腹腔鏡胃癌根治術(shù)后加速康復(fù)外科方案應(yīng)用的體會

白英偉， 楊海林， 張懷波

手術(shù)切除胃癌組織和局部淋巴結(jié)清掃是胃癌患者的最佳選擇，然而，手術(shù)也造成了患者的較大創(chuàng)傷、手術(shù)相關(guān)死亡及術(shù)后生活質(zhì)量的影響［1，2］。盡管腹腔鏡輔助胃切除術(shù)（LAG）已經(jīng)成為早期胃癌的標準治療方法，具有恢復(fù)更快、住院時間更短的優(yōu)點［3］，但減少并發(fā)癥、改善預(yù)后的治療策略一直是被不斷探索的，如加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的臨床方案正在實踐中，通過優(yōu)化疼痛控制、限制靜脈輸液、早期口服營養(yǎng)和強制活動，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促進患者恢復(fù)［4，5］。關(guān)于胃癌快速康復(fù)的研究報道不多，本文收集23例腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)患者胃手術(shù)期實施ERAS方案，旨在報告我們的體會。

1 材料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析方法，收集2018年2月～2019年1月因胃癌接受根治手術(shù)的患者執(zhí)行加速康復(fù)外科方案的23例患者的臨床資料（ERAS組）。納入標準：①完成了胃癌D2根治術(shù)、術(shù)后病理確診的胃癌患者；②術(shù)前沒有接受新輔助化療；③符合出院標準的患者：固體飲食進食、大便恢復(fù)正常、自主行走能力。伴有幽門梗阻或遠處轉(zhuǎn)移的患者被排除在研究范圍之外。ERAS方案參考文獻報道實施（表1）［6］。另外選擇一般情況較接近的、沒有進行ERAS方案的23例接受胃癌D2根治術(shù)患者作為對照（常規(guī)組），兩組基線資料見表2。

1.2 腹腔鏡胃癌根治術(shù)

氣管插管全麻，采用5孔法腹腔鏡輔助胃癌D2根治+胃背側(cè)系膜近胃端CME術(shù)，12 mm Trocar置于左腋前線肋緣下方為主操作孔，5 mm Trocar于左鎖骨中線平臍位置作輔助操作孔，2個5 mm Trocar分別置于右左鎖骨中線平臍、右腋前線肋緣下方及1個10 mm Trocar置于臍下當作觀察孔。氣腹構(gòu)建壓力為1.372 kPa。根據(jù)原發(fā)腫瘤的位置，進行全胃切除術(shù)、近端胃切除術(shù)或遠端胃切除術(shù)，淋巴結(jié)清掃根據(jù)日本胃癌協(xié)會胃癌治療指南進行［7］。

表1 加速康復(fù)外科的圍手術(shù)期手術(shù)方案

1.3 數(shù)據(jù)收集和分析

收集資料包括：年齡、性別、腫瘤部位、胃切除術(shù)和消化道重建類型、腫瘤分期、淋巴結(jié)清掃數(shù)、手術(shù)時間、并發(fā)癥和術(shù)后結(jié)局（恢復(fù)飲食時間、首次排便和走動）。收集的數(shù)據(jù)用平均值±標準差表示。計量數(shù)據(jù)采用獨立t檢驗，分類數(shù)據(jù)采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。使用SPSS22.0軟件包進行分析，P＜0.05具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本研究包括連續(xù)的46例患者，隨訪30天。兩組患者的平均年齡為62.7歲，男女比例為30∶16（表2）。根據(jù)TNM分級系統(tǒng)，Ⅱ期29例，Ⅲ期12例。所有患者均常規(guī)行D2淋巴結(jié)切除術(shù)。取出的淋巴結(jié)數(shù)目、手術(shù)時間、失血量和手術(shù)類型見表3。與常規(guī)組相比，ERAS組恢復(fù)快，術(shù)后住院時間短（6.7±1.3 dvs7.8±1.4 d，P=0.006）、更早下床活動（2.5±1.0 dvs3.2±1.0 d，P=0.018）、更早排便（3.3±0.8 dvs3.9±1.1 d，P=0.037）、更早進食（3.1±0.8dvs4.4±1.2 d，P=0.000）（表4）。

