創(chuàng)傷性顱腦損傷后凝血及纖溶指標(biāo)變化的臨床分析

柳海麗

【摘 要】目的： 探討創(chuàng)傷性顱腦損傷患者主要凝血-纖溶指標(biāo)變化與顱腦損傷嚴(yán)重程度及預(yù)后的相關(guān)性。 方法： 以北京999急救中心2019年3月-10月收治的單純創(chuàng)傷性顱腦損傷患者316例為研究對(duì)象，根據(jù)患者入院時(shí)的格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）將患者分為輕型、中型、重型三組;治療1個(gè)月后根據(jù)干預(yù)效果進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS），將患者分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組，比較各組間患者的凝血-纖溶指標(biāo)變化。 結(jié)果： 中型組、重型組PT、APTT、TT、D-二聚體水平均顯著高于輕型組（P<0.05），重型組PT、APTT、TT、D-二聚體水平顯著高于中型組（P<0.05）;治療1個(gè)月后預(yù)后較差的患者PT、APTT 、TT、D-二聚體水平均顯著高于預(yù)后良好的患者（P<0.05）。結(jié)論：創(chuàng)傷性顱腦損傷患者傷后早期即可發(fā)生凝血-纖溶指標(biāo)異常，且與顱腦損傷嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)，可作為評(píng)估患者病情及預(yù)后的參考指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】 創(chuàng)傷性顱腦損傷;凝血功能 ;嚴(yán)重程度;預(yù)后

?創(chuàng)傷性顱腦損傷（TBI）是指外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷，隨著社會(huì)現(xiàn)代化進(jìn)程的加速，顱腦損傷在我國(guó)交通運(yùn)輸及建筑業(yè)的快速發(fā)展下發(fā)生率不斷增高，僅次于四肢的損傷，具有發(fā)病急、病情復(fù)雜嚴(yán)重、病死率高、預(yù)后差等特點(diǎn)。凝血功能障礙是顱腦損傷較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，這種繼發(fā)于顱腦損傷后的凝血功能障礙常出現(xiàn)短暫的高凝狀態(tài)，然后繼以纖溶亢進(jìn)，加重了顱腦損傷后的繼發(fā)性損害尤其是腦梗死、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響。本文將我院收治的符合條件的顱腦損傷患者納入研究，對(duì)凝血-纖溶指標(biāo)檢測(cè)用于顱腦損傷后的傷情判斷和預(yù)后評(píng)估效果進(jìn)行觀察，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年3月-10月我院收治的符合條件的創(chuàng)傷性顱腦損傷患者為研究對(duì)象，病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①遭遇顱腦創(chuàng)傷，有可靠的CT報(bào)告證實(shí)顱腦損傷，入院時(shí)間<6h;②無(wú)嚴(yán)重合并傷，符合單純TBI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，即頭部簡(jiǎn)明損傷量表（AIS）評(píng)分≥3分，頭頸部以外身體其他部位AIS評(píng)分<3分;③既往無(wú)凝血功能障礙性疾病;④傷前未使用過(guò)阿司匹林、波立維等影響凝血功能的藥物;⑤傷后未接受過(guò)抗凝治療;⑥非孕婦或經(jīng)期婦女。經(jīng)上述標(biāo)準(zhǔn)篩選出符合條件且資料完整的顱腦損傷患者316例，其中男197例，女119例，年齡13-72歲，平均年齡（42.5±9.8）歲。

1.2 方法? 患者入院時(shí)即刻抽取肘靜脈血立即送檢，采用日本Sysmex 7000全自動(dòng)血凝分析儀檢測(cè)患者的凝血酶原時(shí)間PT、活化部分凝血活酶時(shí)間APTT、凝血酶時(shí)間TT、D-二聚體水平，所有標(biāo)本檢測(cè)均嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程完成。所有患者入院時(shí)記錄GCS評(píng)分，入院后立即完成頭顱檢查，并根據(jù)患者病情的變化隨時(shí)復(fù)查。所有患者治療均參考顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南：有手術(shù)指征的及時(shí)行手術(shù)處理，其他的給予常規(guī)治療，包括脫水、抗生素預(yù)防感染、護(hù)腦、激素治療、對(duì)癥支持治療等。

