方建瑞 索仲 張淵
(河南省南陽市中心醫(yī)院 1.內(nèi)科;2.心血管內(nèi)科,河南 南陽 473009)
肺癌是我國發(fā)病率和死亡率都呈現(xiàn)較快增長趨勢的惡性腫瘤疾病,癌癥疼痛、乏力、抑郁等是晚期肺癌患者常見癥狀,其發(fā)生率約為70%~80%,嚴重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量[1-2]。研究[3]顯示,大部分肺癌患者存在多個臨床癥狀,如乏力、食欲減退、惡心、焦慮、抑郁等,并長期受到癥狀的困擾,引起患者生活質(zhì)量的下降。目前,肺癌患者癥狀困擾主要采用心理護理干預(yù),但也存在護理人員經(jīng)驗不足、患者依從性差的問題[4]。1991年美國護理學教授Reed提出自我超越理論(Self-transcendence, STS)[5],認為機體健康狀況的改善和生活能力提高是一個不斷完善的過程,通過不斷尋找和體驗生活意義、真理、價值和愛,機體能夠超越現(xiàn)狀,擴展個人能力的上限,整合出新的價值觀、目標與行為,從而更好地適應(yīng)生活事件的變化。國外多項研究[6-7]應(yīng)用基于自我超越理論的結(jié)構(gòu)化回憶療法在護理精神分裂癥患者、臨終患者等方面取得了較好的護理效果和依從性。本次研究應(yīng)用基于該理論的結(jié)構(gòu)化回憶療法對肺癌患者癥狀困擾和生活質(zhì)量的影響,以期為肺癌患者的護理提供新的視角。現(xiàn)報告如下。
1.1一般資料 選擇我院內(nèi)科于2018年1-12月收治的肺癌患者184例。納入標準:病理診斷為原發(fā)性肺癌;預(yù)期生存時間3個月以上;無心、肺、腎等重要臟器衰竭征象;無精神神經(jīng)疾??;年齡≥ 18歲,無語言功能障礙,能正常交流;知情同意并愿意簽署知情同意書。排除標準:具有嚴重的心腦血管疾病、肝、腎疾病等;合并有嚴重精神障礙性疾病;病情急劇惡化者。所有患者按照隨機數(shù)字法分為觀察組和對照組,各92例。兩組患者一般人口學資料和疾病狀況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。
1.2方法
1.2.1對照組 給予常規(guī)護理,包括(1)入院宣教:講解肺癌相關(guān)知識、住院治療注意事項等。(2)藥物護理:遵醫(yī)囑用藥,指導(dǎo)正確服藥時間、劑量、可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)等。(3)健康教育:指導(dǎo)肺癌患者飲食與運動、疼痛等癥狀預(yù)防等。(4)心理護理:主動與患者交流,評估患者心理狀況,應(yīng)用支持、引導(dǎo)、鼓勵、宣泄等方法對患者進行心理疏導(dǎo),緩解患者的不良情緒,提升患者的治療信心與遵醫(yī)依從性。
1.2.2觀察組 在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上,實施基于自我超越理論的結(jié)構(gòu)化回憶療法。
1.2.2.1建立結(jié)構(gòu)化回憶療法護理干預(yù)小組 由研究者及其他2名臨床護理人員組成,均具有副主任護師以上職稱、本科室3年以上工作經(jīng)驗、曾參與臨床護理研究項目,具備扎實的??谱o理知識與良好溝通能力。聘請2名專業(yè)心理醫(yī)生對小組成員進行認知行為干預(yù)、團體干預(yù)等心理干預(yù)技能的培訓(xùn)。
表1 兩組患者一般人口學資料和疾病狀況的比較 例
注:*為t值。
1.2.2.2結(jié)構(gòu)化回憶療法的具體實施 根據(jù)Reed提出的自我超越內(nèi)涵的4個主要方面,即內(nèi)心活動與體驗、關(guān)心他人、回顧過去與放眼未來、個體精神力量[7],參考相關(guān)研究[8-11]制定護理干預(yù)方案,干預(yù)時間為8周。出院患者按照干預(yù)方案的時間要求到醫(yī)院內(nèi)科宣傳教育室接受一對一或集體干預(yù)。干預(yù)方案,見表2。
表2 肺癌患者結(jié)構(gòu)化回憶療法的干預(yù)方案
1.2.3質(zhì)量控制 為提高患者的參與積極性,本研究納入患者均為居住于本市的患者。所有患者入組后建立電子檔案,由專門的護理人員負責研究進程的跟蹤管理,每次干預(yù)前1 d電話提醒患者按時參加,干預(yù)開始前要求患者簽到,并贈送小禮品,以提高患者的參與積極性。未按時參加所有干預(yù)活動的患者均剔除研究。
1.3評價指標 于患者入院前1~2 d和入院干預(yù)實施2個月后由參加培訓(xùn)的責任護士對患者進行癥狀困擾和生活質(zhì)量的調(diào)查評估。
1.3.1癥狀困擾 采用安德森癥狀評估量表(M.D. anderson symptom inventory,MDASI)中文版[8],該量表由美國安德森癌癥中心研究人員研制,內(nèi)容包括兩部分:第一部分評估癌癥患者近24 h內(nèi)出現(xiàn)的各種癥狀困擾的嚴重程度,共13個條目(疲乏、惡心、疼痛、苦惱、睡眠不安等);第二部分評估癥狀對患者生活造成的影響,共6個條目(自理活動、情緒、工作或家務(wù)勞動、與他人的人際關(guān)系、行走及享受日常生活)。各條目采用11分制評分法,0~10分表示從“一點也沒有”逐漸變化至“最嚴重程度”。結(jié)果以條目均分表示,得分越高說明癥狀或癥狀困擾越嚴重。已有研究[9-10]證實,MDASI有良好的信效度,其Cronbach′s α系數(shù)為0.80,各分量表Cronbach′s α系數(shù)分別為0.89和0.94。
