急性心肌梗死再次PCI后造影劑腦病1例

徐 輝，楊 茜，李永紅

隨著冠狀動脈造影術(shù)(CAG)的日益發(fā)展，造影劑在心血管疾病診斷中使用越來越廣泛。造影劑腦病(CIE)是應(yīng)用造影劑后，出現(xiàn)的急性神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的一類疾病。該病有自限性，并且過程一般較短暫。雖然該病臨床較為罕見，但近年來由于經(jīng)皮冠狀動脈造影在臨床診斷中的重要價值，造影劑導(dǎo)致的腦病越來越多。經(jīng)過及時診斷和治療，患者一般預(yù)后良好，但亦有部分患者預(yù)后不良。臨床確診造影劑腦病意義重大。筆者報道1例老年男性病例，介紹其心梗行再次PCI后發(fā)病的診治經(jīng)過，同時復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在為臨床診治提供經(jīng)驗。

1 病例報告

患者男，65歲，因“發(fā)作性胸悶、憋氣20余年，加重1個月”于2017-09-14入院。既往糖尿病20年，血糖控制差；高血壓病19年，血壓控制尚可；過敏性哮喘30年，過敏體質(zhì)，“花粉、磺胺類、654-2、撲爾感冒片、安乃近”均為過敏原。查體：血壓154/81 mmHg。雙肺呼吸音稍粗，肺底少許濕啰音。心率67次/min，律齊，各聽診區(qū)無病理音。四肢肌力正常，病理征陰性。心電圖示Ⅱ、aVF、V3-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05 mv，T波倒置。心臟超聲示：EF63%，左房輕度擴(kuò)大，主動脈瓣輕度反流，左室舒張減低。高敏肌鈣蛋白-I 0.455 ng/ml，三酰甘油 2.19 mmol/L,低密度脂蛋白 1.75 mmol/L，空腹血糖 9.41 mmol/L。余化驗未見明顯異常。入院診斷：冠心病，急性非ST段抬高型心梗，心功能Ⅱ級(Killip分級)，2型糖尿病，高血壓病(3級，很高危)。常規(guī)予抗板、擴(kuò)管、抗凝、調(diào)脂、降壓、降糖治療。入院24 h內(nèi)行CAG+PCI，造影示：左主干未見明顯狹窄；前降支(LAD)近段狹窄99%；回旋支(LCX)中段狹窄70%，M1近段狹窄99%。右冠(RCA)彌漫性病變，近段狹窄85%，中段狹窄90%，遠(yuǎn)段狹窄90%?？紤]首先處理梗死相關(guān)血管，分別于LAD及M1近端各置入支架1枚。 RCA為非梗死相關(guān)血管，擇期處理。手術(shù)順利。術(shù)后心電圖缺血改善。術(shù)后24 h出現(xiàn)瘙癢，查體發(fā)現(xiàn)周身散在紅斑，皮膚科會診考慮藥物性皮炎，經(jīng)抗過敏治療疹褪。病情穩(wěn)定后出院。

為處理右冠殘余病變再次入院，術(shù)前復(fù)查心電圖及心臟超聲，較前無明顯異常。于2017-09-28再次行CAG+PCI術(shù)：左主干、LAD及LCX結(jié)果同前，原支架管腔通暢；RCA結(jié)果同前，置入支架3枚，手術(shù)順利。術(shù)后安返病房并行心電圖無明顯異常。術(shù)后30 min出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，可對答，記憶力、定向力、計算力下降，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在，雙鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸軟，四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性。測血壓145/85 mmHg，急查血糖、電解質(zhì)、腎功均未見異常。結(jié)合患者首次PCI后出現(xiàn)藥物疹癥狀，不除外造影劑過敏可能。予5% 葡萄糖500 ml+注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(甲強(qiáng)龍)80 mg+胰島素8IU靜滴，同時補(bǔ)液對癥治療。急行顱腦CT(圖1A)未見明顯出血，神經(jīng)內(nèi)科會診不能排除急性腦血管病可能。術(shù)后2.5 h病情較前進(jìn)展，患者出現(xiàn)嗜睡，言語不能，四肢肌力下降。急查顱腦CTA(圖2)未見明顯異常。術(shù)后3 h病情再次進(jìn)展，出現(xiàn)運(yùn)動性失語，四肢肌力降至2級。經(jīng)神經(jīng)外科會診，考慮造影劑腦病不除外，建議繼續(xù)激素及對癥治療。術(shù)后7.5 h患者病情自行緩解，神志、言語轉(zhuǎn)清，定向、記憶、計算能力恢復(fù)，四肢肌力恢復(fù)至4+級。再次予利尿、補(bǔ)液，囑自行飲水加快造影劑代謝。術(shù)后10 h再發(fā)皮疹，性質(zhì)同前，經(jīng)抗過敏治療疹褪。術(shù)后24 h內(nèi)肌力完全恢復(fù)，復(fù)查顱腦CT平掃(圖1B)，未見出血、梗死表現(xiàn)。診斷為造影劑腦病。常規(guī)治療后臨床治愈出院。5個月后隨訪上述癥狀未再復(fù)發(fā)，復(fù)查心電圖及顱腦CT無明顯異常。

