吸煙對急性ST 段抬高型心肌梗死急性期心肌損傷及預(yù)后的影響

馮澤豪，張 清，柴燁子，蘇 璇，孫寶航行，劉啟明，嚴(yán)福華，姜 萌#，卜 軍#

1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200127；2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院放射科，上海 200025

吸煙目前已被流行病學(xué)證實是導(dǎo)致多種心血管疾病尤其是急性心肌梗死的危險因素之一[1-2]。然而20 世紀(jì)中期多個針對急性心肌梗死的臨床試驗均發(fā)現(xiàn)吸煙患者的預(yù)后，尤其是住院期間的死亡率低于非吸煙患者，這一現(xiàn)象被稱為吸煙者矛盾[2-3]。隨著研究的進(jìn)一步深入，吸煙者矛盾現(xiàn)象的產(chǎn)生被歸咎于吸煙與非吸煙人群的基線差異、對吸煙的不同定義以及吸煙習(xí)慣在心肌梗死后可能發(fā)生改變等多個混雜因素的影響[4-5]。但是近年的一項大型隊列研究[6]發(fā)現(xiàn)吸煙患者的住院期間死亡率在調(diào)整相關(guān)因素后仍低于非吸煙者，因此目前對于吸煙者矛盾現(xiàn)象的解讀還存在爭議。心肌內(nèi)出血（intramyocardial hemorrhage，IMH）作為一種重要的急性心肌梗死后的臨床預(yù)后指標(biāo)，不僅反映了心肌缺血再灌注損傷的嚴(yán)重程度，還與吸煙者矛盾現(xiàn)象的出現(xiàn)及消失密切相關(guān)[7]，而通過心臟磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）恰好可以非常敏感地發(fā)現(xiàn)和診斷IMH。CMR 作為一種較新的非侵入式影像學(xué)手段，近幾年來不僅加深了人們對各種類型心肌病發(fā)生發(fā)展過程的認(rèn)識，也被實際應(yīng)用于該病的臨床鑒別診斷[8-9]。目前國內(nèi)研究鮮有觀察吸煙及IMH 對急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infraction，STEMI）患者預(yù)后影響的研究，因此本研究擬結(jié)合CMR 技術(shù)探究吸煙與STMI 患者長期預(yù)后的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為前瞻性多模態(tài)影像隊列（EARLY-MYO Registry）的子研究[10-11]，回顧性篩選共349 名自2012 年5 月至2017 年8 月納入隊列并且完成至少1 次隨訪計劃的急性STEMI 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性STEMI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。②住院期間完成至少1 次CMR 檢查及心臟彩超檢查。③入組時為首次心肌梗死且無合并其他心肌病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性心肌梗死史。②血運重建失敗。③合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙。④磁共振檢查禁忌證。本研究已經(jīng)過上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院倫理委員會審查（批件號：仁濟(jì)倫審[2015]015K 號，仁濟(jì)倫審[2017]083號），并于臨床實驗數(shù)據(jù)庫注冊（注冊號：NCT02941315，ChiCTR-OCH-13003046）。

1.2 臨床資料收集

吸煙狀態(tài)僅在入組時收集，分類包括目前吸煙者、既往吸煙者和未吸煙者，其中既往吸煙者與未吸煙者在本研究中被歸入非吸煙組，目前吸煙者被歸入吸煙組。吸煙組定義為入組前有規(guī)律吸煙且總計香煙使用量≥100 支[7,13]，其中入組時自述已戒煙但戒煙時間未超過6 個月的患者仍納入吸煙組，余定義為非吸煙組。CMR 及心臟超聲在入院后的5 d 內(nèi)完成。所有患者在入院后均抽取5 ～10 mL 血液完成心肌損傷指標(biāo)、心力衰竭指標(biāo)等一系列實驗室檢查。

1.3 分組、隨訪計劃及終點指標(biāo)

