腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合個(gè)性化護(hù)理模式用于降低老年臥床患者壓瘡發(fā)生率的效果

吳詠梅 鄧霞 吳珮毓

[摘要] 目的 研究腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合個(gè)性化護(hù)理模式用于降低老年臥床患者壓瘡發(fā)生率的效果。 方法 選取重慶市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）2018年5月～2019年7月收治的160例有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的老年患者作為研究對(duì)象。按住院編號(hào)順序?qū)⒒颊唠S機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各80例。對(duì)照組接受常規(guī)壓瘡干預(yù)模式，試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合個(gè)性化護(hù)理模式，兩組干預(yù)時(shí)間均為4周。觀察兩組患者干預(yù)前后血清白蛋白（ALB）、血清總蛋白（TP）與血清前白蛋白（PA）指標(biāo)，微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)量表（MNA）評(píng)分，Barden評(píng)分、腸胃不良反應(yīng)發(fā)生率以及住院各項(xiàng)指標(biāo)并進(jìn)行比較分析。 結(jié)果 干預(yù)前，兩組血清相關(guān)指標(biāo)ALB、TP、PA、MNA評(píng)分及Barden評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05）;干預(yù)4周后，兩組血清相關(guān)指標(biāo)ALB、TP、PA、MNA評(píng)分及Barden評(píng)分均高于干預(yù)前，且試驗(yàn)組ALB、TP、PA、MNA評(píng)分、Barden評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）;試驗(yàn)組胃腸道不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組（P < 0.05）;試驗(yàn)組營(yíng)養(yǎng)改善率及住院滿意率高于對(duì)照組，壓瘡發(fā)生率及出院后1個(gè)月內(nèi)再次住院率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。 結(jié)論 營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合個(gè)性化護(hù)理模式對(duì)于降低老年臥床患者的壓瘡發(fā)生率和改善生活質(zhì)量有著積極意義，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持;個(gè)性化護(hù)理;老年患者;壓瘡發(fā)生率

[中圖分類號(hào)] R472? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）05（a）-0189-05

Effect of enteral nutrition support combined with personalized nursing mode in reducing the incidence of pressure sore in elderly bedridden patients

WU Yongmei? ?DENG Xia? ?WU Peiyu

Department of Geriatrics， Chongqing People′s Hospital， Chongqing? ?400014， China

[Abstract] Objective To study the effect of enteral nutrition support combined with personalized nursing mode on reducing the incidence of pressure sore in elderly bedridden patients. Methods From May 2018 to July 2019， a total of 160 elderly patients with pressure ulcer risk who were admitted to Chongqing People′s Hospital（“our hospital for short”） were selected as subjects. According to the order of treatment， patients were randomly divided into control group and experimental group， with 80 cases in each group. The control group received conventional pressure ulcer intervention mode. The experimental group received an enteral nutrition support combined with personalized nursing model based on the control group. The intervention time of both groups was 4 weeks. The indexes of serum albumin （ALB）， total serum protein （TP） and serum pre-albumin （PA）， mini-nutritional assessment （MNA） score， Barden score， gastrointestinal adverse reaction rate and hospitalization were observed and compared. Results There were no significant differences in serum related indicators ALB， TP， PA， MNA scores and Barden scores between the two groups before intervention （all P > 0.05）. After 4 weeks of intervention， the serum-related indicators ALB， TP， PA， MNA scores， and Barden scores of the two groups were all higher than those before the intervention， while ALB， TP， PA， MNA and Barden scores in the experimental group were all higher than those in the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The incidence of gastrointestinal adverse reactions in the experimental group was lower than that in the control group （P < 0.05）. The nutritional improvement rate and hospitalization satisfaction rate of the experimental group were higher than those of the control group， and the incidence of pressure ulcers and the rate of re-hospitalization within one month after discharge were lower than those of the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. Conclusion The model of enteral nutrition support combined with personalized nursing has a positive effect on reducing the incidence of pressure ulcers and improving the quality of life in elderly bedridden patients. It is worth promoting and applying.

