例談疫情期間在線心理輔導(dǎo)的設(shè)置與邊界

王曉菁

〔摘要〕疫情期間開(kāi)展在線心理輔導(dǎo)是許多心理教師的選擇。在開(kāi)展在線心理輔導(dǎo)的過(guò)程中，如何對(duì)在線心理輔導(dǎo)進(jìn)行設(shè)置？如何應(yīng)對(duì)危機(jī)個(gè)案的求助？當(dāng)個(gè)案已經(jīng)被確診且處于有規(guī)律服藥或心理治療的情況下，學(xué)校心理教師應(yīng)如何設(shè)定自己的角色及工作方向？本文以一個(gè)危機(jī)干預(yù)個(gè)案為例，對(duì)此作了詳細(xì)闡述。

〔關(guān)鍵詞〕在線心理輔導(dǎo);危機(jī)干預(yù);設(shè)置;邊界

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕G44 〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕B 〔文章編號(hào)〕1671-2684（2020）18-0053-04

疫情期間，學(xué)校心理輔導(dǎo)和其他學(xué)科教學(xué)一樣，也采用了在線工作的形式。由于在線工作的特殊性、疫情期間學(xué)校對(duì)于工作時(shí)間的要求及微信的便利性，我選擇了以微信作為預(yù)約和開(kāi)展個(gè)別心理輔導(dǎo)的工具。隨著心理輔導(dǎo)的推進(jìn)，我在工作中遇到了一些困難，壓力較大。

本文以高三某女生的危機(jī)干預(yù)個(gè)案為例，梳理了個(gè)案的輔導(dǎo)思路及后續(xù)工作的方向，并在督導(dǎo)師的指導(dǎo)下，對(duì)在線心理輔導(dǎo)的設(shè)置和邊界問(wèn)題進(jìn)行了較為深入的思考。

一、案例呈現(xiàn)

1.基本情況

H，17歲，獨(dú)生女，高三學(xué)生。疫情期間通過(guò)班主任轉(zhuǎn)介至心理教師處，心理教師和H互相加了微信，H表示自己“急需心理咨詢”。 心理教師從班主任處了解到，自二月中旬起，H情緒低落，做不下去事，在手機(jī)上花費(fèi)很多時(shí)間，無(wú)法按時(shí)上網(wǎng)課，不完成作業(yè)。互相加微信后，心理教師建議采用微信語(yǔ)音的方式進(jìn)行咨詢，H表示同意。

2.生活史及個(gè)人概況

H從小跟隨父母長(zhǎng)大，媽媽比較溫柔，她和媽媽幾乎無(wú)話不談;爸爸為人嚴(yán)肅、強(qiáng)硬，對(duì)她要求很高。H成績(jī)一直不錯(cuò)，學(xué)習(xí)很認(rèn)真。高一時(shí)，父親和母親之間的沖突逐漸升級(jí)，導(dǎo)致H產(chǎn)生了較為強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)，隨之被診斷為抑郁癥狀并休學(xué)，此后父母開(kāi)始有意識(shí)地減少?zèng)_突，并尋求家庭治療。父親在家庭治療結(jié)束后給H和媽媽寫(xiě)了一封信，表示已經(jīng)認(rèn)識(shí)到自己在家庭關(guān)系中存在的問(wèn)題，愿意改變自己。隨著父母之間沖突的減少，H的情緒也開(kāi)始逐漸正?；?。高三期末考試之前，父母再次爆發(fā)激烈的爭(zhēng)吵，H的情緒問(wèn)題也再次爆發(fā)。H在一月底回醫(yī)院復(fù)診，重新開(kāi)始服用抗抑郁和抗失眠的藥物。二月中旬情緒問(wèn)題有所好轉(zhuǎn)，父親擔(dān)心服用藥物影響孩子學(xué)習(xí)，咨詢過(guò)醫(yī)生后調(diào)整了藥量（減量），之后H的抑郁情緒及失眠狀況加重，明顯影響了在線上課及學(xué)習(xí)的效率。

