不孕癥合并子宮內膜異位癥47例腹腔鏡治療術后療效的影響因素分析

葉凌玫，金萬里，陳綱

作者單位：1黃山市人民醫(yī)院婦產科，安徽 黃山245000；

2中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院婦產科，安徽 合肥230001

子宮內膜異位癥（Endometriosis，以下簡稱內異癥）是生育年齡婦女最常見的疾病之一，表現(xiàn)為子宮內膜組織（腺體和間質）出現(xiàn)在子宮體以外的部位[1]。常見有痛經、慢性盆腔痛、性交不適、月經異常和不孕等臨床癥狀。近年來，該病的發(fā)病率明顯增高，為10%～15%，以25～45歲婦女多見[2]。研究表明，40%～50%的內異癥病人可能出現(xiàn)不孕[3]，且在不孕癥病人中內異癥的發(fā)病率為35%～61%[4]。因為內異癥發(fā)生的時候，病人容易出現(xiàn)排卵功能障礙、輸卵管粘連、卵細胞質量不佳和拾卵能力不強等問題，從而對自然妊娠產生影響。當前內異癥病人的生育能力及術后妊娠狀況已成為臨床關注的熱點話題。關于臨床上不孕癥合并內異癥的治療，多采用宮-腹腔鏡聯(lián)合治療為主，輔以藥物治療的方法。世界子宮內膜異位癥協(xié)會（WES）研究認為，手術聯(lián)合藥物[促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）、左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）或口服避孕藥等]治療是治療不孕癥合并內異癥的主要方式之一[5]。本研究對47例不孕癥合并內異癥病人進行回顧性分析，旨在探討腹腔鏡下行保守性治療的術后妊娠效果及影響因素，以期為不孕癥合并內異癥診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2013年3月至2017年12月黃山市人民醫(yī)院收治的不孕癥合并內異癥病人47例為研究對象，所有病人均行腹腔鏡手術治療。納入標準：年齡≤40歲有生育要求的女性；術前3個月未使用過性激素治療；門診內分泌檢查卵巢功能正常[促卵泡成熟素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌激素（E2）、抗苗勒管激素（AMH）均在正常值范圍內]；男方精液正常；無其它可致不孕的原因。排除標準：合并免疫系統(tǒng)疾?。缓喜⒆訉m腺肌??；合并其他可致不孕的系統(tǒng)性疾病。病人基本情況為：年齡范圍22～40歲，年齡（28.1±3.9）歲；不孕病程范圍1～7年，不孕病程（2.4±1.6）年；原發(fā)性不孕19例，繼發(fā)性不孕28例；按照臨床病理分型：腹膜型內異癥（腹膜型）27例、卵巢型內異癥（卵巢型）13例、深部浸潤型內異癥（DIE）7例；按照美國生育學會頒布的內異癥相關標準（1996年版）[6]即R-AFS分期：Ⅰ～Ⅱ期32例、Ⅲ期9例、Ⅳ期6例，并運用Adamson和Pasta的評分系統(tǒng)計算EFI評分。病人對本研究知情并且同意，符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》的相關要求。

1.2 方法 月經結束3～7 d，經氣管插管全身麻醉后行腹腔鏡探查。取臍下緣處、左右麥氏點處為穿刺孔采用三孔法手術，建立氣腹，置入鏡體及操作器械后探查盆腔情況，根據(jù)個人情況選擇具體治療方案：①分離盆腔粘連，恢復解剖結構；②亞甲藍稀釋后行輸卵管通液術，明確輸卵管通暢情況，③異位病灶電灼術，仔細檢查盆腔，明確有無盆腔內病灶，雙極電凝破壞病灶。④異位病灶剝除術，如有卵巢囊腫，開窗去頂剝除囊腫囊壁，盡量減少對卵巢正常組織的破壞。生理鹽水反復沖洗盆腔，確切止血，留取標本用于進行病理分型。術后針對年輕、輕中度病人（Ⅰ～Ⅱ期）給予生育指導及促排卵治療，對Ⅲ期、Ⅳ期病人在月經來潮第1 d開始皮下注射GnRH-a 3.75 mg，間隔四周注射第2針，治療3個月。