根據(jù)患者入組時采集的吸煙狀態(tài)資料將其分為吸煙組及非吸煙組。患者出院后通過電話或門診隨訪至少2 年，收集預(yù)后信息。主要終點指標(biāo)為復(fù)合指標(biāo)，包括全因死亡、再發(fā)心肌梗死和卒中；次要終點指標(biāo)為再發(fā)心力衰竭入院。對于多次發(fā)生終點事件的患者僅記錄最早一次事件類型及時間進(jìn)行預(yù)后統(tǒng)計。終點事件的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會診治指南及美國心臟協(xié)會等相關(guān)指南[14-16]。

1.4 儀器與方法

1.4.1 CMR 掃描 所有患者均使用Ingenia 3.0T 磁共振成像系統(tǒng)（Philips，荷蘭）進(jìn)行檢查，電影序列主要用于心臟結(jié)構(gòu)及功能評價，使用平衡穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動序列結(jié)合平行成像，采集2、3、4 腔長軸及從心尖至心底的多層短軸圖像，具體成像參數(shù)：掃描野300 mm×300 mm，掃描體素0.875 mm×0.875 mm×7 mm，重復(fù)時間（time of repetition，TR） / 回波時間（time of echo，TE）=3.0/1.5， 翻轉(zhuǎn)角45?。心肌水腫及出血評價，使用心電門控觸發(fā)短時間反轉(zhuǎn)恢復(fù)（short TI inversion recovery，STIR）T2 加權(quán)多層自旋回波序列，具體參數(shù)：掃描野300 mm×300 mm，掃 描 體 素0.89 mm×0.89 mm×7 mm，TR=2×RR 間 期，TE=80 ms，翻轉(zhuǎn)角90?。心肌梗死及微循環(huán)障礙評價，使用延遲釓增強（late gadolinium enhancement，LGE），掃描前靜脈注射0.15 mmol/kg 釓噴酸葡胺注射液（Bayer Healthcare，加拿大）并等待10 ～15 min 后，使用舒張中期反轉(zhuǎn)恢復(fù)二維梯度回波序列，具體參數(shù)：TR/TE=3.3/1.7，翻轉(zhuǎn)角25?。

1.4.2 CMR 圖像后處理 使用磁共振后處理軟件Circle Cardiovascular Imaging?（版本5.5.6.1）對心臟影像進(jìn)行分析。在多層短軸電影序列中選取收縮末期及舒張末期，從心底至心尖使用錨點工具描繪左心室心內(nèi)膜及心外膜輪廓，得到收縮末期及舒張末期左心室容積、左心室射血分?jǐn)?shù)及左心室每搏輸出量等指標(biāo)，其中乳頭肌被特殊標(biāo)記并計入心肌質(zhì)量中。對IMH 的診斷需結(jié)合T2-STIR 序列和LGE 序列，在梗死區(qū)域內(nèi)的T2-STIR 低信號被標(biāo)記為IMH。圖像信息通過匿名化處理后交由2 名經(jīng)過至少1 年標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行處理。

1.4.3 二維經(jīng)胸心臟彩超 心臟彩超使用E9 彩色多普勒超聲診斷儀（GE healthcare，美國）采集，探頭頻率1.8 ～3.6 MHz，檢查時使患者左側(cè)臥位，根據(jù)2016 美國心臟超聲協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行患者多個切面測量左心室收縮及舒張功能[17]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 及R（版本 3.4.1）軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。使用Shapiro-Wilk 檢驗法對定量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗。符合正態(tài)分布的定量資料用±s 表示，2 組間差異比較使用Student-t 檢驗；非正態(tài)分布的定量資料用M（Q1，Q3）表示，2 組間差異比較使用非參數(shù)秩和檢驗（Kruskal-Wallis 法）。定性資料用n （%）表示，使用χ2檢驗。吸煙與非吸煙組間預(yù)后比較使用Kaplan-Meier 生存分析及l(fā)ogrank 檢驗。對主要終點（全因死亡/再發(fā)心肌梗死/卒中）及次要終點（再發(fā)心力衰竭入院）的生存曲線調(diào)整基于比例風(fēng)險回歸模型（Cox 模型）并對年齡、性別、常見冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease，CHD）危險因素及左心室射血分?jǐn)?shù)進(jìn)行校正。使用Cox 模型計算IMH 及吸煙狀態(tài)對主要終點及次要終點的風(fēng)險比（HR）及95%CI，同時計算IMH 與吸煙狀態(tài)在相乘尺度上的交互作用。所有假設(shè)檢驗過程使用雙尾檢驗，其中α=0.05，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 吸煙組與非吸煙組基礎(chǔ)資料比較