2 討 論

CIE是非常罕見的一種血管造影并發(fā)癥[1，2]。相關(guān)研究報道，CAG術(shù)后CIE的發(fā)生率為0.05%～0.11%，而PCI術(shù)后其發(fā)生率為0.3%～0.4%，較單獨行造影術(shù)增高[3]。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[4-6]其發(fā)病機(jī)制可能如下：(1)造影劑可能通過血腦屏障，腦脊液受造影劑影響，滲透壓快速變化，腦組織原有壓力平衡被破壞，腦功能受損。(2)血管內(nèi)造影劑少量滲出，腦脊液電解質(zhì)交換異常。(3)造影劑對神經(jīng)細(xì)胞存在毒性，影響大腦皮質(zhì)神經(jīng)元細(xì)胞功能。國內(nèi)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，造影劑腦病的特定癥狀可能與損傷的大腦部位有關(guān)。出現(xiàn)精神癥狀的患者，影像學(xué)上在其大腦額葉和顳葉等部位可探查到類似造影劑滲出的改變[7]。類似的，皮質(zhì)盲的癥狀與大腦枕葉受到的影響相關(guān)聯(lián)[8]。(4)研究表明碘造影劑影響調(diào)節(jié)血管舒縮功能物質(zhì)的分泌，可引起血管收縮[9]，大腦部分功能可能因腦血管收縮受到影響。(5)碘造影劑有促凝作用。腦部小血管可能因血流減緩產(chǎn)生血栓，引起急性腦血管病。但這種機(jī)制仍不明確，需要進(jìn)一步研究[10]。

圖1 顱腦CT未見異常

A.起病時顱底層面；B.起病時側(cè)腦室體部層面；C.起病時腦室上層面；D.恢復(fù)后顱底層面；E.恢復(fù)后側(cè)腦室體部層面；F.恢復(fù)后腦室上層面

圖2 顱腦CTA未見異常

A.頸內(nèi)動脈及大腦前動脈；B.頸內(nèi)動脈C2-C7段；C.頸內(nèi)動脈C4段；D.大腦中動脈M1、M2段；E.大腦中動脈M2、M3段；F.大腦中動脈M3段

Spina等[3]報道，CIE的神經(jīng)功能障礙診斷一般具有以下特征：(1)CIE診斷首先應(yīng)當(dāng)排除其他腦血管疾病，如腦卒中，包括缺血和出血及代謝性腦病、癲癇發(fā)作等；(2)應(yīng)用造影劑后數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)短時間內(nèi)出現(xiàn)；(3)48～72 h癥狀大部分可緩解；影像學(xué)檢查對于造影劑腦病的診斷相當(dāng)重要，造影劑腦病患者的顱腦CT可表現(xiàn)為正常，也可表現(xiàn)為腦水腫、局部皮質(zhì)增強(qiáng)，或與蛛網(wǎng)膜下腔出血類似的蛛網(wǎng)膜下腔高密度影[11]。但大多數(shù)影像學(xué)異常表現(xiàn)可逐漸恢復(fù)。CIE臨床表現(xiàn)絕大部分呈單相和一過性病程，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者預(yù)后較好[12]。

本例年齡大，既往有基礎(chǔ)疾病?；颊咴俅蜳CI術(shù)后急性發(fā)病，以意識障礙、運(yùn)動型失語及肢體活動不靈為主要癥狀，病情有進(jìn)展過程，起病后顱腦CT及顱腦CTA未見明顯出血及血管缺血征象。早期積極予以激素，后續(xù)輔以相應(yīng)對癥治療，術(shù)后8 h癥狀好轉(zhuǎn)，24 h患者完全恢復(fù)，與急性腦卒中、高血壓腦病、代謝性腦病等疾病表現(xiàn)不符，排除上述疾病，最終診斷該患者為CIE。

結(jié)合上述案例，復(fù)習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)，對CIE的診斷、治療和預(yù)后體會如下：(1)CIE的預(yù)后大多較好[1]，少數(shù)患者預(yù)后差，而治療的關(guān)鍵在于其明確診斷；(2)CIE為排除性診斷，主要應(yīng)當(dāng)與腦血管疾病鑒別。一般患者于應(yīng)用造影劑后急性起病，結(jié)合癥狀及影像學(xué)，基本可與腦血管疾病及其他導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的疾病鑒別；(3)在明確診斷基礎(chǔ)上，早期應(yīng)用激素抗變態(tài)反應(yīng)，輔以充分的水化及脫水等對癥治療，有利于患者神經(jīng)功能損傷的快速恢復(fù)[13]。本例患者雖年齡較大，但病程短，痊愈快，與其起病早期即應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，充分的補(bǔ)液加速造影劑排泄及反復(fù)多次的應(yīng)用利尿劑減輕腦細(xì)胞水腫關(guān)系密切。提示我們正確及時地對癥治療能夠改善CIE患者預(yù)后。本例較為特殊的是：(1)有較多明確的過敏史，而治療過程中也出現(xiàn)了以皮疹為代表的過敏反應(yīng)，提示過敏體質(zhì)的人群應(yīng)用造影劑后是否更易發(fā)造影劑腦病可能。(2)首次PCI術(shù)后未出現(xiàn)CIE癥狀，而再次PCI后出現(xiàn)CIE，筆者考慮可能與患者再次接觸造影劑有關(guān)，機(jī)制類似于暴露于過敏原后的變態(tài)反應(yīng)。但目前暫無文獻(xiàn)報道類似問題，值得進(jìn)一步研究。

綜上所述，CIE的發(fā)病機(jī)制及針對性的預(yù)防措施仍不明確，這一系列問題仍需進(jìn)一步的研究。但血管造影檢查的發(fā)展需要臨床醫(yī)師提高對CIE的認(rèn)識。CIE的早期識別及治療能夠影響CAG及PCI術(shù)后患者的預(yù)后。這就需要盡早完善相關(guān)檢查，尤其是影像學(xué)檢查，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，排除其他腦血管疾病，積極對癥治療，盡早應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，改善疾病預(yù)后。