表2 患者的基本資料對比

表3 快速康復(fù)組與常規(guī)組手術(shù)及腫瘤因素的比較

ERAS組術(shù)后發(fā)生機械性腸梗阻1例，通過禁食、鼻胃管減壓等措施進行治療痊愈；ERAS組中一名患者出現(xiàn)傷口感染，為淺層感染，拆線后換藥6日痊愈。常規(guī)組發(fā)生2例機械性腸梗組，其中1例患者術(shù)后12天因機械性腸梗阻（腸粘連？）再次入院處理，經(jīng)過保守治療1周后出院。兩組并發(fā)癥發(fā)生率的差別沒有統(tǒng)計學意義（P=0.662）（表5）。隨后的30天隨訪期間，沒有再入院，也沒有死亡報告。

表4 術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥情況比較

3 討論

本研究胃癌根治術(shù)后患者應(yīng)用ERAS的安全性和體會，結(jié)果表明與傳統(tǒng)的術(shù)后處理相比，ERAS方案是可行的和安全的，患者恢復(fù)更快，減少了住院時間，但并發(fā)癥并沒有減少，這與文獻報告的ERAS促進術(shù)后恢復(fù)、縮短住院時間、降低并發(fā)癥略有出入［6，8］，究其原因可能是收集病例不足。另有研究報告顯示，ERAS可以改善應(yīng)激反應(yīng)，降低患者術(shù)后靜息能量消耗，加快胃癌患者的康復(fù)［9］。最新的研究報告認為，ERAS方案可以提高胃癌患者的生存率［4］。

與傳統(tǒng)護理不同，ERAS不需要長時間的術(shù)后禁食期?；谑中g(shù)后過早進食可能導(dǎo)致腸梗阻和吻合口破裂的概念，外科醫(yī)生通常會限制接受常規(guī)治療的患者的進食量。一項前瞻性研究證實腹腔鏡胃手術(shù)后早期口服食物是安全的，并可能與縮短住院時間促進康復(fù)有關(guān)［10］。在同樣的情況下，計劃接受常規(guī)治療的胃癌患者被建議在胃切除術(shù)前禁食12到24小時。相反，接受快速康復(fù)治療的胃癌患者在手術(shù)前只需提前禁食2小時。因此，在這項研究中，患者可以在手術(shù)前2小時飲用富含碳水化合物的飲料是有利于維持患者內(nèi)環(huán)境。由于鼻胃管的留置可能導(dǎo)致肺部并發(fā)癥，能夠做到不必要的鼻胃管留置有利于患者術(shù)后恢復(fù)。此外，ERAS提倡在圍手術(shù)期限制液體治療，術(shù)中輸注的額外液體增加了肺間質(zhì)水腫和術(shù)后缺氧的風險且也可能增加心肺并發(fā)癥的威脅。此外，補充液體會加重胃腸水腫，從而導(dǎo)致胃腸功能的延遲恢復(fù)［11，12］。

本研究結(jié)果顯示，ERAS組腹腔鏡胃切除術(shù)后平均住院時間為6.7±1.3 d，常規(guī)組為7.8±1.4 d。由于引流管增加了并發(fā)癥（包括腹腔積液、感染和瘺）的風險，ERAS組沒有使用外科引流，這有助于患者較常規(guī)組（分別為2.5±1.0 d和3.2±1.0 d）更早地行走。此外，ERAS組的排便時間（3.3±0.8 d，P＜0.002）少于常規(guī)組（3.9±1.1）d。兩組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥各有2例。兩組也沒有再入院或死亡病例報告。盡管本研究顯示出ERAS組的良好效果，但根據(jù)作者的體會認為，腔鏡下胃癌根治術(shù)后采用ERAS方案主要考慮參加手術(shù)的外科醫(yī)生根據(jù)術(shù)中和術(shù)后具體情況來實施的，如受手術(shù)順利情況、術(shù)中出血、吻合滿意情況等主管因素影響。雖然有零星的隨機對照研究報告［4］，但顯然還需要更多的隨機對試驗來證實其應(yīng)用價值。因此腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)后實施ERAS似乎沒有廣泛應(yīng)用，這與大腸癌根治術(shù)后廣泛報道不同?？偟膩碚f，執(zhí)行ERAS方案在腔鏡下胃癌根治中的應(yīng)用可能受外科醫(yī)生的主觀方面影響，應(yīng)該根據(jù)患者個體情況來定。