前顳葉切除術(shù)與選擇性杏仁核海馬切除術(shù)治療顳葉癲癇的療效對比

李亞飛 尹紹雅

1)天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津 300070 2)天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300350

顳葉癲癇(temporal lobe epilepsy，TLE)是指起源于顳葉的含多類發(fā)作形式的一種癲癇綜合征，是臨床上較常見的癲癇類型，同時也是藥物難治性癲癇[1]中最常見類型。隨著藥物控制癲癇發(fā)作效果的下降，人們開始探索藥物難治性TLE的外科治療。早在20世紀(jì)30年代，PENFIELD等[2]開創(chuàng)性進(jìn)行了顳葉切除治療藥物難治性TLE，并取得一定的成果，術(shù)后無發(fā)作率達(dá)到53%，另有25%患者有明顯的癲癇發(fā)作改善。此后很長一段時間，外科治療成為藥物難治性TLE首選的方法，先后出現(xiàn)了多種手術(shù)方式，但由于對顳葉的結(jié)構(gòu)及功能缺乏足夠的認(rèn)識，術(shù)后并發(fā)癥逐漸引起注意。20世紀(jì)70年代以后，神經(jīng)影像技術(shù)的發(fā)展推動了對TLE病因和發(fā)病機(jī)制的了解，也拓寬了手術(shù)治療的適應(yīng)證[3]。手術(shù)結(jié)果的改善程度未與技術(shù)進(jìn)步成比例，術(shù)后并發(fā)癥依然顯著[4]。

目前已經(jīng)證實(shí)手術(shù)治療藥物難治性TLE是一種行之有效的方法，且療效優(yōu)于藥物治療，對此類患者的早期手術(shù)治療可以獲得更高的癲癇控制率和更好的生活質(zhì)量。常用的手術(shù)方式為前顳葉切除術(shù)(anterior temporal lobectomy，ATL)和選擇性杏仁核海馬切除術(shù)(selective amygdalohippocampectomy，SelAH)，關(guān)于兩種手術(shù)的療效一直備受爭議。在術(shù)后癲癇控制方面，有研究認(rèn)為ATL療效優(yōu)于SelAH，也有研究認(rèn)為兩種術(shù)式療效無顯著差異。術(shù)后神經(jīng)心理結(jié)果方面，有研究認(rèn)為差異無統(tǒng)計學(xué)意義，也有研究認(rèn)為從切除范圍上看，SelAH切除范圍更小，能更好地保留神經(jīng)功能。本文回顧性分析天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)外科2010-12—2016-08采用ATL和SelAH治療的23例TLE患者的臨床資料。

1 資料與方法

1．1一般資料38例癲癇患者接受外科治療，符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者被納入其中：(1)診斷為藥物難治性癲癇；(2)癲癇灶局限于一側(cè)顳葉；(3)經(jīng)歷了前顳葉切除術(shù)或選擇性杏仁核海馬切除術(shù)。納入23例患者，男15例，女8例；術(shù)時年齡8～47歲，平均27.9歲；病程0.08～37 a，平均9.9 a。發(fā)作類型包括單純部分性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作、部分性發(fā)作繼發(fā)全身性發(fā)作、單純?nèi)硇园l(fā)作，多數(shù)患者發(fā)作類型不止一種，多數(shù)患者服用兩種或以上藥物，且足量足療程治療后效果不佳。行左側(cè)顳葉手術(shù)11例，右側(cè)顳葉手術(shù)12例；14例進(jìn)行了ATL，9例進(jìn)行了SelAH。

1．2術(shù)前評估所有患者均進(jìn)行了全面系統(tǒng)的術(shù)前評估，包括詳細(xì)的首次發(fā)病情況、藥物治療情況、神經(jīng)影像學(xué)檢查、頭皮腦電圖、視頻腦電圖(VEEG)等，并根據(jù)已有資料進(jìn)行了多學(xué)科討論。全部病例均接受了MRI檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)一側(cè)顳葉病變(包括腫瘤性、囊性、軟化灶及血管瘤和灰質(zhì)異位癥等)9例，一側(cè)海馬體積萎縮或海馬信號異常11例，雙側(cè)海馬欠對稱或信號欠均勻3例。視頻腦電圖監(jiān)測(清醒腦電+蝶骨腦電+睡眠腦電)提示，一側(cè)顳區(qū)癇樣放電15例，雙側(cè)顳區(qū)癇樣放電6例，未見明顯癇樣放電2例(表1)。