[Key words] Enteral nutrition support; Personalized nursing; Elderly patients; Pressure ulcer incidence

壓瘡也稱壓力性潰瘍，是一種老年、脊髓損傷、骨折、久病重癥等長(zhǎng)期臥床患者的常見并發(fā)癥，多發(fā)生于患者的肩胛、骶尾、足跟等部位骨隆突處[1]。目前，防治老年臥床患者發(fā)生的壓瘡常規(guī)模式是病房護(hù)士在護(hù)理部的指導(dǎo)下進(jìn)行單一的防治。壓瘡是由各種因素綜合所致[2-3]，多數(shù)老年患者自身又存在各疾病的交互影響，極易出現(xiàn)功能下降甚至失能，加上其護(hù)理意識(shí)和機(jī)能恢復(fù)能力都較弱，壓瘡發(fā)生率極高，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[4]。因此，老年臥床患者的護(hù)治工作有著極其復(fù)雜性和挑戰(zhàn)性，常規(guī)壓瘡防治模式已無(wú)法滿足現(xiàn)實(shí)要求。

近年來(lái)，營(yíng)養(yǎng)支持尤其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）支持用于輔助治療各類疾病的研究已成為熱點(diǎn)，如營(yíng)養(yǎng)支持在改善癌癥腫瘤及各類疾病的患者生存質(zhì)量等[5-7]報(bào)道中均有積極作用。對(duì)于臥床患者，尤其是老年患者其身體機(jī)能較弱，由于各方面原因多存在營(yíng)養(yǎng)不良的情況，而營(yíng)養(yǎng)的有效供給是保障其康復(fù)和減少壓瘡發(fā)生率的重要措施。因此，本研究收集了老年科住院的老年患者，旨在探究腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合個(gè)性化護(hù)理模式對(duì)降低老年臥床患者住院期間壓瘡發(fā)生率的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年5月～2019年7月重慶市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）住院的老年患者160例，按患者住院編號(hào)隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各80例。其中，對(duì)照組男57例，女23例;年齡60～92歲，平均（79.3±10.7）歲;心腦血管病6例，糖尿病5例，骨折3例，多病共存66例;試驗(yàn)組男56例，女24例;年齡60～93歲，平均（78.8±9.8）歲;心腦血管病7例，糖尿病6例，骨折2例，多病共存65例。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)病等一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲;②相關(guān)臨床資料完整;③Braden評(píng)分[8-9]≤18分;④患者或家屬對(duì)本研究知情且同意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重上消化道疾病;②存在精神障礙或無(wú)法正常溝通者;③惡性腫瘤晚期者;④病情不穩(wěn)定不允許翻身者;⑤治療期間需服用嚴(yán)重影響腸胃功能藥物者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者入院后均用Barden量表給予壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并制訂預(yù)防壓瘡診療方案，療程均為4周。對(duì)照組接受常規(guī)壓瘡預(yù)防模式，主要包括健康宣教、日常護(hù)理與用藥指導(dǎo)等，患者每日三餐均由家屬自主提供。

