我院近四年病原菌的分布及藥敏監(jiān)測的對比分析

張晨 倪穗琴

[摘要]目的 為了解我院臨床分離病原菌的分布及耐藥菌變遷，整理近四年抗菌藥物耐藥監(jiān)測情況數(shù)據(jù)，為臨床合理選用抗菌藥物提供依據(jù)。方法 收集我院2016～2019年度每季度耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，包括主要病原菌的菌種分布情況、主要革蘭陰性細(xì)菌藥敏情況、多重耐藥菌檢出情況等，對腸桿菌科細(xì)菌及其超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）檢出情況、主要革蘭陰性細(xì)菌藥敏情況的年度數(shù)據(jù)進(jìn)行整理及統(tǒng)計學(xué)分析，找出細(xì)菌耐藥率的變遷及差異。結(jié)果 近四年總計收集24 430株菌株，主要的革蘭陽性菌占26.52%，前三位為凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、金黃色葡萄球菌;主要的革蘭陰性菌占42.40%，前三位為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌。肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL的檢出率明顯增加，碳青霉烯類亞胺培南西司他丁在大腸埃希氏菌的敏感率仍較高，近年可達(dá)到97.75%。但在大腸埃希氏菌產(chǎn)ESBL菌株、鮑曼不動桿菌中，亞胺培南西司他丁的敏感率明顯降低;在銅綠假單胞菌中，亞胺培南西司他丁的敏感率明顯上升。結(jié)論 醫(yī)院耐藥菌檢測率仍有升高趨勢，尤其鮑曼不動桿菌的耐藥不容忽視，需加強(qiáng)細(xì)菌耐藥的監(jiān)測，提高手衛(wèi)生管理等耐藥菌管理措施，建立多學(xué)科專業(yè)協(xié)作管理，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]耐藥監(jiān)測;碳青霉烯類;超廣譜β-內(nèi)酰胺酶;藥敏

[中圖分類號] R117? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）5（c）-0169-04

Comparative analysis on distribution and drug sensitivity of pathogenic bacteria in our hospital for four years

ZHANG Chen? ?NI Sui-qin

Department of Clinical Pharmacy， Guangzhou First People′s Hospital， Guangdong Province， Guangzhou? ?510180， China

[Abstract] Objective To understand the distribution of pathogenic bacteria and the change of drug-resistant bacteria in our hospital， and sort out the monitoring data of antimicrobial resistance in the past four years， so as to provide the basis for clinical rational selection of antimicrobial drugs. Methods The monitoring data of drug resistance every quarter from 2016 to 2019 in our hospital were collected， including the distribution of main pathogenic bacteria， the drug sensitivity of main Gram-negative bacteria， the detection of multiple drug-resistant bacteria， etc. The annual data of the detection were sorted out and statistically analyzed to find out the changes of bacterial drug resistance rate， included main Enterobacteriaceae bacteria， Extended-Spectrum β-Lactamases （ESBL）， and the drug sensitivity of main Gram-negative bacteria. Results A total of 24 430 strains were collected in the past four years， the main Gram-positive bacteria accounted for 26.52%， the first three were Coagulase negative staphylococcus， Enterococcus and Staphylococcus aureus. The main Gram-negative bacteria accounted for 42.40%， the first three were Escherichia coli， Pseudomonas aeruginosa and Klebsiella pneumonia. The detection rate of ESBL produced by Klebsiella pneumoniae increased significantly. The sensitivity of Imipenem-Cilastatin increased in Pseudomonas aeruginosa significantly， with 97.75% in recent years. However， in Enterobacteriaceae bacteria producing ESBL and Acinetobacter baumannii， the sensitivity of Imipenem-Cilastatin decreased significantly. In Pseudomonas aeruginosa， the sensitivity of Imipenem-Cilastatin increased significantly. Conclusion The detection rate of drug-resistant bacteria in hospital is still increasing， especially the drug resistance of Acinetobacter baumannii can′t be ignored. It is necessary to strengthen the monitoring of bacterial drug resistance， improve the management measures of drug-resistant bacteria such as hand hygiene management， establish multi-disciplinary professional cooperative management， and promote the rational application of antibiotics.