1.3 病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及分組 根據(jù)患者入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS），即根據(jù)患者的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)將316例創(chuàng)傷性顱腦損傷患者分為輕、中、重型三組，輕型組（13-15分）141例，中型組（9-12分）93例，重型組（≤8分）82例。組間一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.4 預(yù)后評(píng)估及分組 住院治療1個(gè)月后進(jìn)行隨訪，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）判斷療效和預(yù)后。GOS 5分：恢復(fù)良好;4分：中殘;3分：重殘;2分：植物生存;1分：死亡。據(jù)此將316例患者分為預(yù)后良好和預(yù)后不良兩組，GOS4-5分為預(yù)后良好組共227 例，1-3分為預(yù)后不良組共89例。組間一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同損傷程度的創(chuàng)傷性顱腦損傷患者凝血-纖溶指標(biāo)比較

從表1、表2可以看出，傷后6h內(nèi)入院的創(chuàng)傷性顱腦損傷患者，其凝血-纖溶指標(biāo)出現(xiàn)異常且呈規(guī)律性的變化，中型組、重型組PT、APTT、TT、D-二聚體水平均顯著高于輕型組（P<0.05），重型組PT、APTT、TT、D-二聚體水平顯著高于中型組（P<0.05），兩兩間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即傷情嚴(yán)重程度與PT、APTT、TT及D-二聚體含量呈正性相關(guān)。特別是重型顱腦損傷患者DD水平達(dá)到了6.86±3.24mg/L，是非重型顱腦損傷患者的2倍左右，與輕、中型顱腦損傷患者相比，具有顯著性差異。

2.2 不同預(yù)后的創(chuàng)傷性顱腦損傷患者間凝血-纖溶指標(biāo)比較

研究結(jié)果表明，患者入院時(shí)PT、APTT、TT、D-二聚體水平與患者的預(yù)后密切相關(guān)，預(yù)后較差的患者PT、APTT、TT、D-二聚體水平顯著高于預(yù)后良好的患者（P<0.05），詳見(jiàn)表3

3 討論

?在正常生理狀態(tài)下，機(jī)體凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)處于動(dòng)態(tài)平衡，使血液呈流體狀態(tài)而循環(huán)于周身，保持機(jī)體既無(wú)出血，也無(wú)血栓形成。顱腦損傷后，腦組織結(jié)構(gòu)、功能及血腦屏障被破壞，機(jī)體的凝血與纖溶系統(tǒng)發(fā)生紊亂，動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，引起凝血功能變化。相比于人體其它組織器官，大腦的結(jié)構(gòu)特征決定了其在受到創(chuàng)傷時(shí)更容易引起凝血機(jī)制障礙，其含血管最多、血液循環(huán)錯(cuò)綜多樣，富含豐富的組織因子，即凝血因子Ⅲ，當(dāng)發(fā)生顱腦損傷時(shí)，由于腦組織完整性及血-腦屏障功能的破壞，大量組織因子進(jìn)入血液循環(huán)，激活Ⅶ因子進(jìn)而觸發(fā)外源性凝血途徑，使患者PT值延長(zhǎng);由于凝血的內(nèi)、外源途徑有交叉作用，并且血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷以及缺血缺氧、感染、休克、酸中毒、血管活性物質(zhì)釋放等因素綜合作用可激活內(nèi)源性凝血途徑，形成大量凝血酶;在凝血酶介導(dǎo)的酶促反應(yīng)下Fib轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，同時(shí)血小板大量聚集形成大量血栓，進(jìn)一步加重凝血功能障礙;而機(jī)體高凝狀態(tài)過(guò)度消耗血小板和凝血因子可激活纖溶酶原，繼發(fā)纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)。D-二聚體是纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，D-二聚體水平升高預(yù)示著高凝血狀態(tài)、凝血因子的過(guò)度消耗和纖溶亢進(jìn)，使得患者血栓形成和繼發(fā)性纖溶的風(fēng)險(xiǎn)將明顯增加。