1．3手術(shù)方法23例患者，根據(jù)術(shù)前癥狀學(xué)、神經(jīng)電生理和影像學(xué)等術(shù)前評估結(jié)果，采取個體化的手術(shù)方式，其中14例進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)ATL，切除范圍：非優(yōu)勢半球?yàn)轱D極后4.0～5.0 cm，優(yōu)勢半球?yàn)榱吮Ｗo(hù)語言功能切除至顳極后3.5～4.0 cm，剩余9例均進(jìn)行了SelAH，其主要目的是為了準(zhǔn)確定位顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，然后切除海馬、杏仁核及鉤回，再切除海馬及海馬旁回，外側(cè)切除邊界為側(cè)副溝，后界切除應(yīng)達(dá)到腦干后界水平[5]。圖1為1例經(jīng)顳上鉤-顳中回標(biāo)準(zhǔn)前顳葉切除術(shù)的患者，圖2為1例經(jīng)側(cè)裂入路選擇性杏仁核海馬切除術(shù)的患者。

表1 2組一般資料比較

1．4術(shù)后病理及隨訪術(shù)后病理證實(shí)，胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤1例，多形性黃色星形細(xì)胞瘤2例，海馬硬化11例，海馬硬化并膠質(zhì)增生4例，膠質(zhì)增生2例，神經(jīng)細(xì)胞瘤1例，血管瘤2例。手術(shù)后3、6、12個月隨訪，以后無特殊情況每年隨訪1～2次，隨訪內(nèi)容在術(shù)后第一次除臨床癥狀及腦電圖外還要進(jìn)行腦MRI檢查，以后只進(jìn)行腦電和臨床癥狀隨訪。方式包括門診接診和電話隨訪兩種方式，術(shù)后隨訪2～8 a。術(shù)后觀察指標(biāo)主要是癲癇控制情況，按照國際通用的Engel評分標(biāo)準(zhǔn)判斷術(shù)后療效。

圖1 A：分開顳上溝、切開溝底及下方腦白質(zhì)進(jìn)入側(cè)腦室顳角，可見海馬體；B：切開顳中下回及白質(zhì)直達(dá)顱底蛛網(wǎng)膜；C：游離并整塊切下顳葉外側(cè)部分，可見剩余的顳葉內(nèi)側(cè)；D：前顳葉除部分顳上回外全部切除

圖2 A：暴露M2并于大腦中動脈分叉上外側(cè)腦島島閾處切開皮層及下方白質(zhì)；B：白色質(zhì)地較硬韌的為室管膜結(jié)構(gòu)，切開后開放側(cè)腦室顳角；C：進(jìn)入顳角即可見到海馬，呈瓷白色；D：海馬切除后界應(yīng)平腦干后緣

2 結(jié)果

由表1可知，2組患者性別、發(fā)病年齡、手術(shù)年齡、手術(shù)側(cè)別以及術(shù)前檢查均無明顯差異，但病程差異有統(tǒng)計學(xué)意義，SelAH患者似乎有更長的術(shù)前病程，究其原因同時結(jié)合以往研究，我們認(rèn)為是樣本量較小引起的偏差。

最后一次隨訪顯示，EngelⅠ級者18例，Engel Ⅲ級者3例，Engel Ⅳ級者2例，其中ATL組達(dá)到滿意控制(EngelⅠ～Ⅱ級)者12例(85.7%)，SelAH組達(dá)到滿意控制者6例(66.7%)。經(jīng)Fisher確切概率法檢驗(yàn)，2組術(shù)后發(fā)作控制率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.168，P=0.343)。