[Key words] Drug resistance of pathogenic bacteria; Carbapenems; Extended-Spectrum β-Lactamases; Drug sensitivity

近年來，隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，病原菌耐藥率呈上升趨勢，這為臨床抗感染治療帶來巨大挑戰(zhàn)。國家為加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理、遏制細(xì)菌耐藥，連續(xù)出臺抗菌藥物管理相關(guān)文件，在2017年提出強(qiáng)化碳青霉烯類抗菌藥物以及替加環(huán)素等特殊使用級抗菌藥物管理[1]，并在2018年下達(dá)碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識[2]，旨在防止部分細(xì)菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥性的上升。為了解我院臨床分離病原菌的分布及耐藥菌變遷，整理近四年抗菌藥物耐藥監(jiān)測情況數(shù)據(jù)，以期為臨床合理選用抗菌藥物提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1數(shù)據(jù)收集

收集我院每季度耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，包括主要病原菌的菌種分布情況、主要革蘭陰性細(xì)菌藥敏情況、多重耐藥菌檢出情況等，藥敏判定及超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（Extended-Spectrum β-Lactamases，ESBL）檢測情況參考微生物室報告材料。依據(jù)之前上報國家數(shù)據(jù)時限整理季度數(shù)據(jù)，即2015年第四季度，2016年第一、二、三季度計為2016年數(shù)據(jù);同時2017年四季度為管理后數(shù)據(jù)，與2018年第一、二、三季度一起歸為2018年數(shù)據(jù);每年按照上述時間段上報和數(shù)據(jù)統(tǒng)計比較，依次收集2016～2019年耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)。

1.2管理措施

依據(jù)《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017]10號）要求強(qiáng)化碳青霉烯類抗菌藥物以及替加環(huán)素等特殊使用級抗菌藥物管理[1]，我院對碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素等特殊使用級抗菌藥物先行實施專檔管理。碳青霉烯類抗菌藥物管理籌備階段及初期階段均歸為2016～2017年數(shù)據(jù)，管理后階段為2018～2019年數(shù)據(jù)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料的統(tǒng)計描述用例數(shù)和百分比（%）表示，率或構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1主要病原菌的菌種分布情況

2016年以來，我院臨床分離菌株逐漸增多，由2016年的5663株上升到2019年的6432株，總計收集24 430株菌株，主要的革蘭陽性菌占26.52%，前三位為凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、金黃色葡萄球菌;主要的革蘭陰性菌占42.40%，前三位為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌，2016～2019年的主要革蘭陰性菌和革蘭陽性菌的分布情況如圖1。隨著微生物檢驗技術(shù)的提升，所檢出的病原菌越來越細(xì)化，如真菌、卡他摩拉菌、微球菌屬、厭氧菌等，均歸為其他類。其他類檢出增加，使得主要病原菌的菌種分布在2016年占80.4%，2019年占64.2%，因此未對主要病原菌的菌種分布差異做統(tǒng)計學(xué)分析。

2.2主要腸桿菌科細(xì)菌及其ESBL檢出情況

本研究通過整理大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL株數(shù)，發(fā)現(xiàn)近年來產(chǎn)ESBL株數(shù)增多，大腸埃希菌產(chǎn)ESBL的檢出率達(dá)50.69%，但與之前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;而肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL的檢出率明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），近年達(dá)到46.09%（表1）。

2.3主要革蘭陰性細(xì)菌藥敏情況

碳青霉烯類亞胺培南西司他丁在大腸埃希菌的敏感率仍較高，近年可達(dá)到97.75%，且敏感率的降低差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;但是在大腸埃希菌產(chǎn)ESBL菌株中，亞胺培南西司他丁的敏感率明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;同樣頭霉素類的頭孢替坦在大腸埃希菌的敏感率仍較高，而在大腸埃希菌產(chǎn)ESBL菌株中敏感率明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與亞胺培南西司他丁和頭孢替坦不同的是，加酶抑制劑哌拉西林他唑巴坦在大腸埃希菌的敏感率明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;而在大腸埃希菌產(chǎn)ESBL菌株中敏感率的降低差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。氨基糖苷類的阿米卡星不論大腸埃希菌是否產(chǎn)ESBL，均有較高的敏感率，且近年來敏感率有所上升（表2）。在銅綠假單胞菌中，阿米卡星、環(huán)丙沙星、頭孢他啶、亞胺培南西司他丁的敏感率明顯上升，左氧氟沙星的敏感率明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;而頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦敏感率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。在鮑曼不動桿菌中，常見的抗菌藥物均敏感率明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3 討論