如表1 所示，所有納入研究的患者中入組時吸煙患者共221 人，占總?cè)藬?shù)的63.3%，其中吸煙組男性占比（98.6%）遠(yuǎn)高于非吸煙組（72.7%）。吸煙組較非吸煙組的平均發(fā)病年齡提前4.66 歲[ （57.16±8.36）歲vs（61.82±9.69）歲，P=0.000]。吸煙組患者左心室血栓發(fā)生率（4.5% vs 10.9%，P=0.023）及腦利鈉肽水平[133 （61，241） pg/mL vs 173 （84，419） pg/mL，P=0.000]更低，但在CHD 危險因素、心功能分級、造影結(jié)果方面2 組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 吸煙與非吸煙患者的基礎(chǔ)資料比較Tab 1 Comparison of baseline characteristics between smokers and non-smokers

2.2 吸煙組與非吸煙組的影像學(xué)參數(shù)比較

吸煙組的左心室射血分?jǐn)?shù)較非吸煙組有增高趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.074）；吸煙組患者的左心室收縮末期容積指數(shù)（LVESV/BSA）小于非吸煙組（P=0.019），同時其左心室舒張末期容積指數(shù)（LVEDV/BSA）也小于非吸煙組（P=0.007）。梗死面積、微循環(huán)障礙面積及IMH 在2 組患者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。心臟彩超下吸煙組與非吸煙組患者的中重度舒張功能不全人數(shù)差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.349）（表2）。

表2 吸煙組和非吸煙組的影像學(xué)比較Tab 2 Comparison of imaging data between smokers and non-smokers

2.3 吸煙狀態(tài)與主要終點的關(guān)系

入組患者中位隨訪時間為1 418 d，最長隨訪時間2 656 d；主要終點事件（全因死亡/再發(fā)心肌梗死/卒中）共35 件，事件發(fā)生率10.0%，其中全因死亡患者共14 人（吸煙組9 人， 非吸煙組5 人），再發(fā)心肌梗死19 人（吸煙組12 人，非吸煙組7 人），卒中2 人（吸煙組和非吸煙組各1 人）。如圖1 所示，吸煙與非吸煙患者的全因死亡、再發(fā)心肌梗死和卒中發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.570，P=0.507，P=0.593）。未經(jīng)校正的主要終點（全因死亡/再發(fā)心肌梗死/卒中）發(fā)生率在2 組患者中差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.324）（圖2A），進(jìn)一步校正年齡、性別、有無高血壓、有無2 型糖尿病后主要終點發(fā)生率差異仍無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.120）（圖2B）。

圖1 吸煙與非吸煙患者的全因死亡（A）、再發(fā)心肌梗死（B）及卒中（C）發(fā)生率比較Fig 1 Comparison of the incidence of all-cause death (A), reinfarction (B) and stroke (C) between smokers and non-smokers

圖2 吸煙與非吸煙患者的未校正及校正后主要終點發(fā)生率比較Fig 2 Comparison of the unadjusted and adjusted incidences of primary endpoints between smokers and non-smokers

2.4 吸煙狀態(tài)與次要終點的關(guān)系

圖3 吸煙與非吸煙患者的未校正及校正后次要終點發(fā)生率比較Fig 3 Comparison of the unadjusted and adjusted incidence of secondary endpoint between smokers and non-smokers

