宮腔鏡聯(lián)合地屈孕酮與曼月樂在治療圍絕經(jīng)期異常子宮出血中的臨床應(yīng)用效果比較

宋云靜 黃俊

[摘要]目的 探討宮腔鏡聯(lián)合地屈孕酮與曼月樂在治療圍絕經(jīng)期異常子宮出血中的臨床應(yīng)用效果。方法 選取2016年1月～2018年6月于我院接受治療的102例圍絕經(jīng)期異常子宮出血患者作為受試對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為曼月樂組與地屈孕酮組，每組各51例。地屈孕酮組患者予以宮腔鏡聯(lián)合地屈孕酮治療，曼月樂組患者予以宮腔鏡聯(lián)合曼月樂治療。比較兩組患者治療前后的疾病相關(guān)指標[子宮內(nèi)膜厚度、血紅蛋白濃度、月經(jīng)失血圖（PBAC）計分]及治療過程中的不良反應(yīng)發(fā)生率，并記錄兩組患者隨訪1年后的遠期療效。結(jié)果 治療前，兩組患者的子宮內(nèi)膜厚度、血紅蛋白濃度、PBAC計分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療3個月后，兩組患者的子宮內(nèi)膜厚度與PBAC計分均低于本組治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且曼月樂組患者的子宮內(nèi)膜厚度與PBAC計分低于地屈孕酮組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療3個月后，兩組患者的血紅蛋白濃度均高于本組治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且曼月樂組患者的血紅蛋白濃度高于地屈孕酮組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。曼月樂組患者的陰道點滴出血發(fā)生率為15.7%，高于地屈孕酮組的2.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。曼月樂組和地屈孕酮組患者的其他不良反應(yīng)發(fā)生率及總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。隨訪1年后，曼月樂組患者的臨床療效優(yōu)于地屈孕酮組，且曼月樂組患者的治療總有效率高于地屈孕酮組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 宮腔鏡聯(lián)合曼月樂治療圍絕經(jīng)期異常子宮出血比地屈孕酮更佳，但易出現(xiàn)陰道點滴出血癥狀。

[關(guān)鍵詞]曼月樂;地屈孕酮;圍絕經(jīng)期;療效;子宮出血

[中圖分類號] R977.12? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）5（c）-0126-04

Clinical application effect comparison of hysteroscopy combined with Dydrogesterone or Mirena in the treatment of perimenopausal abnormal uterine bleeding

SONG Yun-jing? ?HUANG Jun

Department of Gynecology， Ganzhou People′s Hospital， Jiangxi Province， Ganzhou? ?341000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical application effect of hysteroscopy combined with Dydrogesterone or Mirena in the treatment of perimenopausal abnormal uterine bleeding. Methods A total of 102 patients with perimenopausal abnormal uterine bleeding who were treated in our hospital from January 2016 to June 2018 were selected as study subjects， and they were divided into Mirena group and Dydrogesterone group according to the random number table method， with 51 cases in each group. Dydrogesterone group was given hysteroscopy combined with Dydrogesterone while Mirena group was given hysteroscopy combined with Mirena. The disease-related indexes （endometrial thickness， hemoglobin concentration， pictorial blood loss assessment chart [PBAC] score） before and after treatment and incidence rate of adverse reactions during treatment were compared between the two groups， and the long-term efficacy after 1 year of follow-up was recorded in the two groups. Results Before treatment， there were no significant differences in the endometrial thickness， hemoglobin concentration and PBAC score between the two groups （P>0.05）. After 3 months of treatment， the endometrial thickness and PBAC score in the two groups were lower than those before treatment， the difference was statistically significant （P<0.05）， and the endometrial thickness and PBAC score in the Mirena group were lower than those in Dydrogesterone group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After 3 months of treatment， the hemoglobin concentrations in the two groups were higher than those before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）， and the hemoglobin concentration in the Mirena group was high than that in Dydrogesterone group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence rate of vaginal spotting bleeding in Mirena group was 15.7%， which was higher than that in Dydrogesterone group （2.0%）， the difference was statistically significant （P<0.05）， and there were no statistically significant differences in the incidence rates of other adverse reactions and the total incidence （P>0.05）. After 1 year of follow-up， the clinical efficacy of the Mirena group was better than that of the Diquprogesterone group， and the total effective rate of the Mirena group was higher than that of the Diquprogesterone group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Hysteroscopy combined with Mirena is better than Dydrogesterone in the treatment of menopausal dysfunctional uterine bleeding， and it is prone to vaginal spotting bleeding symptoms

