yīng)主要是指廣義的不良反應(yīng)。

3.2 中藥不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)要點(diǎn) 心內(nèi)科常用中藥飲片導(dǎo)致的心血管、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)大多與其藥理活性有密切聯(lián)系，主要是在用藥不當(dāng)（如劑量過(guò)大、療程過(guò)長(zhǎng)、配伍不當(dāng)）的情況下發(fā)生，故在治療過(guò)程中臨床藥師應(yīng)注意關(guān)注中藥的劑量是否正確，配伍是否合理，尤其是對(duì)老年人及肝腎功能不全的患者，其代謝能力減弱，更要注意劑量控制。特別需要注意的是，由于心血管疾病的特殊性，很多時(shí)候需要長(zhǎng)期用藥，如果患者長(zhǎng)期使用上述26 種中藥飲片，則中藥臨床藥師應(yīng)根據(jù)藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況分別設(shè)定監(jiān)護(hù)指標(biāo)，比如甘草為Ⅰ類分級(jí)，不良反應(yīng)為水鈉潴留，故需定期監(jiān)護(hù)電解質(zhì)水平，防止出現(xiàn)低血鉀；對(duì)于不良反應(yīng)比較明確的中藥飲片（Ⅰ、Ⅱ級(jí)證據(jù)），應(yīng)重在監(jiān)護(hù)；對(duì)于不良反應(yīng)尚不明確的中藥飲片（Ⅲ、Ⅳ級(jí)證據(jù)），除了監(jiān)護(hù)相應(yīng)指標(biāo)外，還需重視臨床數(shù)據(jù)的收集和整理，以進(jìn)一步明確其不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.3 中藥不良反應(yīng)評(píng)價(jià) 在心血管疾病的藥物治療過(guò)程中，由于受到患者本身疾病的影響，中藥臨床藥師需要鑒別是治療效果不佳引起的心血管、神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀，還是藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致的。例如，冠心病患者以氣虛為主，使用黃芪劑量偏大時(shí)應(yīng)注意可能存在的血壓升高、失眠風(fēng)險(xiǎn)［9，44］，同時(shí)針對(duì)性地監(jiān)測(cè)患者血壓、睡眠情況，若發(fā)現(xiàn)血壓突然升高，則應(yīng)分析患者病情及用藥情況，如原本存在高血壓，則應(yīng)首先排查是否有飲食生活習(xí)慣的突然改變、環(huán)境情緒等因素的影響［65］，其次關(guān)注是否有自行停藥或加用其他藥物的情況，若分析高度懷疑黃芪導(dǎo)致的不良反應(yīng)，則應(yīng)注意調(diào)整其劑量，或根據(jù)患者疾病證候的變化及時(shí)調(diào)整藥物?？傊?，中藥臨床藥師應(yīng)根據(jù)中藥飲片可能發(fā)生的不良反應(yīng)，相應(yīng)地監(jiān)護(hù)其心血管（血壓、心率、節(jié)律等）及神經(jīng)系統(tǒng)（精神狀態(tài)、睡眠等） 指標(biāo)或癥狀，一旦發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)從疾病發(fā)展、生活方式、藥物等多方面分析，從而根據(jù)不同原因給出合理的建議。

中藥不良反應(yīng)的評(píng)價(jià)分析向來(lái)是難點(diǎn)，但也是臨床的重點(diǎn)，是中醫(yī)臨床安全用藥的根本。一方面，中藥飲片在臨床大多以方劑形式出現(xiàn)，而且很多情況下與西藥聯(lián)合使用，發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)需要進(jìn)行復(fù)雜的分析與鑒別；另一方面，中藥飲片存在服用時(shí)間長(zhǎng)、各地臨床用藥劑量不一、大劑量給藥的情況，加上患者普遍認(rèn)為中藥副作用少，容易忽視其產(chǎn)生的不良反應(yīng)。因此，針對(duì)心血管系統(tǒng)常用中藥，應(yīng)總結(jié)分析其可能存在的心血管、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，對(duì)于保障臨床用藥安全有重要意義，同時(shí)可針對(duì)性地進(jìn)一步挖掘其可能存在的其他不良反應(yīng)，為臨床提供客觀數(shù)據(jù)。