小劑量右美托咪定復合丙泊酚滴定麻醉用于經陰道取卵術的效果觀察

李凌， 劉國棟， 于春宇， 歐陽輝旺， 武建， 蔡紅梅

從卵巢抽取卵泡是輔助生殖技術程序之一，目前主要是通過超聲引導下經陰道取卵［1］。靜脈全身麻醉可減輕患者焦慮的情緒，為術者提供更好的操作條件，同時靜脈麻醉對卵母細胞、胚胎質量和妊娠率產生不利影響的風險相對較低［2］。丙泊酚是最常用的靜脈麻醉藥，對受精后胚胎發(fā)育的影響極?。?，4］，但使用丙泊酚存在呼吸抑制、注射痛等不良反應［5］。右美托咪定作為高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、呼吸抑制程度低等特點［6］。本研究將小劑量右美托咪定復合丙泊酚滴定麻醉應用于取卵術中，觀察其臨床安全性和患者舒適度。

1 資料和方法

1.1 一般資料

根據(jù)隨機數(shù)字表法將100例患者隨機分成D組（右美托咪定+丙泊酚）和C組（丙泊酚），每組50例。納入標準：年齡20～45歲，體重45～65 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（american society of anesthesiolo?gists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：嚴重心、肺、肝、腎功能異常，中樞神經系統(tǒng)病變，嚴重心動過緩，麻醉藥物過敏，長期使用中樞神經系統(tǒng)功能藥物，二周內上呼吸道感染。本研究所有患者均對本研究的目的和過程知情，并簽署知情同意書，且經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

所有患者完成術前評估并簽署麻醉知情同意書，術前常規(guī)禁食6小時、禁飲2小時，麻醉前開放上肢肘部頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈，連接靜脈注射泵，連接心電監(jiān)護儀，連續(xù)監(jiān)測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和脈搏氧飽和度（SpO2），以2 L/min鼻導管吸氧，備好面罩、氣管插管物品及急救藥物。D組0.25μg/kg右美托咪定1 min泵入，C組0.6 mL/kg 0.9%氯化鈉（安慰劑）1 min泵入；隨后兩組均以 1 mg·kg?1·min?1泵注丙泊酚，每 20 s評估一次患者，以MOSS/A鎮(zhèn)靜評分（表1）達到0分為泵注終點，取卵期間均用丙泊酚 4 mg·kg?1·h?1維持麻醉，若患者出現(xiàn)體動，單次追加丙泊酚0.5 mg/kg并將丙泊酚維持劑量調高 1 mg·kg?1·h?1。麻醉及復蘇期間，出現(xiàn)低血壓時（MAP下降超過30%），靜脈給予多巴胺2 mg；出現(xiàn)心動過緩時（HR小于50次/分），靜脈給予阿托品0.5 mg；出現(xiàn)呼吸抑制（SpO2低于90%超過30 s），予以托下頜，若不能改善則使用簡易呼吸氣囊輔助呼吸。

表1 MOAA/S評分標準

1.3 觀察指標

記錄麻醉誘導前（T0）、丙泊酚誘導前（T1）、穿刺取卵即刻（T2）、進針后 3 min（T3）、取卵結束（T4）的HR、MAP和SpO2；記錄術后舒適度評分和操作及復蘇過程的不良反應，包括低血壓、呼吸抑制和心動過緩、丙泊酚注射痛、術中體動、術后腹痛。患者舒適度采用視覺模擬評分法（VAS），VAS評分分值0～10分，0分代表最不舒適，10分代表最舒適。注射痛評分采用口述描述評分法（Mc?Crirrick and Hunter scale），分為不痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛四個等級。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，各時間點組間比較采用重復測量方差分析，其他計量資料組間采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較

兩組患者年齡、體重差異無統(tǒng)計學意義。（見表2）

表2 兩組一般情況比較

2.2 兩組不良反應比較

D組呼吸抑制、術中體動和術后腹痛發(fā)生率小于C組，對比組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組心動過緩、低血壓和注射痛的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表3，表4）。D組術中呼吸抑制、術中體動和術后腹痛發(fā)生率小于C組，組間對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中術中呼吸抑制的處理：D組2例均予以托下頜處理可以緩解，C組8例托下頜緩解，1例使用簡易呼吸囊輔助呼吸緩解；兩組間術中體動予以額外推注丙泊酚處理，均可滿足手術要求；兩組術后腹痛休息后可緩解，未做特殊處理。兩組術中心動過緩、低血壓和注射痛的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（見表3，表4）