試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合個(gè)性化護(hù)理模式，該模式成員及主要分工為：①老年科醫(yī)生，負(fù)責(zé)患者?？圃\斷、評(píng)估及治療;②營(yíng)養(yǎng)師，負(fù)責(zé)患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及支持;③傷口治療師，負(fù)責(zé)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防護(hù)管理;④心理咨詢師，負(fù)責(zé)患者的心理護(hù)理;⑤責(zé)任護(hù)士，負(fù)責(zé)患者日常壓瘡護(hù)理。具體流程如下：（1）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。利用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)量表（MNA）[10]評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。（2）支持方案設(shè)計(jì)。依據(jù)MNA評(píng)估結(jié)果并結(jié)合患者原發(fā)疾病禁忌，參照營(yíng)養(yǎng)平衡理論以及《中國(guó)居民膳食指南（2016版）》[11-12]等膳食理論進(jìn)行支持方案設(shè)計(jì)，如：①蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物攝入比例的平衡計(jì)算;②膳食纖維、微量元素及維生素的合理攝入;③控制鈉鹽量攝入，減少或禁高脂、油炸、易產(chǎn)氣等類食物攝入;④食物種類及配比階段性調(diào)整;⑤飲食與作息規(guī)律調(diào)整;⑥食物禁過(guò)冷或過(guò)熱、辛辣刺激，盡量細(xì)嚼慢咽;⑦指導(dǎo)并監(jiān)督患者及家屬完成每日膳食并作記錄。（3）個(gè)性化護(hù)理。①問詢或檢查患者有無(wú)口腔問題并進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo);②協(xié)助或囑家屬幫助患者進(jìn)行體位的調(diào)整及適當(dāng)?shù)纳眢w按摩;③規(guī)律性戶外活動(dòng);④心理護(hù)理。對(duì)有負(fù)面心理患者及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)，多與其交談聊其感興趣話題取得患者的信任，并囑家屬關(guān)愛患者并調(diào)動(dòng)家屬積極性參與心理干預(yù)中;⑤潮濕管理。指導(dǎo)家屬或協(xié)助患者及時(shí)清理排泄物以保持身體干凈、干燥;⑥適當(dāng)組織病友間的互動(dòng)活動(dòng)。（4）干預(yù)評(píng)估周期及效果觀察。每周對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)效果評(píng)價(jià)，觀察主要內(nèi)容為Barden評(píng)分、血清相關(guān)指標(biāo)、MNA評(píng)分、腸胃不良反應(yīng)及壓瘡發(fā)生率等?？偨Y(jié)分析當(dāng)前病案臨床效果并對(duì)治療效果不佳病例進(jìn)行分析，以吸取經(jīng)驗(yàn)和優(yōu)化治療方案。（5）出院回訪。建立患者病歷檔案，患者出院后1周、半個(gè)月、1個(gè)月后進(jìn)行回訪并予以家庭護(hù)理指導(dǎo)和評(píng)估是否需要再次入院。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察比較兩組患者入院時(shí)和干預(yù)4周后的以下各項(xiàng)指標(biāo)：①營(yíng)養(yǎng)狀況：血清相關(guān)指標(biāo)血清白蛋白（ALB）、血清總蛋白（TP）與血清前白蛋白（PA）、MNA評(píng)分及營(yíng)養(yǎng)改善情況，其中，MNA評(píng)分<17分為營(yíng)養(yǎng)不良、17～<24分為存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、≥24分為營(yíng)養(yǎng)良好，營(yíng)養(yǎng)改善則指干預(yù)后血清相關(guān)指標(biāo)ALB、TP、PA及MNA評(píng)分均較干預(yù)前有提高，營(yíng)養(yǎng)改善率（%）=改善例數(shù)/被調(diào)查例數(shù)×100%;②腸胃不良反應(yīng)發(fā)生情況：腹脹、腹瀉、厭食、惡心等;③壓瘡情況：Barden評(píng)分及壓瘡發(fā)生率，按Barden分可分為15～18分為有危險(xiǎn)，13～14分為中度危險(xiǎn)，10～12分為高度危險(xiǎn)，≤9分為極高度危險(xiǎn)。壓瘡發(fā)生率（%）=壓瘡發(fā)生例數(shù)/被調(diào)查例數(shù)×100%;④住院滿意度及出院后1個(gè)月內(nèi)再次入院率，通過(guò)問卷調(diào)查或電話隨訪等形式對(duì)患者就住院滿意度分析，包括不滿意、基本滿意、非常滿意3個(gè)評(píng)價(jià)等級(jí)，其中滿意率（%）=（基本滿意+非常滿意）例數(shù)/被調(diào)查例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前和干預(yù)4周后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

干預(yù)前兩組患者的血清相關(guān)指標(biāo)ALB、TP、PA，MNA評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05）;干預(yù)4周后，兩組患者的血清相關(guān)指標(biāo)ALB、TP、PA，MNA評(píng)分均高于干預(yù)前（均P < 0.05），且試驗(yàn)組血清相關(guān)指標(biāo)ALB、TP、PA，MNA評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（均P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組干預(yù)前和干預(yù)4周后的Barden評(píng)分比較

干預(yù)前兩組Barden評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;干預(yù)4周后，兩組Barden評(píng)分均高于入院時(shí)（均P < 0.05），且干預(yù)后試驗(yàn)組Barden評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組腸胃不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

干預(yù)期間試驗(yàn)組的胃腸道不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組住院各項(xiàng)指標(biāo)比較

干預(yù)4周后，兩組營(yíng)養(yǎng)狀況均有所改善，且試驗(yàn)組在營(yíng)養(yǎng)改善率、滿意率方面均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）;試驗(yàn)組壓瘡發(fā)生率及出院后1個(gè)月內(nèi)再次住院率明顯低于對(duì)照組（均P < 0.05）。見表4。