研究中共記錄31 起再發(fā)心力衰竭入院事件，其中吸煙患者13 人，非吸煙患者18 人；非吸煙患者的心力衰竭發(fā)生率（14.1%）高于吸煙患者（5.9%）。未經(jīng)校正前吸煙與非吸煙患者預(yù)后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002）（圖3A），吸煙對次要終點的未校正HR 為0.344（P=0.003）（表4）。進(jìn)一步校正年齡、性別、有無高血壓、有無2 型糖尿病及CMR 來源的左心室射血分?jǐn)?shù)對吸煙與非吸煙患者的心力衰竭預(yù)后的影響，結(jié)果可見經(jīng)校正后的吸煙組與非吸煙組次要終點預(yù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.167）（圖3B）。

2.5 IMH 亞組中吸煙與非吸煙患者的影像學(xué)及實驗室指標(biāo)比較

如表3 所示，有IMH 的患者中，吸煙組患者的LVEDV/BSA 以及腦利鈉肽水平低于非吸煙組（P=0.049，P=0.024）；無IMH 的患者中，2 組患者的左心室形態(tài)包括收縮末期及舒張末期容積等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但非吸煙組患者的梗死面積及腦利鈉肽水平高于吸煙組（P=0.002，P=0.023）。

表3 IMH 亞組中吸煙與非吸煙組的影像學(xué)及實驗室指標(biāo)比較Tab 3 Comparison of the imaging and laboratory data between smokers and non-smokers in the subgroups with and without IMH

Continued Tab

2.6 IMH 亞組中吸煙與非吸煙患者的預(yù)后比較

在研究的所有STEMI 患者中，吸煙對主要終點指標(biāo)（全因死亡/再發(fā)心肌梗死/卒中）無保護(hù)作用（HR=0.708，P=0.326）；同時IMH 與吸煙2 個暴露因素在相乘尺度上對主要終點的影響也未見明顯的交互作用（P=0.901）。但經(jīng)過年齡、性別、有無高血壓、有無2 型糖尿病及左心室射血分?jǐn)?shù)校正后，有IMH 的吸煙患者的主要終點指標(biāo)HR 降低為0.266 并具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.008），提示在有IMH的患者中吸煙是主要終點的保護(hù)性因素（表4）。

類似地，吸煙在未經(jīng)基線校正前對所有STEMI 患者再發(fā)心力衰竭入院具有保護(hù)作用（HR=0.344，P=0.003），但校正基線差異后未發(fā)現(xiàn)保護(hù)作用（HR=0.546，P=0.167）（表4）。同時IMH 與吸煙2 個暴露因素在相乘尺度上對再發(fā)心力衰竭入院的影響未見明顯的交互作用（P=0.176）。無IMH 的患者在未經(jīng)校正前吸煙對再發(fā)心力衰竭入院具有保護(hù)作用（HR=0.136，P=0.012），但在校正年齡、性別、有無高血壓、有無2 型糖尿病及左心室射血分?jǐn)?shù)后保護(hù)作用消失（HR=0.202，P=0.065）。

表4 所有患者及IMH 亞組的吸煙狀態(tài)與主要終點及次要終點發(fā)生率的關(guān)系Tab 4 Association of smoking status with primary and secondary endpoint in all participants and IMH subgroup

進(jìn)一步分析IMH 亞組的全因死亡和再發(fā)心肌梗死發(fā)生率，在無IMH 的患者中，非吸煙組患者的全因死亡和再發(fā)心肌梗死發(fā)生率明顯優(yōu)于吸煙患者（P=0.024），但是在有IMH 的患者中，非吸煙患者的預(yù)后較吸煙患者更差（P=0.023）（圖4）。

圖4 IMH 亞組中吸煙與非吸煙患者的全因死亡/再發(fā)心肌梗死發(fā)生率比較Fig 4 Comparison of the incidence of all-cause death/reinfarction between smokers and non-smokers in patients with and without IMH