表3 兩組不良反應比較（n）

表4 兩組注射痛比較

2.3 兩組生命體征比較

兩組間的MAP、HR、SpO2差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（見表5）

表5 兩組生命體征比較

2.4 兩組手術時間、蘇醒時間及丙泊酚用量及患者舒適度比較

D組丙泊酚用量顯著少于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組手術時間、蘇醒時間和術后舒適度評分對比無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），（見表6）。

3 討論

經陰道超聲引導下卵母細胞抽吸是目前輔助生殖的標準技術，其常見的并發(fā)癥包括陰道出血、盆腔感染、因疼痛需要住院等［7］。由于穿刺取卵是侵入性操作，患者因為過程痛苦而感到焦慮，穿刺疼痛使病人的合作性降低，術中體動可增加手術并發(fā)癥。麻醉技術的應用一方面通過抑制疼痛提高病人的舒適度，另一方面，避免不合時宜的體動，提高手術或檢查的安全性。常用的麻醉方式包括宮頸旁阻滯、椎管內麻醉、靜脈全身麻醉、吸入全身麻醉等，目前無明確證據(jù)證明上述麻醉對妊娠率有影響［8］，臨床應用最廣泛的是靜脈全身麻醉。與其他鎮(zhèn)靜藥相比，門診短小手術及檢查使用丙泊酚，病人恢復更快，出院時間更短，患者滿意度更高［9］。但是，丙泊酚導致低氧血癥、低血壓、注射痛等不良反應仍時有發(fā)生［10，11］，其原因除了丙泊酚本身的藥理特性外，還與使用量、給藥方式、推注速度等有關。滴定麻醉給藥方式考慮了患者的個體化差異，及時調整麻醉中用藥，為患者提供更加平穩(wěn)的的麻醉過程［12］。此外，臨床上常配伍鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥以減少丙泊酚的不良反應。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有中樞性抗交感和抗焦慮作用，能產生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用；同時具有一定的鎮(zhèn)痛，對呼吸無明顯抑制，可用于有創(chuàng)檢查或治療時的鎮(zhèn)靜［13］，是取卵過程中有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥［14］。

表6 兩組手術時間、蘇醒時間、丙泊酚用量及患者舒適度比較

丙泊酚是一類對皮膚、粘膜和靜脈內膜有刺激性的酚類物質，可產生疼痛、灼燒等不適。MOSS/A是測量麻醉深度的臨床觀察指標，其他研究證實其與患者不同鎮(zhèn)靜深度具有良好相關性［15，16］。本研究中，與C組相比，D組泵注丙泊酚前給予右美托咪定0.25μg/kg，T1時刻患者意識清晰，可對疼痛做出正確的判斷，數(shù)據(jù)真實性高。預注右美托咪定未減輕丙泊酚注射痛，考慮與選擇的肘部靜脈較粗、右美托咪定使用劑量較小有關，有報道右美托咪定應給予1μg/kg［17］，同時于右美托咪定是否可以減輕丙泊酚注射痛還可能與右美托咪定的給藥方式有關［18，19］。D組術中體動及術后腹痛發(fā)生率低于C組，考慮是右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用。D組呼吸抑制少于C組（P＜0.05），丙泊酚用量少于C組（P＜0.05），兩組心動過緩、低血壓無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組病人醒時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明實驗劑量的右美托咪定對呼吸的影響輕微，復合小劑量右美托咪定可以避免大劑量使用丙泊酚，減少丙泊酚用量，減少丙泊酚導致的呼吸抑制發(fā)生率，可以安全地運用于經陰道取卵術。

綜上所述，與單獨使用丙泊酚相比較，小劑量右美托咪定復合丙泊酚應用于經陰道取卵術，麻醉效果好，血流動力學穩(wěn)定，可協(xié)同丙泊酚的鎮(zhèn)靜效果，減少丙泊酚用量，減少呼吸抑制、術中體動及術后腹痛的發(fā)生率，且不影響蘇醒時間，是一種安全有效的麻醉方法。