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，老年臥床患者的護(hù)治問題也越來(lái)越嚴(yán)峻，患者的生活質(zhì)量及其護(hù)治研究受到更多重視[13]。壓瘡作為臥床住院患者尤其老年患者的多發(fā)病，具有發(fā)病率高、致死率高及治愈性差等特點(diǎn)[14]，加上老年人自身代謝緩慢，各種慢性病或者自理能力下降、大小便失禁、情緒不良、社會(huì)支持系統(tǒng)缺乏、營(yíng)養(yǎng)不良等綜合因素導(dǎo)致其壓瘡發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他年齡段人群。對(duì)老年臥床患者護(hù)治發(fā)現(xiàn)，此類患者營(yíng)養(yǎng)不良問題尤為突出，有文獻(xiàn)[15]顯示臥床老年患者營(yíng)養(yǎng)不良率高達(dá)60%，潛在營(yíng)養(yǎng)不良率達(dá)40%。營(yíng)養(yǎng)不良使纖維細(xì)胞增殖減少進(jìn)而阻礙膠原合成以致皮膚與肌肉彈性降低，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)炎癥時(shí)間等加速壓瘡的形成[16]。因此，若能保障充分的營(yíng)養(yǎng)供給在一定程度上有利于患者身體機(jī)能的調(diào)整恢復(fù)和增強(qiáng)自主活動(dòng)能力，進(jìn)而降低壓瘡發(fā)生率。故針對(duì)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的老年患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合個(gè)性化護(hù)理對(duì)減少其壓瘡風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后極為重要。

目前，營(yíng)養(yǎng)支持有腸外（PN）支持和EN支持兩種主要方式[17-18]。相對(duì)于PN支持的單一性，EN支持不僅具有經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、取材方便等優(yōu)點(diǎn)，而且對(duì)患者更具有持久性、全面性，可發(fā)揮消化道正常功能，防止腸道細(xì)菌異位和腸黏膜萎縮，患者也更易于接受[19-21]。本研究中就有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的老年患者尤其是營(yíng)養(yǎng)不良者給予EN支持，據(jù)患者不同基礎(chǔ)病癥進(jìn)行膳食科學(xué)調(diào)配、循序漸進(jìn)，不僅能滿足康復(fù)所需營(yíng)養(yǎng)，也有利于營(yíng)養(yǎng)吸收和腸胃功能逐步恢復(fù)，與胃腸道分階段恢復(fù)的臨床特點(diǎn)相印證[22]。由于患者臥床的體位限制和飲食搭配等問題，胃腸道極易出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，而胃腸問題又會(huì)導(dǎo)致睡眠、營(yíng)養(yǎng)吸收、機(jī)體器官功能性衰退等問題。因此，對(duì)此類型患者進(jìn)行EN支持的同時(shí)還需結(jié)合個(gè)性化護(hù)理，對(duì)患者的口腔、胃腸道、心理情緒、社會(huì)支持、壓瘡防護(hù)管理等方面進(jìn)行全面分析評(píng)估后再進(jìn)行有效地干預(yù)，使其在營(yíng)養(yǎng)支持和個(gè)性護(hù)理的雙重保障下從根本上減少壓瘡的發(fā)生。

當(dāng)前EN支持聯(lián)合個(gè)性化護(hù)理模式應(yīng)用于降低臥床老年患者壓瘡發(fā)生率的相關(guān)報(bào)道并不多。我院老年科將其納入預(yù)防老年臥床患者壓瘡護(hù)理管理中，取得了較好的效果。本研究顯示，入院時(shí)兩組患者的血清相關(guān)指標(biāo)ALB、TP、PA、MNA評(píng)分及Barden評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05），出院時(shí)試驗(yàn)組在血清相關(guān)指標(biāo)ALB、TP、PA、MNA評(píng)分及Barden評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)改善率、住院滿意率等方面均明顯高于對(duì)照組（均P < 0.05），試驗(yàn)組患者在胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率、壓瘡發(fā)生率及出院后1個(gè)月內(nèi)再次入院率等方面均顯著低于對(duì)照組（均P < 0.05）。相關(guān)結(jié)果也印證了其他研究小組關(guān)于EN支持應(yīng)用于各類患者護(hù)理管理中有著重要作用[23-25]。值得注意的是，本研究結(jié)果顯示采用營(yíng)養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合個(gè)性化護(hù)理的模式可使患者的各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)顯著性提高從而使壓瘡發(fā)生率由常規(guī)模式的8.8%降低到1.3%，極大程度地降低了壓瘡發(fā)生率。此外，該模式使入院時(shí)Barden評(píng)分等級(jí)為中高危度的臥床老年患者的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)降低到了中危度水平，明顯改善了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合個(gè)性化護(hù)理模式應(yīng)用于有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的老年臥床患者，不僅有助于恢復(fù)患者身體機(jī)能，而且還減少了患者腸胃不良反應(yīng)發(fā)生率，對(duì)降低老年臥床患者壓瘡發(fā)生率、改善生活質(zhì)量和提高整體護(hù)理質(zhì)量均有著顯著意義，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-11-20? 本文編輯：封? ?華）