3 討論

本研究結(jié)果提示：①吸煙組患者的基線狀態(tài)與非吸煙組存在差異，除年齡及腦利鈉肽水平均低于非吸煙組外，左心室血栓發(fā)生率也低于非吸煙組。②吸煙組與非吸煙組患者校正后的主要終點指標(biāo)發(fā)生率、次要終點指標(biāo)發(fā)生率未見明顯差異。③在有IMH 的患者中吸煙是主要終點事件的保護(hù)性因素，而在無IMH 的患者中吸煙患者預(yù)后差于非吸煙者。④吸煙組患者心力衰竭發(fā)生率較非吸煙組低，但經(jīng)過校正后吸煙對心力衰竭發(fā)生的保護(hù)作用不 顯著。

吸煙是目前已明確的CHD 危險因素之一，吸煙的危害性在本研究中也可體現(xiàn)，除了吸煙者占急性心肌梗死研究樣本的63.3%外，吸煙患者的發(fā)病年齡也較非吸煙患者提前了約5 歲，與大多數(shù)的研究結(jié)果[2,5,18]一致。值得注意的是，吸煙患者的住院期間左心室血栓發(fā)生率明顯低于非吸煙者，這可能與吸煙患者體內(nèi)一氧化碳-血紅蛋白水平較高有關(guān)。一氧化碳是一種重要的調(diào)節(jié)分子，具有抗氧化、抗血栓等多種作用[19-20]；另一方面，吸煙患者在基線狀態(tài)時的抗凝、抗血小板治療較非吸煙者更為激進(jìn)，其也可能是導(dǎo)致血栓發(fā)生率更低的原因。

在影像學(xué)指標(biāo)方面，雖然吸煙患者與非吸煙患者的左心室射血分?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是吸煙患者的左心室收縮末期及舒張末期容積優(yōu)于非吸煙患者，這提示至少在短期內(nèi)（＜30 d）吸煙患者的心肌梗死后心室重構(gòu)嚴(yán)重程度較非吸煙患者輕。Symon 等[7]的研究利用CMR 證實吸煙患者心肌梗死后30 d 內(nèi)的心室重構(gòu)情況確實好于非吸煙人群，與吸煙者矛盾現(xiàn)象一致，但是這種吸煙保護(hù)作用卻在有IMH 的患者中消失。目前已知IMH 是心肌梗死患者預(yù)后不良的危險因素之一[21-22]，本研究發(fā)現(xiàn)在無IMH 的患者中，即排除了IMH 這一混雜危險因素影響后，吸煙患者的全因死亡及再發(fā)心肌梗死預(yù)后顯著差于非吸煙患者，這提示吸煙本身是影響患者預(yù)后的重要危險因素之一。但非常有趣的一點是，在有IMH 的患者中，吸煙患者的全因死亡、再發(fā)心肌梗死及卒中預(yù)后優(yōu)于吸煙患者，且經(jīng)過基線校正后仍表現(xiàn)為保護(hù)性因素（HR=0.266，P=0.008）。本研究結(jié)果并沒有在有IMH 的患者中發(fā)現(xiàn)長期預(yù)后中吸煙者矛盾現(xiàn)象的消失，與上述研究結(jié)果不一致，可能的原因有：對IMH 的診斷方式不同，在本研究僅使用T2-STIR診斷IMH，而上述研究還結(jié)合了T2* mapping（T2*定量映射序列）結(jié)果；對吸煙行為的適用定義不同；非吸煙患者對IMH 這一危險因素更加敏感。IMH 是缺血再灌注損傷的一種表現(xiàn)，主要是由于心肌梗死后冠狀動脈微血管結(jié)構(gòu)損傷后大量的紅細(xì)胞溢出至心肌細(xì)胞間質(zhì)造成[23]。吸煙患者的微循環(huán)長期處于缺氧狀態(tài)，對于缺血再灌注損傷可能會比一般人群更不敏感，同時尼古丁還具有一定的促血管新生的作用[24]，因此當(dāng)同樣面臨缺血再灌注損傷時，吸煙患者由于長期處于缺氧代償狀態(tài)，可能導(dǎo)致心肌損傷輕于非吸煙患者，從統(tǒng)計學(xué)上表現(xiàn)為吸煙的保護(hù)性作用，但其機制還有待于進(jìn)一步研究證實。