[Key words] Mirena; Dydrogesterone; Perimenopausal; Efficacy; Uterine bleeding

圍絕經(jīng)期又稱絕經(jīng)過渡期，指的是婦女絕經(jīng)前后這段特殊時期[1]，這段時期的婦女因性激素改變，出現(xiàn)一系列綜合征，其中部分患者出現(xiàn)子宮內(nèi)膜病變，導(dǎo)致子宮出血現(xiàn)象[2]。圍絕經(jīng)期異常子宮出血患者臨床表現(xiàn)為月經(jīng)過多、日常乏力等，若不及時治療，可能會并發(fā)卵巢腫瘤，甚至惡變[3]?，F(xiàn)如今臨床廣泛使用宮腔鏡聯(lián)合藥物治療的方式提高治愈率，地屈孕酮作為天然口服孕激素的一種，可促使患者子宮內(nèi)膜進入完全分泌的狀態(tài)，從而有效抑制子宮內(nèi)膜增生[4]，而曼月樂主要成分左炔諾孕酮可促進局部孕激素的增加，且還可選擇性作用于子宮間質(zhì)，使其膜化，不良反應(yīng)少，但臨床兩種藥物的治療效果及安全性比較尚存在爭議[5]。本研究選取于我院接受治療的102例圍絕經(jīng)期異常子宮出血患者作為受試對象，旨在探討宮腔鏡聯(lián)合地屈孕酮與曼月樂在治療圍絕經(jīng)期異常子宮出血中的臨床應(yīng)用效果及近遠期療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2018年6月于我院接受治療的102例確診為圍絕經(jīng)期異常子宮出血的患者作為受試對象。納入標準：①臨床癥狀、婦檢及其他輔助檢查均符合《功能失調(diào)性子宮出血臨床診斷治療指南（草案）》中有關(guān)圍絕經(jīng)期功血者[6];②年齡40～60歲者;③血紅蛋白<60 g/L者。排除標準：①對本研究使用藥物有變態(tài)反應(yīng)者;②治療前近幾個月內(nèi)曾用過激素類藥物者;③使用曼月樂治療過程中脫落者。

采用隨機數(shù)字表法將其分為曼月樂組與地屈孕酮組，每組各51例。曼月樂組患者，年齡43～52歲，平均（47.52±2.17）歲;病程2～10個月，平均（5.36±1.94）個月。地屈孕酮組患者，年齡44～53歲，平均（48.18±3.11）歲;病程2～9個月，平均（4.39±2.84）個月。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2治療方法

兩組患者均給予宮腔鏡下子宮內(nèi)膜活檢，將病理組織送于檢查確定病變性質(zhì)[7]，隨后實施電切術(shù)。

地屈孕酮組患者術(shù)后15 d給予地屈孕酮（昆明賽諾制藥有限公司，規(guī)格：雌二醇1 mg，醋酸炔諾酮0.5 mg，生產(chǎn)批號：2015-05-05）治療，具體包括：口服地屈孕酮片10 mg/次，2次/d，連續(xù)21 d，待出現(xiàn)撤退性出血5 d后進入下一個治療周期，1個療程為3個月經(jīng)周期。

曼月樂組患者給予左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)曼月樂（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，規(guī)格：20 μg/24 h×52 mg，國藥準字：J20140088）治療，于患者子宮內(nèi)放置1支，1次/5年，以3個月為1個治療療程，定期隨訪，直到患者血清性激素水平正常，即可將其拿出。

1.3觀察指標及評估標準

比較兩組患者治療前后的疾病相關(guān)指標[子宮內(nèi)膜厚度、血紅蛋白濃度、月經(jīng)失血圖（PBAC）計分]及治療過程中的不良反應(yīng)發(fā)生率，并記錄兩組患者隨訪1年后的遠期療效。

評估標準如下：①子宮內(nèi)膜厚度——于治療前及治療3個月后，通過DW-PE582型彩色多普勒超聲診斷儀（徐州市大為電子設(shè)備有限公司）檢查曼月樂放置位置，縱切面測量子宮內(nèi)膜厚度。②血紅蛋白濃度——抽取患者5 ml靜脈血，常規(guī)處理后冰箱保存，通過7180日立全自動生化分析儀（南京貝登醫(yī)療股份有限公司）測定血紅蛋白濃度。③PBAC計分[8]——給予兩組患者相同品牌及型號的衛(wèi)生巾，記錄每次來潮時的染血程度及血塊大小，通過PBAC評估月經(jīng)量。計分>100分約為月經(jīng)量80 ml，為過量;計分 <37分約為月經(jīng)量30 ml，為過少;計分37～100分即為正常血量。得分越高，表明患者的月經(jīng)量越多。最佳值范圍為37～63分，為30～50 ml。④臨床療效[9]——根據(jù)治療前后患者癥狀的改善情況評估其療效。治愈，是指子宮出血、月經(jīng)周期及月經(jīng)時間均恢復(fù)正常，月經(jīng)量維持30～80 ml，顏色暗紅無血凝塊;有效，是指子宮出血緩解，月經(jīng)周期較規(guī)律，在21～35 d，月經(jīng)時間稍微縮短，而月經(jīng)量略減少;無效，是指臨床癥狀未改善或加重。總有效率=（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤不良反應(yīng)包括陰道點滴出血、乳房脹痛、頭暈、惡心等。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學分析;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗;等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前及治療3個月后子宮內(nèi)膜厚度、血紅蛋白濃度、PBAC計分的比較