顱腦損傷并發(fā)凝血和纖溶系統(tǒng)的異常改變，由此引發(fā)機(jī)體發(fā)生一系列病理生理變化。

高凝狀態(tài)使腦微循環(huán)障礙，導(dǎo)致繼發(fā)性腦組織缺血缺氧及代謝變化，即使沒(méi)有形成血栓，高凝狀態(tài)下的血液黏稠，使腦血管血流減緩，也不利于受損腦組織的恢復(fù)甚至加重腦損傷。高凝狀態(tài)后繼發(fā)的纖溶亢進(jìn)可引起顱內(nèi)出血，進(jìn)一步惡化腦組織的損害程度。凝血和纖溶系統(tǒng)的這種改變主要是由受損腦組織釋放組織因子引起，因而能夠反映腦組織損傷的程度，并對(duì)預(yù)后判斷有重要的實(shí)用價(jià)值。目前已有多項(xiàng)研究證實(shí)顱腦損傷患者凝血-纖溶指標(biāo)異常與傷情嚴(yán)重程度及預(yù)后有一定聯(lián)系，陳思穎[2]]等研究認(rèn)為顱腦損傷患者急性期凝血指標(biāo)和D-二聚體水平與病情進(jìn)展呈正相關(guān)關(guān)系，能夠?yàn)榛颊卟∏閲?yán)重程度及預(yù)后提供依據(jù)。本研究中316例顱腦損傷患者根據(jù)入院時(shí)GCS評(píng)分進(jìn)行了分組，通過(guò)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)顱腦損傷患者中型組、重型組PT、APTT 、TT、D-二聚體水平均顯著高于輕型組，重型組PT、APTT 、TT、D-二聚體水平顯著高于中型組，兩兩間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），凝血-纖溶指標(biāo)的這種改變隨顱腦損傷程度呈遞增特點(diǎn)，特別是以D-二聚體的改變最為明顯，本研究中重型顱腦損傷患者DD水平達(dá)到了6.86±3.24mg/L，是非重型顱腦損傷患者的2倍左右。這說(shuō)明根據(jù)顱腦損傷患者在受傷早期凝血-纖溶指標(biāo)的異常狀況可以判斷顱腦損傷嚴(yán)重程度，與上述學(xué)者的研究結(jié)果一致。

凝血和纖溶指標(biāo)的變化不僅與顱腦損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)，而且對(duì)判斷患者的預(yù)后有很大的幫助。本研究通過(guò)對(duì)患者入院時(shí)的凝血、纖溶指標(biāo)比較發(fā)現(xiàn)，與預(yù)后良好組相比，預(yù)后不良患者的PT、APTT、TT、D-二聚體的水平均顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），即凝血-纖溶指標(biāo)異常的程度越大，患者預(yù)后越差，尤其是D-二聚體值與預(yù)后關(guān)聯(lián)性最大。D-二聚體水平持續(xù)上升或維持在一個(gè)較高水平均提示預(yù)后不良，這與郭谷生[3]等學(xué)者的研究結(jié)果一致。由此可以推斷：顱腦損傷患者早期檢測(cè)凝血-纖溶功能對(duì)預(yù)后的判斷有一定的實(shí)用價(jià)值，有利于病情早期診斷，及時(shí)處理，防止發(fā)展為繼發(fā)性顱腦損害，從而提高患者治愈率，改善患者預(yù)后，臨床應(yīng)當(dāng)引起重視。

綜上所述，顱腦損傷后早期患者凝血-纖溶指標(biāo)改變明顯，其改變與顱腦損傷的嚴(yán)重程度及預(yù)后有一定的關(guān)聯(lián)，凝血-纖溶指標(biāo)不僅在早期評(píng)價(jià)患者顱腦損傷程度中有益，而且可以很好地預(yù)測(cè)遲發(fā)性進(jìn)展性顱腦損傷的發(fā)生、發(fā)展，改善患者預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

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[3] 郭谷生，張湘燕，劉迪丹，陳悅洪，黃盛鴻.凝血指標(biāo)對(duì)急性顱腦外傷預(yù)后的判斷價(jià)值[J].海南醫(yī)學(xué)，2010，21（8）：47-49.