二、咨詢過(guò)程

第一次咨詢：二月底。

心理教師和H進(jìn)行了微信語(yǔ)音溝通，約三十分鐘。H表示自己現(xiàn)在的主要困擾是害怕聽(tīng)到別人的聲音，包括父母，一聽(tīng)到聲音就緊張。情緒時(shí)好時(shí)壞，不能堅(jiān)持上網(wǎng)課。每天會(huì)花很長(zhǎng)時(shí)間看手機(jī)，吃完晚飯會(huì)一直看到11點(diǎn)左右，然后做作業(yè)，做到一兩點(diǎn)再睡覺(jué)。看手機(jī)時(shí)自己也搞不清在看些什么內(nèi)容，看完了也沒(méi)有覺(jué)得開(kāi)心。前來(lái)咨詢主要是因?yàn)樽罱霈F(xiàn)了一個(gè)讓自己感覺(jué)有點(diǎn)害怕的變化：以前情緒不好的時(shí)候會(huì)想到死，但是明確知道自己是不會(huì)去做的，害怕死;最近突然覺(jué)得死也沒(méi)那么可怕了。她對(duì)自己這個(gè)變化感到很緊張。

心理教師追問(wèn)H是否真的有去做這件事的可能，H回答“不會(huì)去做，因?yàn)椴幌胱寢寢岆y過(guò)”。當(dāng)心理教師提出想聯(lián)系H的媽媽時(shí)，H表示完全沒(méi)問(wèn)題，并推送了媽媽的微信號(hào)。

主要輔導(dǎo)策略：傾聽(tīng)，共情，正常化;自殺評(píng)估。心理教師告知H危機(jī)干預(yù)熱線，告訴她做任何決定之前，請(qǐng)一定要和危機(jī)干預(yù)熱線或心理教師保持溝通。詢問(wèn)H是否需要安排每周一次固定時(shí)間的心理輔導(dǎo)，H表示不需要。

第一次咨詢結(jié)束后，心理教師和H的母親互加了微信并進(jìn)行了語(yǔ)音溝通。心理教師告知其母H有自殺意念，需要遵醫(yī)囑并復(fù)查。H的母親表示目前H仍然繼續(xù)在服藥，知道H一直有這個(gè)想法，但她應(yīng)該不會(huì)去做。H的母親傾訴欲很強(qiáng)，把H從高一到高三的變化及家中情況做了很詳細(xì)的介紹，認(rèn)為父親的性格是H目前出現(xiàn)問(wèn)題的重要原因，父親雖然想改，但改變起來(lái)難度很大。

第二次咨詢：一周后。

H出現(xiàn)第一次自殺沖動(dòng)。傍晚五點(diǎn)左右，H直接發(fā)起語(yǔ)音通話請(qǐng)求，心理教師第一次沒(méi)接到，第二次接到了。H表示遇到了比較緊急的狀況，自己一個(gè)人在家，特別想拿美工刀傷害自己，但是知道這樣做不可以，馬上給媽媽打了電話，沒(méi)打通，又給心理教師打電話，也沒(méi)有打通。于是馬上穿上衣服下了樓，覺(jué)得離開(kāi)家、離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)可以避免危險(xiǎn)行為的發(fā)生。在樓下時(shí)，第二次打電話給心理教師，這次打通了。情緒平穩(wěn)之后，H提出，現(xiàn)在變得不了解自己了，不知道怎樣才能看清自己的樣子。

主要輔導(dǎo)策略：圍繞H如何處理“想去拿刀”的想法及如何處理當(dāng)下的情緒，討論了應(yīng)對(duì)辦法。H認(rèn)為有能力阻止自己的企圖傷害自己的行為，心理教師肯定了她的做法。H解釋打電話給媽媽是因?yàn)槊看斡龅角榫w不好的時(shí)候，和媽媽聊一聊就會(huì)好一些;給心理教師打電話是因?yàn)樽约捍饝?yīng)過(guò)心理教師，如果想法或行為有什么變化，一定要聯(lián)系心理教師或者危機(jī)干預(yù)熱線。對(duì)于“不了解自己”的議題，心理教師建議她試著寫(xiě)寫(xiě)自己的成長(zhǎng)經(jīng)歷，H同意了。

第三次咨詢：10天后。

H主動(dòng)發(fā)來(lái)信息，說(shuō)自己沒(méi)有寫(xiě)成長(zhǎng)經(jīng)歷，這件事要暫時(shí)放一放。因?yàn)楫?dāng)天去了精神專(zhuān)科醫(yī)院開(kāi)始做家庭治療，以后每周都會(huì)去，想先跟著醫(yī)院的輔導(dǎo)教師試試。在家庭治療里，她說(shuō)“正在直面問(wèn)題，問(wèn)題一點(diǎn)一點(diǎn)被解決的感覺(jué)還挺好的”。