治療前，兩組患者的子宮內(nèi)膜厚度、血紅蛋白濃度、PBAC計分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療3個月后，兩組患者的子宮內(nèi)膜厚度與PBAC計分均低于本組治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且曼月樂組患者的子宮內(nèi)膜厚度與PBAC計分低于地屈孕酮組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療3個月后，兩組患者的血紅蛋白濃度均高于本組治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且曼月樂組患者的血紅蛋白濃度高于地屈孕酮組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者陰道點滴出血、乳房脹痛、頭暈、惡心發(fā)生率及不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

曼月樂組患者的陰道點滴出血發(fā)生率為15.7%，高于地屈孕酮組的2.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。曼月樂組和地屈孕酮組患者的其他不良反應(yīng)發(fā)生率及總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者隨訪1年后臨床療效的比較

隨訪1年后，曼月樂組患者的臨床療效優(yōu)于地屈孕酮組，且曼月樂組患者的治療總有效率高于地屈孕酮組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

圍絕經(jīng)期異常子宮出血由于頻繁出血，極易導(dǎo)致患者并發(fā)重度貧血癥，患者體內(nèi)卵巢功能衰退，以致卵泡發(fā)育過程中無法正常排卵，卵巢分泌大量雌激素，前列腺素脫氫酶高度興奮表達，導(dǎo)致宮頸收縮，且促性腺激素物質(zhì)大量釋放，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量增多，血紅蛋白水平降低、子宮內(nèi)膜增厚等[10]。

傳統(tǒng)的手術(shù)切除子宮治療不被多數(shù)患者認可，創(chuàng)傷性大，目前臨床多采用宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù)治療，其微創(chuàng)技術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快等獨特優(yōu)勢，可利用鏡體進入患者宮腔內(nèi)，清楚直觀的觀察到患者宮腔內(nèi)病變位置及疾病發(fā)展情況，現(xiàn)已成為臨床檢測出血性疾病及婦科疾病的主要手段之一，傳統(tǒng)方法子宮異常檢出率為29%左右，而利用宮腔鏡檢測可提高至70%以上，具有較高的臨床診斷價值，但值得注意的是，電極對患者子宮內(nèi)膜破壞深淺不一，極易造成子宮穿孔，引起復(fù)發(fā)[11]。本研究采用宮腔鏡聯(lián)合藥物治療方式的同時，為降低復(fù)發(fā)風險和提高療效，聯(lián)合地屈孕酮或者曼月樂治療，考察兩種方式的差異及優(yōu)劣。地屈孕酮作為孕激素之一，是從山藥中提取出的6-氫孕酮，其結(jié)構(gòu)在紫外線的照射下發(fā)生變化，研究發(fā)現(xiàn)，其不良反應(yīng)輕微，且生物利用度較高[12]，而曼月樂主要有效成分為左炔諾孕酮，進入人體后被子宮內(nèi)膜基地毛細血管網(wǎng)吸收，進而發(fā)揮拮抗子宮內(nèi)膜增生作用[13]。

本研究結(jié)果顯示，治療3個月后，兩組患者的子宮內(nèi)膜厚度與PBAC計分均低于本組治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且曼月樂組患者的子宮內(nèi)膜厚度與PBAC計分低于地屈孕酮組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療3個月后，兩組患者的血紅蛋白濃度均高于本組治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且曼月樂組患者的血紅蛋白濃度高于地屈孕酮組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。隨訪1年后，曼月樂組患者的臨床療效優(yōu)于地屈孕酮組，且曼月樂組患者的治療總有效率（90.2%）高于地屈孕酮組（70.6%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。，這一結(jié)果可能與曼月樂的作用機制有關(guān)，該藥多用于非器質(zhì)性病變導(dǎo)致的月經(jīng)量過多及出血癥狀，作用于體內(nèi)能使孕激素高濃度局部集中，有抑制子宮內(nèi)膜生長的功效，且作為臨床避孕裝置，能直接影響雌激素受體水平，提高內(nèi)膜轉(zhuǎn)化功能，降低子宮內(nèi)膜對雌二醇的敏感性，有效減少月經(jīng)量[14]。另外本研究結(jié)果顯示，曼月樂組患者的陰道點滴出血發(fā)生率為15.7%，高于地屈孕酮組的2.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。曼月樂組和地屈孕酮組患者的其他不良反應(yīng)發(fā)生率及總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示兩種治療方案均可放心用于臨床，但曼月樂組患者治療后的陰道點滴性出血發(fā)生率較高，可能是因為曼月樂的置入對患者宮腔存在一定程度的機械性壓迫，且隨著藥物的不斷釋放，子宮內(nèi)膜合成受阻，血管脆性增加，引發(fā)出血[15]。

綜上所述，圍絕經(jīng)期異常子宮出血患者的治療中，采用宮腔鏡聯(lián)合曼月樂的治療效果優(yōu)于地屈孕酮，能夠有效改善子宮內(nèi)膜厚度、血紅蛋白變化情況，但較易引發(fā)陰道點滴出血。

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（收稿日期：2019-12-02? 本文編輯：孟慶卿）

[基金項目]江西省贛州市科技計劃項目

[作者簡介]宋云靜（1973-），漢族，江蘇人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：普通婦科及婦科內(nèi)分泌研究