近年來，細(xì)菌耐藥已經(jīng)成為全球公共衛(wèi)生關(guān)注問題，由于抗菌藥物使用習(xí)慣及控制力度不同，細(xì)菌耐藥性呈現(xiàn)地區(qū)差異[3]。我國為加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理、遏制細(xì)菌耐藥，連續(xù)出臺抗菌藥物管理相關(guān)文件，建立兩網(wǎng)——抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，旨在為臨床抗感染治療提供依據(jù)，促進(jìn)醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用。

本研究分析了我院近四年細(xì)菌耐藥監(jiān)測情況，總計收集24 430株菌株，其中主要的革蘭陽性菌占26.52%，前三位為凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、金黃色葡萄球菌;主要的革蘭陰性菌占42.40%，前三位為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌，與我國2016～2017年CHINET監(jiān)測的結(jié)果相近[4-7]及文獻(xiàn)報道一致[8]。本研究在報道藥敏情況變化時，不僅報道了藥物敏感性變化的趨勢，同時也選用2017年加強(qiáng)碳青霉烯類管理為節(jié)點，將前后抗菌藥物的敏感率進(jìn)行統(tǒng)計分析，雖然敏感率的變化與每一年的管理情況、檢測方法的進(jìn)步等多元素相關(guān)，但通過采用χ2檢驗對敏感率的比較，可初步評價敏感率變化的情況。如在腸桿菌科中的肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL株數(shù)檢出率明顯升高，達(dá)到46.09%;碳青霉烯類亞胺培南西司他丁在大腸埃希菌產(chǎn)ESBL菌株、鮑曼不動桿菌中敏感率明顯降低，而在銅綠假單胞菌中敏感率明顯上升。

大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌是醫(yī)院內(nèi)常見的條件致病菌，容易造成部分免疫力低下患者形成呼吸道感染、腹腔感染、泌尿道感染及血流感染等，耐藥機(jī)制包括產(chǎn)生修飾酶或滅活酶、過表達(dá)外排泵、外膜孔蛋白缺失、外膜低通透性等[9-12]。從研究結(jié)果來看，鮑曼不動桿菌的耐藥現(xiàn)狀最令人擔(dān)憂。鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥機(jī)制主要由OX-A-51相關(guān)的內(nèi)源性或OXA-23相關(guān)的獲得性β-內(nèi)酰胺酶介導(dǎo)[13]。雖然對鮑曼不動桿菌多重耐藥機(jī)制研究已由原來的細(xì)胞水平轉(zhuǎn)移到現(xiàn)在的基因、蛋白質(zhì)等分子水平[14]，但仍無解決細(xì)菌耐藥治療的有效藥物及方法，需加強(qiáng)細(xì)菌耐藥的監(jiān)測，手衛(wèi)生管理、隔離預(yù)防措施的實施及環(huán)境和設(shè)備清潔消毒的落實[15]。各個醫(yī)院也加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，上報臨床使用情況，從抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、藥品排名等方面總結(jié)分析，為合理使用抗菌藥物，加強(qiáng)抗菌藥物管理提供參考[16]。

我院在抗菌藥物管理方面，依據(jù)抗菌藥物管理文件[17-18]，轉(zhuǎn)變管理思路，大力支持多學(xué)科專業(yè)協(xié)作管理，在醫(yī)務(wù)部建立的第一批MDT團(tuán)隊中包含“重癥肺炎”等多個抗感染MDT團(tuán)隊，并逐步將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理從“以行政部門干預(yù)為主”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙远鄬W(xué)科專業(yè)協(xié)作管理為主”。通過建立多學(xué)科的專業(yè)化工作團(tuán)隊，開展宣傳教育、技能培訓(xùn)、監(jiān)測預(yù)警、干預(yù)指導(dǎo)等，持續(xù)提高抗菌藥物管理水平[19-20]。

[參考文獻(xiàn)]

[1]國衛(wèi)辦.關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知[EB/OL].國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017]10號.（2017-03-03）.http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/201703/d2f580480cef 4ab1b976542b550f36cf.shtml.