輔導(dǎo)策略：鼓勵(lì)H繼續(xù)復(fù)查、服藥，堅(jiān)持家庭治療，保持聯(lián)系。

第四次咨詢：10天后。

H再次出現(xiàn)自殺沖動(dòng)。H撥打微信語(yǔ)音電話給心理教師，表示自己剛才在臥室窗口半懸著站了十幾分鐘，特別想跳下去。十幾分鐘之后，覺(jué)得自己應(yīng)該吃點(diǎn)好吃的再走，于是下來(lái)走出了臥室。出來(lái)時(shí)遇到家人，問(wèn)她是不是不舒服，她說(shuō)想放松一下，家人建議她下樓曬曬太陽(yáng)。下樓后，給心理教師打了電話，心理教師第一時(shí)間接到了求助電話。

輔導(dǎo)策略和具體過(guò)程：首先，確認(rèn)她是否已經(jīng)在小區(qū)地面，周?chē)欠裼胁话踩囊蛩?確認(rèn)安全后重點(diǎn)關(guān)注了H當(dāng)下的情緒。H情緒很低落，說(shuō)：“自己有可能哪天就真的跳了，覺(jué)得活著太累了，所以也顧及不了媽媽的情緒了，如果媽媽因?yàn)槲宜懒硕y過(guò)，我也沒(méi)什么辦法。如果真的死了，除了媽媽和奶奶，其他人應(yīng)該不會(huì)很在乎我。我有一個(gè)男朋友，對(duì)我還挺好的，但是我給男朋友的壓力太大了，總有一天他也會(huì)厭煩我，不如早點(diǎn)結(jié)束算了?！?/p>

心理教師問(wèn)H：“想過(guò)再過(guò)10年或20年之后你是什么樣子的嗎？”

H回答：“沒(méi)有想過(guò)，覺(jué)得我可能只活到18歲，從來(lái)沒(méi)想過(guò)30歲的樣子?！?/p>

心理教師問(wèn)H：“這個(gè)世界上是否還有什么事情值得你留戀？”

H聽(tīng)到這個(gè)問(wèn)題后明顯語(yǔ)氣變得積極起來(lái)，說(shuō)：“我特別想去看大堡礁的珊瑚，一定很美。”

從這個(gè)話題開(kāi)始，H的語(yǔ)氣變得輕松了。在H情緒緩和下來(lái)之后，心理教師告知H，今天需要聯(lián)系她的媽媽告知事情經(jīng)過(guò)，H雖然不太愿意，但最終還是同意了。心理教師再次肯定了H在產(chǎn)生危險(xiǎn)的想法時(shí)勇敢求助的做法，在確認(rèn)H情緒已經(jīng)平復(fù)、比較冷靜之后，結(jié)束了本次咨詢。

在此期間，心理教師一邊和H進(jìn)行語(yǔ)音通話，一邊用文字的方式告知H的媽媽?zhuān)屗杆傧聵?，假裝和H偶遇，確保H安全。

H的媽媽隨后在微信中表示，當(dāng)天中午H爸爸回家后曾對(duì)H說(shuō)了句 “你看看，就是因?yàn)槟?，讓媽媽這么累”?？赡苁沁@句話刺激了H。當(dāng)天晚上，心理教師約好了第二天和H的父母及班主任一起進(jìn)行四方會(huì)談，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了目前升級(jí)了的自殺風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)家長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，盡快復(fù)查，咨詢醫(yī)生和醫(yī)院輔導(dǎo)教師的建議，并科普了抑郁癥的常識(shí)，強(qiáng)調(diào)目前應(yīng)以保障H的生命安全為第一考量。

第五次咨詢：一個(gè)月后。

H在凌晨?jī)牲c(diǎn)發(fā)來(lái)微信問(wèn)“怎樣消除世界末日感”，從H的朋友圈可以看到，整個(gè)晚上她一直沒(méi)睡，一直在發(fā)朋友圈。第二天上班時(shí)間，心理教師回復(fù)了H。H表示是因?yàn)轭^一天聽(tīng)到奶奶說(shuō)起了很多聳人聽(tīng)聞的舊聞，所以心情非常不好，并因此回憶起更多讓自己痛苦的經(jīng)歷，例如被父母誤會(huì)、被人跟蹤吹口哨等，感覺(jué)自己從小就是看著別人的眼色長(zhǎng)大的。

