品管圈活動在降低癌癥患者爆發(fā)痛發(fā)生次數(shù)中的應用

鄭江平 馮莉霞 宋秀英 田金麗 劉金嫚 朱曉萌 周瑞

(天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津 300060)

疼痛是惡性腫瘤患者最常見的癥狀之一，約80%腫瘤患者在其疾病診療過程中會出現(xiàn)癌性疼痛[1]，近年來，隨著癌癥疼痛規(guī)范化治療示范病房的不斷推廣，WHO三階梯鎮(zhèn)痛治療原則及疼痛全程管理的理論逐漸被護理人員所熟悉并應用于實踐，更多癌癥患者疼痛癥狀得到了有效的緩解[2]，但仍有不少患者經(jīng)受著爆發(fā)痛的痛苦。癌性爆發(fā)痛是指阿片類藥物對持續(xù)性疼痛已形成相對穩(wěn)定的控制，突然出現(xiàn)的短暫疼痛強度增強的感受[3]。根據(jù)美國疼痛基金會發(fā)布的數(shù)據(jù)，在所有癌癥住院患者中有50%～90%的人被觀察到有癌癥爆發(fā)痛[4]。爆發(fā)痛雖有自限的特性，但仍會對患者的生存質(zhì)量造成嚴重影響，對患者的身心健康造成損害。品管圈(Quality control circle，QCC)是一種解決問題的活動，是由工作性質(zhì)相近或相關的人共同組成，以自動、自發(fā)的精神，通過品質(zhì)改善手法，啟發(fā)圈員的潛能，結(jié)合群體智慧，發(fā)揮團體力量，進行各種問題的改善[5-6]。2018年1-8月，我科圍繞“降低癌癥患者爆發(fā)痛發(fā)生次數(shù)”開展QCC活動，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年1月21日-3月2日于我科住院的15例腫瘤癌痛患者爆發(fā)痛的發(fā)生次數(shù)。其中發(fā)生爆發(fā)痛的頻次為52次，以此作為改善前的基本數(shù)據(jù)。

1.2方法

1.2.1成立活動小組與主題選定 成立QCC小組，起名“愛心七色花”，共9名成員組成，其中護士長擔任輔導員，1名N3級主管護師擔任圈長，其余7名圈員為1名主管護師，4名護師，2名護士。采用頭腦風暴法，鼓勵圈員提出臨床工作中需要解決的問題，從迫切性、可行性、上級政策、圈能力等方面進行評分，選出“降低爆發(fā)痛發(fā)生次數(shù)”作為本次活動的主題，制定計劃表，按照PDCA(Plan：計劃，Do：執(zhí)行，Check：檢查，Act：處理)步驟進行實施。

1.2.2現(xiàn)狀把握

1.2.2.1調(diào)查方法 2018年1月21日-3月2日，圈員對長期使用鎮(zhèn)痛藥的15例癌痛患者及負責的醫(yī)生、責任護士進行問卷調(diào)查，采用查檢表進行現(xiàn)場調(diào)查，并對結(jié)果進行了深入的分析。

1.2.2.2調(diào)查結(jié)果 爆發(fā)痛發(fā)生次數(shù)為52次，對爆發(fā)痛發(fā)生的原因進行了歸納分析，制作柏拉圖，根據(jù)二八原則，服藥依從性、評估不到位為本次圈活動改善重點。見圖1。

圖1 實施活動前爆發(fā)痛原因柏拉圖分析

1.2.3目標設定 圈員采用評分法統(tǒng)計得出圈能力為70%，目標值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×圈能力×改善重點)=52-(52×0.7×0.8)≈ 23。即將活動目標設定為：爆發(fā)痛發(fā)生次數(shù)為23次。

1.2.4原因分析及要因確認 圈員根據(jù)癌癥患者爆發(fā)痛相關因素繪制魚骨圖，從人員、流程、其他3個方面對癌癥患者爆發(fā)痛的相關因素進行分析，找出13個末端因素，其中“疾病進展”“工作繁忙”“手術(shù)放化療”屬于小組能力不可控因素，予以刪除。對其余因素進行逐一驗證，確定以下3項為主要原因：專業(yè)知識缺乏、患者依從性差及評估不到位。見圖2。