1.3.2生活質(zhì)量 采用生活質(zhì)量量表(Functional assessment of cancer therapy generic scale,F(xiàn)ACT-G)進行評價,由美國Cella DF等[11]制定的癌癥質(zhì)量功能評價系統(tǒng),該量表具有良好的信效度,F(xiàn)ACT-G中文版由萬崇華等[12]翻譯并修訂,包括4個維度27個條目,包括身體 (7條)、社會/家庭狀況(7條)、情緒 (6條)、功能 (7個)。該量表分 Likert 5級評分,0= 完全無,1=有一點,2=有些,3=相當,4=非常。總分范圍為0~108分,得分越高表示生活質(zhì)量越好。本研究的Cornbrash′s α系數(shù)為0.916。
2.1兩組患者干預(yù)前后癥狀困擾比較 見表3。
表3 兩組患者干預(yù)前后癥狀困擾比較 分
2.2兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量水平比較 見表4。
表4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量水平比較 分
3.1結(jié)構(gòu)化回憶療法減輕了肺癌患者的癥狀困擾 本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組MDASI得分低于對照組,表明基于自我超越理論的結(jié)構(gòu)化回憶療法減輕了肺癌患者的癥狀困擾。有研究[13]認為,結(jié)構(gòu)化回憶療法能促進慢性疾病患者抑郁、焦慮等負性心理,增強個人解決問題的能力,促進個人成長。本研究中結(jié)構(gòu)化回憶療法減輕患者癥狀困擾的原因可能為:(1)通過合理情緒療法與冥想練習,引導(dǎo)患者關(guān)注內(nèi)心活動,提高對自我內(nèi)在經(jīng)驗的覺察與接納,增強患者對疾病、情緒的控制感,減輕患者由于疾病而引起的疼痛、抑郁等多種癥狀[14]。(2)通過感恩表達,強化患者與親友之間的情感聯(lián)結(jié),使患者獲得更多的情感支持,通過病友交流,為患者提供共享疾病經(jīng)歷、交流思想觀點的平臺,使患者能夠獲得新人生感悟、價值觀與目標,從而促使患者不斷超越自身界限,改善角色功能,更好地適應(yīng)患病后的生活。(3)Reed等[5]認為,超越是一種本能資源,機體通過不斷尋找生活意義,重建自我價值,能夠更好應(yīng)對壓力事件,從而更好適應(yīng)生活變化,對未來保持樂觀態(tài)度。通過結(jié)構(gòu)性回憶、支持性小組課程等干預(yù)形式,引導(dǎo)患者總結(jié)生活經(jīng)歷、思考人生意義,傾聽患者內(nèi)心感受,幫助患者發(fā)現(xiàn)其疾病經(jīng)歷中有意義的部分,強化精神力量,從而對未來保持樂觀態(tài)度,改善癥狀困擾。
3.2結(jié)構(gòu)化回憶療法改善了肺癌患者的生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示:干預(yù)后,觀察組癌癥患者生命質(zhì)量核心量表軀體功能、角色功能、情緒功能、總體健康狀況得分均高于對照組,表明結(jié)構(gòu)化回憶療法能夠提高肺癌患者的生活質(zhì)量,與相關(guān)研究結(jié)果一致[15]。本研究中,患者生活質(zhì)量的改善主要表現(xiàn)在軀體功能、角色功能、情緒功能方面。結(jié)構(gòu)化回憶療法通過確立目標、加強路徑思維與動力思維等干預(yù)環(huán)節(jié),從內(nèi)在動力與實際操作方面促使患者采取積極行動應(yīng)對疾病,從而減輕患者的癥狀困擾,改善患者的生理健康狀況。結(jié)構(gòu)化回憶療法中自我超越理論認為[16],自我可以分為內(nèi)部自我、人際間自我等不同層面,個體的自我界線界定過于寬泛或過于局限,均可導(dǎo)致心理病理問題,通過冥想、自我反省、支持小組干預(yù)等,提升患者自我意識,拓展患者的自我界限,可改善心理健康狀況。自我超越是個體超越其自身與環(huán)境的種種限制,實現(xiàn)獨特潛能的過程。通過認知干預(yù)糾正患者的不理性信念,通過引導(dǎo)患者不斷超越問題本身進行思考,建構(gòu)新的認知與信念,從而更好地調(diào)節(jié)肺癌患者應(yīng)對疾病的信心,提高生活滿意度[17]。通過結(jié)構(gòu)性回憶干預(yù),使患者從其人生經(jīng)歷中感悟到生命的價值與意義,提高自我超越水平,賦予生命更深的內(nèi)涵,正確面對疾病,最終促進生活質(zhì)量的提高。
綜上所述,在肺癌患者中實施基于自我超越理論的結(jié)構(gòu)化回憶療法,能夠明顯減輕患者的癥狀困擾,改善其生活質(zhì)量,具有較高的臨床應(yīng)用價值。但本研究受條件限制,僅選取本市患者作為研究對象,這在一定程度上降低了樣本的代表性。因此,本研究結(jié)論還需要今后采取大范圍取樣、多中心大樣本研究進一步驗證。由于不同時期、不同文化背景個體的自我超越影響因素存在一定差異,未來研究應(yīng)根據(jù)我國本土文化特點,積極探索適合我國文化背景的自我超越干預(yù)方案,提高干預(yù)措施的靈活性與可操作性,進一步提高干預(yù)效果。