[2]國衛(wèi)辦.關(guān)于印發(fā)碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識等3個技術(shù)文件的通知[EB/OL].國衛(wèi)辦醫(yī)函[2018]822號.（2018-09-18）.http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/201809 /95f65ca473b44746b24590e94468b8ff.shtml.

[3]Harbagh S，Samore MH.Antimicrobial resistance detenrfinants and future control[J].Emerg Infect Dis，2005，11（6）：794-801.

[4]胡付品，郭燕，朱德妹，等.2016年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2017，17（5）：481-491.

[5]胡付品，郭燕，朱德妹，等.2017年CHINET中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2018，18（3）：241-251.

[6]李耘，呂媛，鄭波，等.中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測研究2017～2018年革蘭氏陽性菌監(jiān)測報告[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2019，35（19）：2494-2528.

[7]李耘，呂媛，鄭波，等.中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測研究2017-2018革蘭氏陰性菌監(jiān)測報告[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2019， 35（19）：2508-2527.

[8]吳永聰，陳龍培，陳震.2018年某院臨床微生物檢驗和主要細(xì)菌耐藥性監(jiān)測分析[J].中國處方藥，2019，17（11）：40-42.

[9]袁佳慧，蔡培泉，糜祖煌.大腸埃希菌耐藥機(jī)制研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2019，31（3）：421-423.

[10]Chatterjee M，Anju CP，Biswas L，et al.Antibiotic resistance in Pseudomonas aeruginosa and alternative therapeutic options[J].Int J Med Microbiol，2016，306（1）：48-58.

[11]Peymani A，Nahaei M，F(xiàn)arajnia S，et al.High prevalence of metallo-beta-lactamase-producing Acinetobacter baumannii in a teaching hospital in Tabriz，Iran[J].Jpn J Infect Dis，2011，64（1）：69-71.

[12]穆鵬，胡方芳，袁軍.鮑曼不動桿菌抗生素耐藥機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2019，16（8）：47-50.

[13]Evans BA，Amyes SG.OXA β-lactamases[J].Clin Microbiol Rev，2014，27（2）：241-263.

[14]Li XZ，Plesiat P，Nikaido H.The challenge of effluxmediated antibiotic resistance in Gram -negative bacteria[J].Clin Microbiol Rev，2015，28（2）：337-418.

[15]黃勛，鄧子德，倪語星.多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識[J].中國感染控制雜志，2015，14（1）：1-9.

[16]蔡靜，李亞曇，賈蔓箐，等.我院2017年住院患者抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2019，26（3）：113-116.

[17]國衛(wèi)辦.關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知[EB/OL].國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2018]9號.（2018-05-10）.http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/201805/c79c998bdf8f474 4858051cdfd1e6818.shtml.

[18]國衛(wèi)辦.關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知[EB/OL].國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2019]12號.（2019-03-29）.http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/201903/1d487eb7b7c74abc9fc b104f8b0905f2.shtml.

[19]梁艷芳，賴曉全，王堅苗，等.多學(xué)科協(xié)作模式在多重耐藥菌感染管理中的應(yīng)用研究[J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2019， 36（4）：402-406.

[20]孫睿，陳麗萍，肖亞雄，等.多學(xué)科協(xié)作管理模式在多重耐藥菌管理工作中的實踐及持續(xù)改進(jìn)效果分析[J].華西醫(yī)學(xué)，2019，34（3）：256-261.

（收稿日期：2019-12-17? 本文編輯：祁海文）

[基金項目]廣東省廣州市衛(wèi)生和計劃生育科技項目（20181A 010008）;廣東省醫(yī)院藥學(xué)研究基金（正大天晴基金）項目（2018A06）

[作者簡介]張晨（1985-），女，河北順平人，本科，主管藥師，研究方向：臨床藥學(xué)，專業(yè)擅長：抗菌藥物、ICU臨床藥師

通訊作者：倪穗琴（1975-），女，江蘇南通人，本科，主任藥師，臨床藥學(xué)科副主任，研究方向：臨床藥學(xué)，專業(yè)擅長：抗菌藥物管理、個體化用藥