雖然吸煙患者的心力衰竭發(fā)生率低于非吸煙患者（5.9% vs 14.1%，log-rank P=0.002），但是在經(jīng)過年齡、性別、CHD 危險因素及左心室射血分?jǐn)?shù)等常見的影響預(yù)后的因素及基線差異校正后，吸煙對心力衰竭發(fā)生率的影響不再顯著（P=0.168），提示吸煙對心力衰竭的保護(hù)作用很大程度上是因為基線的差異導(dǎo)致而非吸煙的保護(hù)作用。然而，綜合所有入組患者的臨床事件，在經(jīng)過基線校正后，并未發(fā)現(xiàn)吸煙患者的主要終點指標(biāo)發(fā)生率（P=0.120），次要終點指標(biāo)發(fā)生率（P=0.168），全因死亡（P=0.570）、再發(fā)心肌梗死（P=0.507）及卒中（P=0.593）發(fā)生率優(yōu)于非吸煙患者，這說明吸煙并未對心肌梗死患者的長期預(yù)后起到保護(hù)作用，沒有所謂的吸煙者矛盾現(xiàn)象。吸煙作為一種明確的心血管事件危險因素，無論是在發(fā)病前的一級預(yù)防還是發(fā)病后的二三級預(yù)防中都應(yīng)該積極戒除，吸煙者矛盾現(xiàn)象并不能作為不干預(yù)吸煙行為的理由。吸煙不僅會導(dǎo)致一般人群心肌梗死的發(fā)生率升高，還同時提早了心肌梗死的發(fā)病年齡，雖然在心肌梗死后短期內(nèi)對心室重構(gòu)上存在一定益處，但從長期預(yù)后來看一定是不利于患者的康復(fù)及生活質(zhì)量的。

本研究尚存在一些局限：①按照入組時的吸煙狀態(tài)進(jìn)行分組，忽略了一部分在心肌梗死后戒煙、復(fù)吸患者。② 缺少對吸煙劑量的記錄，患者的預(yù)后可能與吸煙指數(shù)存在一定的關(guān)系。③IMH 的診斷在沒有T2* mapping 序列的輔助下可能存在少數(shù)誤診或漏診患者。

綜上所述，研究并未發(fā)現(xiàn)吸煙對急性心肌梗死患者的主要終點及次要終點具有保護(hù)作用，在合并IMH 時吸煙對全因死亡、再發(fā)心肌梗死及卒中具有一定保護(hù)作用，但在無IMH 的患者中，吸煙患者預(yù)后差于非吸煙患者。

參·考·文·獻(xiàn)

[1] Barua RS, Ambrose JA. Mechanisms of coronary thrombosis in cigarette smoke exposure[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2013, 33(7): 1460-1467.

[2] Burke AP, Farb A, Malcom GT, et al. Coronary risk factors and plaque morphology in men with coronary disease who died suddenly[J]. N Engl J Med, 1997, 336(18): 1276-1282.

[3] Barbash GI, Reiner J, White HD, et al. Evaluation of paradoxic beneficial effects of smoking in patients receiving thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: mechanism of the “smoker's paradox” from the GUSTO-I trial, with angiographic insights[J]. J Am Coll Cardiol, 1995, 26(5): 1222-1229.

[4] Zhang YJ, Iqbal J, van Klaveren D, et al. Smoking is associated with adverse clinical outcomes in patients undergoing revascularization with PCI or CABG: the SYNTAX trial at 5-year follow-up[J]. J Am Coll Cardiol, 2015, 65(11): 1107-1115.

[5] Haig C, Carrick D, Carberry J, et al. Current smoking and prognosis after acute ST-segment elevation myocardial infarction: new pathophysiological insights[J]. JACC Cardiovasc Imaging, 2019, 12(6): 993-1003.