ATL組中7例實(shí)施了左側(cè)切除的患者中，5例癲癇發(fā)作得到滿意控制；7例實(shí)施了右側(cè)切除的患者中，7例癲癇發(fā)作得到滿意控制，二者滿意控制率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.462)。SelAH組不同手術(shù)側(cè)別的預(yù)后也無顯著差異(P=1.000)。同種術(shù)式不同手術(shù)側(cè)別的預(yù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后癲癇控制情況 [n(%)]

3 討論

顳葉是癲癇的好發(fā)部位，易成為藥物難治性癲癇。研究認(rèn)為外科手術(shù)治療TLE是行之有效的方法，且療效滿意。隨著生活水平和醫(yī)療條件的不斷提高，術(shù)后癲癇控制情況依然是關(guān)注的首要問題；此外，通過對術(shù)后癲癇患者的長期隨訪，術(shù)后的神經(jīng)心理變化及長期療效逐漸引起了關(guān)注。

對關(guān)于兩種手術(shù)治療TLE的文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)發(fā)現(xiàn)，目前多數(shù)研究認(rèn)為兩種術(shù)式對癲癇的控制效果無明顯差異。SPENCER等[6]研究證實(shí)，切除內(nèi)側(cè)顳葉結(jié)構(gòu)與切除顳葉皮層結(jié)構(gòu)在治療TLE的長期療效中無顯著差異。MANSOURI等[7]研究證實(shí)兩種術(shù)式對癲癇發(fā)作的控制差異無統(tǒng)計學(xué)意義。KUANG等[8]的Meta分析顯示兩種術(shù)式的療效無明顯差異。NASCIMENTO等[9]也得出同樣的結(jié)論。究竟哪種手術(shù)方式療效更好，SCHMEISER等[10]對458例TLE患者的術(shù)后癲癇控制情況分析未發(fā)現(xiàn)明顯差異。王承雄等[5]的研究也得出兩種術(shù)式控制癲癇的有效率無明顯差異。JAIN等[11]的一項(xiàng)Meta分析未得到直接或間接的證據(jù)證明兩種術(shù)式對癲癇的療效存在顯著差異。

有研究認(rèn)為兩種術(shù)式在術(shù)后發(fā)作控制率等方面存在差異，HU等[12]的Meta分析發(fā)現(xiàn)ATL治療TLE發(fā)作的效果優(yōu)于SelAH。JOSEPHSON等[13]也在Meta分析中指出，與SelAH術(shù)后患者相比，ATL術(shù)后患者有更大的可能性達(dá)到滿意的癲癇控制(P<0.01)。SAUVIGNY等[14]對接受SelAH后仍有癲癇發(fā)作的患者進(jìn)行了ATL，術(shù)后評估發(fā)現(xiàn)癲癇的控制滿意率高于第一次術(shù)后(P<0.001)，這也從某種程度上肯定了ATL術(shù)式的效果。ELLIOTT等[15]研究也得出相似的結(jié)論，并推薦兒童頑固性TLE使用切除范圍更大的ATL。本組23例經(jīng)隨訪2～8 a，支持兩種術(shù)式對癲癇的控制效果無顯著差異的結(jié)論。以上臨床研究得出ATL的療效優(yōu)于SelAH的結(jié)論，部分原因是由于SelAH切除范圍不夠，或顳葉癲癇病例在顳葉新皮層中同時存在致癇灶、單純的杏仁核海馬切除術(shù)遺留致癇灶。同時，本次研究也對同種術(shù)式不同側(cè)別的預(yù)后進(jìn)行了比較，得出與手術(shù)側(cè)別無關(guān)的結(jié)論。