主要輔導(dǎo)策略：共情，賦能，幫助H發(fā)現(xiàn)自己應(yīng)對(duì)問(wèn)題的能力。H表示，當(dāng)想到這些痛苦的事，自己只想躲在家中，只有家里才是安全的。

本次咨詢因?yàn)镠的家人意外打斷而臨時(shí)中斷，H表示談到這里就夠了。

三、輔導(dǎo)效果評(píng)估

H是確診的中度抑郁癥患者，正在服藥并進(jìn)行有規(guī)律的心理治療，存在自殺風(fēng)險(xiǎn)。從個(gè)人史及時(shí)間線可以看到，H的抑郁癥狀和父母之間的沖突緊密相關(guān)，可以理解為H在用這樣的行為緩解父母之間的矛盾，因此建議H的父母繼續(xù)堅(jiān)持做家庭治療。這里主要討論在線心理輔導(dǎo)的設(shè)置與邊界，對(duì)于家庭治療部分不再過(guò)多展開(kāi)。

作為危機(jī)干預(yù)個(gè)案，每一次的干預(yù)效果均良好，每次輔導(dǎo)之后，H都可以平復(fù)情緒。但作為學(xué)校心理教師，我存在較多的困惑并感受到較大的壓力。

第一，在線心理輔導(dǎo)的方式應(yīng)如何設(shè)置，才能做到既保護(hù)來(lái)訪者和心理教師，又能提升輔導(dǎo)效率和效果？

第二，H將心理教師作為危機(jī)狀況下的第一聯(lián)系人，因?yàn)樽霾坏诫S時(shí)響應(yīng)，心理教師倍感壓力，該如何解決？

第三，H已經(jīng)在醫(yī)院進(jìn)行有規(guī)律的心理治療，作為輔助者的學(xué)校心理教師，后續(xù)的工作方向是什么？邊界在哪里？

我因此尋求了督導(dǎo)。以下是我在接受督導(dǎo)之后對(duì)咨詢?cè)O(shè)置及后續(xù)工作方向的反思。

四、反思及成長(zhǎng)

我回顧了整個(gè)輔導(dǎo)過(guò)程，對(duì)在線心理輔導(dǎo)的設(shè)置、危機(jī)狀況的處理及心理教師作為輔助者的角色及工作方向三個(gè)問(wèn)題進(jìn)行了思考。

1.非危機(jī)狀況的在線心理輔導(dǎo)設(shè)置

首先，在線心理輔導(dǎo)的設(shè)置應(yīng)形成明確的“知情同意書(shū)”，與學(xué)生首次聯(lián)系時(shí)告知對(duì)方并執(zhí)行。在工具選擇上，如果有可能，設(shè)置工作微信號(hào)作為預(yù)約工具，專(zhuān)號(hào)專(zhuān)用，并設(shè)置固定的開(kāi)放交流時(shí)間。

其次，如果條件不允許或已經(jīng)加了私人好友，建議將微信作為預(yù)約工具而非開(kāi)展輔導(dǎo)的工具，采用更為獨(dú)立的矚目、騰訊會(huì)議等在線會(huì)議形式開(kāi)展在線心理輔導(dǎo)，同時(shí)建議使用個(gè)人微信時(shí)互不開(kāi)放朋友圈，以保持工作邊界。

再次，如果學(xué)生只希望通過(guò)微信進(jìn)行心理輔導(dǎo)，需設(shè)定固定的輔導(dǎo)開(kāi)放時(shí)間，在開(kāi)放時(shí)間內(nèi)開(kāi)展輔導(dǎo)工作，而非隨時(shí)隨地。如果學(xué)生在非開(kāi)放時(shí)間發(fā)來(lái)信息，非危機(jī)狀況下和學(xué)生預(yù)約下一個(gè)可用的輔導(dǎo)時(shí)間，同時(shí)，優(yōu)先采用語(yǔ)音方式開(kāi)展輔導(dǎo)工作。

