嗎啡關(guān)節(jié)周圍聯(lián)合藥物注射和鞘內(nèi)注射對(duì)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛和關(guān)節(jié)功能的影響

劉明明，許治強(qiáng)，李國(guó)建

隨著我國(guó)逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）的實(shí)施數(shù)量也逐漸增多。TKA術(shù)后持續(xù)疼痛會(huì)降低患者滿意度，甚至?xí)娱L(zhǎng)患者康復(fù)過(guò)程，TKA術(shù)后疼痛管理是臨床醫(yī)師面對(duì)的極具挑戰(zhàn)性的問(wèn)題之一［1］。目前臨床上常通過(guò)連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛［2］、股神經(jīng)阻滯［3，4］和關(guān)節(jié)周圍聯(lián)合藥物注射（periarticular multimodal drug injection，PMDI）等方法［5，6］來(lái)降低患者TKA術(shù)后疼痛。阿片類藥物是強(qiáng)效止痛藥物，靜脈給予阿片類藥物是常用的止痛方法。然而，靜脈使用阿片類藥物存在著一系列不良反應(yīng)，使其應(yīng)用受到限制。嗎啡用于PMDI和鞘內(nèi)注射中也可起有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。然而，目前尚缺乏比較嗎啡PMDI和嗎啡鞘內(nèi)注射對(duì)TKA患者術(shù)后疼痛和關(guān)節(jié)功能影響的相關(guān)研究。為此本研究開(kāi)展了上述研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象和試驗(yàn)方法

回顧分析我院進(jìn)行TKA患者153例，按照麻醉方式分成對(duì)照組、PMDI組和鞘內(nèi)注射組，每組51例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥50歲；②符合骨性關(guān)節(jié)炎診斷；③擬行單側(cè)TKA手術(shù)；（3）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（american society of anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④擬行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾??；②患有某種神經(jīng)疾病致下肢活動(dòng)受限；③穿刺或手術(shù)部位感染；④凝血功能障礙；⑤非首次行TKA的患者。所有患者均簽署相關(guān)知情同意書(shū)，本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。三組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、病程、ASA分級(jí)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和手術(shù)時(shí)間等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 處理方法

患者術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg及苯巴比妥鈉0.1 mg?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后予心電監(jiān)護(hù)和血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。所有患者均在L3/L4或L4/L5間隙行實(shí)施腰麻，注入0.5%布比卡因約4 mL。

患者取仰臥位，常規(guī)鋪巾消毒，止血帶充氣，取前正中皮膚切口及內(nèi)側(cè)髕旁入路。通過(guò)測(cè)量截骨技術(shù)進(jìn)行截骨，髕骨不進(jìn)行置換。股骨及脛骨假體均通過(guò)骨水泥進(jìn)行固定。手術(shù)均由同一名院內(nèi)高年資骨科醫(yī)師主刀完成。將20 mL 0.5%布比卡因、39 mL生理鹽水和1 mL地塞米松配成60 mL混合溶液，在假體固定前后各將30 mL混合溶液注射于關(guān)節(jié)周圍軟組織中。松止血帶前10 min靜脈注射250 mg氨甲環(huán)酸預(yù)防術(shù)后出血。術(shù)后膝關(guān)節(jié)未放置引流。為預(yù)防深靜脈血栓，術(shù)后10天每天皮下注射2000 IU低分子肝素。所有患者術(shù)后均不放置止痛泵。術(shù)后所有患者常規(guī)使用氟比洛芬酯注射液50 mg進(jìn)行鎮(zhèn)痛，每12小時(shí)一次，根據(jù)患者術(shù)后疼痛情況必要時(shí)追加曲馬多針100 mg。術(shù)后若患者出現(xiàn)惡心嘔吐，根據(jù)患者情況使用甲氧氯普胺針10 mg進(jìn)行止嘔治療。

對(duì)照組患者行上述常規(guī)腰麻及關(guān)節(jié)周圍軟組織注射。PMDI組在對(duì)照組患者基礎(chǔ)上關(guān)節(jié)周圍軟組織注射藥物中額外加入10 mg（1 mL）鹽酸嗎啡注射液。鞘內(nèi)注射組患者在對(duì)照組患者基礎(chǔ)上腰麻藥物中額外加入0.1 mg（0.01 mL）鹽酸嗎啡注射液。

1.3 觀察指標(biāo)

通過(guò)視覺(jué)模擬量表（visual analog scale，VAS）記錄三組患者術(shù)后6、12、24和48 h疼痛情況，共0～10分，0分表示無(wú)痛感，10分表示想象中最嚴(yán)重的疼痛。記錄三組患者術(shù)后追加曲馬多用量和首次追加曲馬多時(shí)間。記錄三組患者術(shù)后患肢主動(dòng)關(guān)節(jié)屈曲角度。記錄三組患者術(shù)后嘔吐次數(shù)和術(shù)后止嘔藥物使用次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)SPSS 21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料表示為平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），多組計(jì)量資料之間兩兩比較用Bonferroni法。計(jì)數(shù)資料表示為率（%），多組計(jì)數(shù)資料比較用卡方分割，P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分比較