隨著神經(jīng)影像、神經(jīng)電生理和神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展，人們對顳葉的結(jié)構(gòu)有了更加深入的了解，對顳葉的功能分區(qū)也更詳細(xì)，將TLE分為以海馬硬化為主要病變的顳葉內(nèi)側(cè)癲癇和癲癇灶涉及顳葉皮層的顳葉皮層癲癇，病變位置不同，最佳的手術(shù)方案也將不同。分析本組研究所用的兩種術(shù)式：(1)ATL切除范圍：非優(yōu)勢半球?yàn)轱D極后4.0～5.0 cm，優(yōu)勢半球?yàn)榱吮Ｗo(hù)語言功能切除至顳極后3.5～4.0 cm；(2)SelAH的主要目的是為了準(zhǔn)確定位顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，然后切除海馬、杏仁核及鉤回，再切除海馬及海馬旁回，外側(cè)切除邊界為側(cè)副溝，后界切除應(yīng)達(dá)到腦干后界水平。從手術(shù)的切除范圍可以看出，若病灶僅僅局限于一側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)，SelAH為最佳術(shù)式，不僅切除了病灶，也最大限度地保護(hù)與癲癇無關(guān)的腦組織。若病灶還涉及顳葉外側(cè)皮層，切除范圍更大的ATL將是更好的選擇。而這一切都取決于致癇灶的準(zhǔn)確定位，在充分的術(shù)前檢查之后可以明確致癇灶的患者，選擇合適的術(shù)式，準(zhǔn)確切除致癇灶，兩種術(shù)式都能達(dá)到滿意的癲癇控制，將會得出兩種術(shù)式在控制癲癇發(fā)作方面的療效無顯著差異的結(jié)論。但事實(shí)往往并非如此，致癇灶的定位很困難，在不能準(zhǔn)確地定位致癇灶時，為了確保手術(shù)療效，也為了避免二次手術(shù)，相對易于操作且風(fēng)險較小的ATL常被作為首選，這或許是一些研究得出ATL療效優(yōu)于SelAH療效的原因。GIACOMINI等[16]從結(jié)構(gòu)角度評估經(jīng)歷了SelAH后顳葉的影像學(xué)表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，SelAH并沒有保留完整的顳葉皮層結(jié)構(gòu)，甚至損傷了顳葉新皮層的結(jié)構(gòu)和功能，某種程度上相當(dāng)于切除了顳葉新皮層，所以SelAH可以取得與ATL相似的療效。

研究發(fā)現(xiàn)，無論是ATL還是SelAH，對腦組織都有一定程度的損傷，都會引起部分常見的神經(jīng)心理不良反應(yīng)，但同時手術(shù)治療也可提高患者部分神經(jīng)心理功能，這可能是術(shù)后癲癇發(fā)作減少以及抗癲癇藥物量或種類減少的結(jié)果。SCHRAMM等[17]研究表明，SelAH與ATL在治療癲癇發(fā)作方面的療效相似，但在認(rèn)知結(jié)果方面的表現(xiàn)優(yōu)于ATL。由于目前關(guān)于癲癇患者術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)心理評估的方法缺乏統(tǒng)一，得到的結(jié)果尚無法進(jìn)行多中心、大樣本的對比，所以尚缺乏有力的證據(jù)證明上述觀點(diǎn)。MATHON等[18]通過對外科治療的顳葉內(nèi)側(cè)癲癇患者進(jìn)行長期的隨訪發(fā)現(xiàn)，ATL患者的認(rèn)知障礙風(fēng)險大于經(jīng)皮層的SelAH。本研究未對其進(jìn)行比較，但從手術(shù)切除范圍考慮，由于SelAH是裁剪式地切除顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，盡量保留了非致癇灶區(qū)域的正常結(jié)構(gòu)，使得SelAH在理論上存在一定的神經(jīng)心理功能預(yù)后方面的潛在優(yōu)勢，從這個角度出發(fā)，SelAH值得推廣。隨著人們對癲癇術(shù)后神經(jīng)心理結(jié)果的關(guān)注，迫切需要一種有效且廣為認(rèn)可的評估方法統(tǒng)一衡量術(shù)前、術(shù)后的神經(jīng)心理結(jié)果，以便進(jìn)行多中心、大樣本的比較。

TLE外科治療的療效較滿意，因此，對于明確為藥物難治性TLE且致癇灶定位較準(zhǔn)確的患者，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療，以實(shí)現(xiàn)癲癇的滿意控制，提高患者的生存質(zhì)量。關(guān)于兩種術(shù)式在控制癲癇發(fā)作方面的效果，本研究得出差異無統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)果。由于樣本量較小，隨訪時間有限，究竟哪種手術(shù)更有優(yōu)勢，結(jié)論有賴于今后開展前瞻性隨機(jī)雙盲對照多中心大樣本的研究。