1.3 觀察指標 對腹腔鏡手術后病人情況進行觀察，并對術后2年內的妊娠療效進行評定、術后是否規(guī)范用藥以及是否接受輔助生殖技術進行電話隨訪明確。預后妊娠診斷標準為停經6周、血人絨毛膜促性腺激素（HCG）陽性。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)錄入到SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計處理。計數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料用表示，組間比較采用t檢驗。影響因素分析采用logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后2年內妊娠情況 47例不孕癥合并內異癥病人行腹腔鏡手術成功，并隨訪至術后24個月，隨訪期間累積妊娠27例，妊娠率為57.4%，其中18例于術后1年內妊娠（占38.3%），9例于術后1～2年妊娠（占19.1%），未妊娠20例（占42.6%）。

2.2 影響術后妊娠的臨床因素單因素分析 見表1。但是，年齡、術后是否規(guī)范用藥、術后是否接受輔助生殖、EFI評分因素的p值較小。吳振強等人研究認為，為了避免漏掉一些重要信息，最好在單因素分析時把P值放寬一些，如0.1或0.15等[7]。

表1 不孕癥合并內異癥病人47例腹腔鏡術后妊娠的單因素分析

2.3 影響術后妊娠的臨床因素多因素分析 經和臨床專家及統(tǒng)計人員會商，把前述單因素分析中P值較小的，可能影響不孕癥合并內異癥病人腹腔鏡術后妊娠率的四個因素：年齡（≥35歲）、EFI評分、術后是否規(guī)范用藥以及術后是否接受輔助生殖納入logistic回歸分析，結果見表2。

3 討論

不孕癥是一組由多種病因導致的生育障礙狀態(tài)，是生育期夫婦的生殖健康不良事件[8]。排除男方及其他先天性因素之外，臨床上盆腔因素和排卵障礙已經成為女性不孕的主要病因，但是也經常出現(xiàn)多種病因共存的情況[9]。除婦科腫瘤外，內異癥致使的不孕已經成為婦科臨床上比較棘手的問題之一。作為一種進展性疾病，內異癥導致不孕的機制及理論有不少，但還未有明確的結論[10-11]。臨床發(fā)現(xiàn)，內異癥可以通過影響卵巢功能、改變宮腔內環(huán)境以及盆腔正常解剖結構等，導致病人在排卵、受精和子宮內膜容受性等方面出現(xiàn)功能障礙，以及手術可能對卵巢功能的影響，進而影響妊娠結局[12-13]。需要說明的是，來我院就診的47例病人僅有不孕的臨床癥狀，而無慢性盆腔痛、性交痛、痛經、月經異常等內異癥的其他臨床癥狀，在行腹腔鏡探查及組織病理檢查后明確診斷為不孕癥合并內異癥。因此，在不孕癥病人的診治過程中，詳細的病史采集以及雙合診檢查和陰超，不能完全發(fā)現(xiàn)內異癥，需要腹腔鏡探查及活組織檢查確診，并根據(jù)病人年齡、癥狀、體征、病變范圍以及對生育的要求進行個性化治療。

表2 不孕癥合并內異癥病人腹腔鏡術后妊娠的多因素logistic回歸分析

多項研究一致認為，診斷延遲是影響內異癥診療的重要臨床問題，容易錯過最佳治療時機，會導致內異癥進展以及不孕的發(fā)生概率[14-15]。因此，及時行腹腔鏡診治手術，可以明確診斷、臨床分期（r-AFS）、解除解剖學因素及妊娠評估，創(chuàng)傷小、恢復快。但僅行腹腔鏡手術是不夠的，必要時還需根據(jù)病人r-AFS分期進行個體化治療。研究表明，術后聯(lián)合用藥可以對自然妊娠產生積極影響，是重癥內異癥治療和助孕準備的重要選擇[16-17]。研究認為腹腔鏡術后聯(lián)合輔助生殖技術比單一ICSI/IVF更具優(yōu)勢[18-19]。本研究也發(fā)現(xiàn)，針對手術后不能妊娠的11例病人，采取輔助生殖技術可以明顯提高妊娠率（9例妊娠），因此對不孕癥合并內異癥病人盲目期待是不明智的，積極治療是值得推崇的。綜上所述，在不孕癥合并內異癥的診療過程中需充分發(fā)揮腹腔鏡手術作用，EFI評分可作為術后妊娠的保護性因素；年齡（≥35歲）、術后未規(guī)范用藥、術后未接受輔助生殖是術后妊娠的危險性因素，腹腔鏡術后規(guī)范用藥、聯(lián)合輔助生殖技術是提高不孕癥合并內異癥病人妊娠概率的理想方法。