[6] Gupta T, Kolte D, Khera S, et al. Smoker's paradox in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention[J]. J Am Heart Assoc, 2016, 5(4): e003370.

[7] Symons R, Masci PG, Francone M, et al. Impact of active smoking on myocardial infarction severity in reperfused ST-segment elevation myocardial infarction patients: the smoker's paradox revisited[J]. Eur Heart J, 2016, 37(36): 2756-2764.

[8] 沈佳燕, 馮澤豪, 武睿, 等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡心肌應(yīng)變與心肌延遲強化的相關(guān)性[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2019, 27(5): 321-327.

[9] Guo Q, Wu LM, Wang Z, et al. Early detection of silent myocardial impairment in drug-naive patients with new-onset systemic lupus erythematosus: a threecenter prospective study[J]. Arthritis Rheumatol, 2018, 70(12): 2014-2024.

[10] Yang G, Wang W, Sheng XC, et al. Tissue characteristics of culprit lesion and myocardial tissue-level perfusion in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: the EARLY-MYO-ACS study[J]. Int J Cardiol, 2019, 287: 32-38.

[11] Pu J, Ding S, Ge H, et al. Efficacy and safety of a pharmaco-invasive strategy with half-dose alteplase versus primary angioplasty in ST-segment-elevation myocardial infarction: EARLY-MYO trial (early routine catheterization after alteplase fibrinolysis versus primary PCI in acute ST-segment-elevation myocardial infarction)[J]. Circulation, 2017, 136(16): 1462-1473.

[12] 袁晉青, 宋瑩. 《2015 年中國急性ST 段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》：更新要點解讀[J]. 中國循環(huán)雜志, 2016, 31(4): 318-320.

[13] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). State-specific secondhand smoke exposure and current cigarette smoking among adults: United States, 2008[J]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2009, 58(44): 1232-1235.

[14] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心力衰竭學(xué)組, 中華心血管病雜志編輯委員會. 中國心力衰竭診斷和治療指南2018[J]. 中華心血管病雜志, 2018, 46(10): 760-789.

[15] O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines[J]. J Am Coll Cardiol, 2013, 61(4): E78-E140.

[16] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2018[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2018, 51(9): 666-682.

[17] Nagueh SF, Smiseth OA, Appleton CP, et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging[J]. Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 2016, 17(12): 1321-1360.

[18] Andrikopoulos GK, Richter DJ, Dilaveris PE, et al. In-hospital mortality of habitual cigarette smokers after acute myocardial infarction; the “smoker's paradox” in a countrywide study[J]. Eur Heart J, 2001, 22(9): 776-784.

[19] Motterlini R, Otterbein LE. The therapeutic potential of carbon monoxide[J]. Nat Rev Drug Discov, 2010, 9(9): 728-743.

[20] Dercho RA, Nakatsu K, Wong RJ, et al. Determination of in vivo carbon monoxide production in laboratory animals via exhaled air[J]. J Pharmacol Toxicol Methods, 2006, 54(3): 288-295.

[21] Eitel I, Kubusch K, Strohm O, et al. Prognostic value and determinants of a hypointense infarct core in T2-weighted cardiac magnetic resonance in acute reperfused ST-elevation-myocardial infarction[J]. Circ Cardiovasc Imaging, 2011, 4(4): 354-362.

[22] Zia MI, Ghugre NR, Connelly KA, et al. Characterizing myocardial edema and hemorrhage using quantitative T2 and T2* mapping at multiple time intervals post ST-segment elevation myocardial infarction[J]. Circ Cardiovasc Imaging, 2012, 5(5): 566-572.

[23] Camici PG, Crea F. Coronary microvascular dysfunction[J]. N Engl J Med, 2007, 356(8): 830-840.

[24] Heeschen C, Chang E, Aicher A, et al. Endothelial progenitor cells participate in nicotine-mediated angiogenesis[J]. J Am Coll Cardiol, 2006, 48(12): 2553-2560.