在輔導(dǎo)方式上，對(duì)學(xué)生進(jìn)行分流后分類(lèi)輔導(dǎo)。愿意定期規(guī)律參與心理輔導(dǎo)的為第一類(lèi)，只想偶爾和教師“吐吐槽”的為第二類(lèi)，希望匿名求助的為第三類(lèi)。對(duì)于第一類(lèi)，預(yù)約后按照約定時(shí)間開(kāi)展輔導(dǎo)工作，采用語(yǔ)音溝通的方式進(jìn)行;對(duì)于第二類(lèi)，在線輔導(dǎo)開(kāi)放時(shí)間內(nèi)，學(xué)生選擇合適的時(shí)間和教師在線溝通，可以是語(yǔ)音或文字，可以不預(yù)約，如果和其他學(xué)生沖突，則往下一個(gè)時(shí)段順延;對(duì)于第三類(lèi)，采用POPI郵箱等匿名郵箱方式進(jìn)行，學(xué)生不需要暴露自己的身份信息，回復(fù)采用非即刻的問(wèn)答方式進(jìn)行。通過(guò)分流，對(duì)不同需求的學(xué)生區(qū)別對(duì)待，提高心理輔導(dǎo)效果。

2.危機(jī)個(gè)案的在線輔導(dǎo)

一旦判定可能存在危機(jī)狀況，并且學(xué)生在危機(jī)發(fā)生時(shí)選擇通過(guò)微信求助心理教師，而不是選擇危機(jī)干預(yù)熱線時(shí)，建議設(shè)立“危機(jī)小組”微信群。群內(nèi)除了心理教師和當(dāng)事學(xué)生外，至少有一名當(dāng)事學(xué)生認(rèn)可的其他成年人，如父母或其他科任教師等。和學(xué)生約定，當(dāng)出現(xiàn)危機(jī)狀況時(shí)，需要在微信群內(nèi)求助，當(dāng)心理教師無(wú)法第一時(shí)間回應(yīng)時(shí)，至少還有一個(gè)人可以對(duì)危機(jī)狀況進(jìn)行回應(yīng)。心理教師可以承諾如果沒(méi)有第一時(shí)間看到信息，當(dāng)天什么時(shí)間之前會(huì)給予回復(fù)。通過(guò)設(shè)置，達(dá)到既保護(hù)來(lái)訪者，同時(shí)降低心理教師的工作壓力的目標(biāo)。

3.作為輔助者的心理教師的工作角色和方向

如果來(lái)訪者已經(jīng)有了明確診斷，并且正在服藥或正在進(jìn)行有規(guī)律的心理治療，心理教師首先需要明確自己的角色應(yīng)該是“第三線”的，是一位輔助者，比心理教師更重要的角色是來(lái)訪者的父母、醫(yī)生及心理治療師。因此，所有的工作方向應(yīng)該基于輔助者的角色設(shè)定。例如，在給來(lái)訪者父母提出建議時(shí)，需要著重強(qiáng)調(diào)咨詢醫(yī)生和治療師的看法，讓父母看到醫(yī)生和治療師的重要性，遇到任何問(wèn)題都需要首先參考醫(yī)生和治療師的建議。在對(duì)來(lái)訪者進(jìn)行輔導(dǎo)時(shí)，需要關(guān)注其目前的服藥狀況，心理治療的時(shí)間和進(jìn)展，心理治療對(duì)其是否有幫助，面臨的問(wèn)題是否和治療師討論過(guò)，治療師的看法是什么，等等。所有的工作方向都需要讓來(lái)訪者重視醫(yī)生和治療師，主動(dòng)將自己的問(wèn)題交給醫(yī)生和治療師，與醫(yī)生和治療師合作，尋求更專(zhuān)業(yè)的建議和辦法。例如，在本案例的第五次咨詢中，心理教師可以多關(guān)注H目前心理治療的進(jìn)展，最近一次是什么時(shí)間見(jiàn)心理治療師，建議H將這些問(wèn)題和心理治療師進(jìn)行討論等。

將角色定位為輔助者有助于心理教師厘清對(duì)個(gè)案的工作界限，強(qiáng)化來(lái)訪者尋求更專(zhuān)業(yè)的幫助，提升治療效果。心理教師可以更多地承擔(dān)溝通和支持的角色，從這個(gè)角度長(zhǎng)期支持和協(xié)助來(lái)訪者。

最后，感謝督導(dǎo)師李松蔚老師的督導(dǎo)，讓我收獲良多。也希望本文能給其他承擔(dān)類(lèi)似工作的教師帶來(lái)啟發(fā)。

（作者單位：北京師范大學(xué)附屬中學(xué)，北京，100052）

編輯/于 洪 終校/劉永勝