圖2 癌癥患者爆發(fā)痛相關因素魚骨圖

1.2.5制定對策及實施

1.2.5.1加強護理人員專業(yè)知識培訓 癌癥患者飽受疼痛的折磨，護士是與患者接觸最為密切的工作者，掌握患者的詳細資料，需要及時發(fā)現(xiàn)并解決患者的痛苦，而護士想要扮演好爆發(fā)痛管理者的角色，就必須對癌痛知識有全面且準確的掌握。針對這一問題，QCC小組制定了以下措施：繼續(xù)加強護士癌痛知識的學習，在領導的支持下，請?zhí)弁磳＜疫M行疼痛專題講座，講解癌痛知識及進展，加強護士疼痛管理能力,定期對護士疼痛管理知識的掌握進行考核。系統(tǒng)規(guī)范的疼痛教育培訓有助于提高護士的疼痛管理知識及技能，更好地予患者指導，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務，提高患者的滿意度。

1.2.5.2完善健康教育，提高患者依從性 很多患者認為止痛藥物會成癮，而不愿意如實告知疼痛的情況，害怕醫(yī)生加大藥量，或因為藥物不良反應帶來的痛苦影響患者服藥的依從性，從而使疼痛不能得到有效控制。QCC小組定期開展癌痛相關知識講座，加強對患者及家屬相關癌痛知識的宣教,制作并發(fā)放癌痛宣教冊于床頭懸掛宣教牌，包含疼痛評分表及癌痛和服藥相關知識，便于患者準確訴說疼痛，提高患者對治療的依從性，降低爆發(fā)痛的發(fā)生。

1.2.5.3規(guī)范癌痛護理常規(guī)，落實對癌痛及時、全面、動態(tài)的評估 疼痛評估是規(guī)范疼痛管理的第一步，也是關鍵的一步。癌癥爆發(fā)痛的成功管理取決于合適的評估、個體化治療和合適的再評估，由此可見評估的重要性。疼痛是患者的主觀感受，要相信患者的主訴。為了更準確的評估患者爆發(fā)痛，制定以下對策：進一步加強護士對癌痛評估知識的學習；加強患者及家屬的健康教育，鼓勵患者訴說疼痛，以患者的主訴為疼痛評估的金標準；選擇合適的評估表，對患者進行及時、全面、動態(tài)的評估，即不僅在治療前評估，在整個治療過程中不斷進行再評估，以便及時向醫(yī)生反饋，及時調(diào)整治療方案。

1.3評價指標 (1)有形成果比較品管圈活動改善前后患者癌癥爆發(fā)痛次數(shù)。(2)統(tǒng)計品管圈活動的無形成果。

2 結(jié)果

2.1有形結(jié)果 2018年6月8日-7月19日，圈員對15例癌痛患者的爆發(fā)痛發(fā)生情況進行了總結(jié)分析，爆發(fā)痛發(fā)生次數(shù)改善前的52次，降低至改善后的20次，達到活動目標。

2.2無形結(jié)果 通過品管圈活動，小組成員在QCC知識掌握、個人素養(yǎng)、溝通能力、團隊協(xié)作、責任感等方面得到了不同程度的提高，分別對活動前及活動后的狀態(tài)進行了自我評價，分數(shù)為1～5分，見表1，并作出了雷達圖，見圖3。

表1 改善前后圈能力比較 分

圖3 無形結(jié)果雷達圖

3 討論

爆發(fā)痛經(jīng)常突然發(fā)作，持續(xù)時間短，但強度很高，帶給人的感受劇烈而痛苦，且患者的飲食、活動、睡眠等日常生活造成嚴重的不良影響，也加重了患者的心理負擔，使患者更加的抑郁與焦慮，降低了生活質(zhì)量，而且使患者失去了對治療的信心和對生活的希望。我科通過QCC活動的開展，通過對患者進行全面、準確的評估，同時加強患者對癌痛的認識，重視疼痛教育，參與到疼痛的管理中，提高患者治療依從性，降低了爆發(fā)痛的發(fā)生次數(shù)，很好地完成了目標，提高了患者的生存質(zhì)量。

通過此次QCC一系列的活動，小組成員不僅學習了品質(zhì)管理的7大方法，提升了自身的護理素養(yǎng)，而且成員之間通力合作，也增進了彼此的人際關系，對彼此更加了解，更好地配合，認識到工作的意義和目的，在完成工作的同時也獲得了成就感，很大地提升了護士的個人能力和綜合素質(zhì)，為患者提供更好的服務，得到更高的滿意度。但對爆發(fā)痛的管理仍存在不足，如對患者疾病的進展等帶來的不利影響還未得到有效的控制，要實現(xiàn)爆發(fā)痛規(guī)范治療和管理，真正實現(xiàn)癌癥患者的“無痛化”，提高患者的生存質(zhì)量，仍需要我們在今后的工作中不斷努力。