術(shù)后6、12和24 h PMDI組和鞘內(nèi)注射組患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組患者（P＜0.05），說(shuō)明嗎啡PMDI和嗎啡鞘內(nèi)注射均可顯著降低患者術(shù)后6、12和24 h疼痛VAS評(píng)分。術(shù)后6、12和24 h鞘內(nèi)注射組患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分顯著低于PMDI組患者（P＜0.05），說(shuō)明嗎啡鞘內(nèi)注射較嗎啡PMDI可進(jìn)一步降低患者術(shù)后6、12和24 h疼痛VAS評(píng)分。術(shù)后48 h三組患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組患者術(shù)后VAS疼痛評(píng)分比較（分，±s）

表2 三組患者術(shù)后VAS疼痛評(píng)分比較（分，±s）

注：a表示與對(duì)照組比較，P＜0.05；b表示與PMDI組比較，P＜0.05

組別對(duì)照組PMDI組鞘內(nèi)注射組n 51 51 51術(shù)后6 h 6.15±1.05 4.56±0.88a 3.05±0.69ab術(shù)后12 h 6.02±1.01 4.32±0.75a 3.65±0.71ab術(shù)后24 h 4.72±1.08 4.22±0.95 3.74±0.89ab術(shù)后48 h 3.23±0.75 3.25±0.81 3.19±0.85

2.2 三組患者術(shù)后追加曲馬多用量和首次追加曲馬多時(shí)間比較

術(shù)后12 h和24 h PMDI組和鞘內(nèi)注射組患者追加曲馬多用量顯著低于對(duì)照組患者（P＜0.05），說(shuō)明嗎啡PMDI和嗎啡鞘內(nèi)注射均可顯著降低患者術(shù)后12 h和24 h曲馬多用量。術(shù)后12 h和24 h鞘內(nèi)注射組患者追加曲馬多用量顯著低于PMDI組患者（P＜0.05），說(shuō)明嗎啡鞘內(nèi)注射較嗎啡PMDI可進(jìn)一步降低患者術(shù)后12 h和24 h曲馬多用量。術(shù)后48 h三組患者追加曲馬多用量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。PMDI組和鞘內(nèi)注射組患者術(shù)后首次追加曲馬多時(shí)間顯著高于對(duì)照組患者（P＜0.05），說(shuō)明嗎啡PMDI和嗎啡鞘內(nèi)注射均可延長(zhǎng)患者術(shù)后首次追加曲馬多時(shí)間。鞘內(nèi)注射組患者術(shù)后首次追加曲馬多時(shí)間顯著高于PMDI組患者（P＜0.05），說(shuō)明嗎啡鞘內(nèi)注射較嗎啡PMDI可進(jìn)一步延長(zhǎng)患者術(shù)后首次追加曲馬多時(shí)間。見(jiàn)表3。

2.3 三組患者術(shù)后患肢主動(dòng)關(guān)節(jié)屈曲角度比較

術(shù)后12 h和24 h PMDI組和鞘內(nèi)注射組患者術(shù)后患肢主動(dòng)關(guān)節(jié)屈曲角度顯著高于對(duì)照組患者（P＜0.05），說(shuō)明嗎啡PMDI和嗎啡鞘內(nèi)注射均可增加患者術(shù)后12 h和24 h患肢主動(dòng)關(guān)節(jié)屈曲角度。術(shù)后12 h和24 h鞘內(nèi)注射組患者術(shù)后患肢主動(dòng)關(guān)節(jié)屈曲角度顯著高于PMDI組患者（P＜0.05），說(shuō)明嗎啡鞘內(nèi)注射較嗎啡PMDI可進(jìn)一步增加患者術(shù)后12 h和24 h患肢主動(dòng)關(guān)節(jié)屈曲角度。術(shù)后48 h三組患者術(shù)后患肢主動(dòng)關(guān)節(jié)屈曲角度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表3 三組患者術(shù)后追加曲馬多用量和首次追加曲馬多時(shí)間比較

表4 三組患者術(shù)后患肢主動(dòng)關(guān)節(jié)屈曲角度比較（±s，°）

表4 三組患者術(shù)后患肢主動(dòng)關(guān)節(jié)屈曲角度比較（±s，°）

注：a表示與對(duì)照組比較，P＜0.05；b表示與PMDI組比較，P＜0.05

組別對(duì)照組PMDI組鞘內(nèi)注射組n 51 51 51術(shù)后12 h 32.05±7.96 37.51±8.05a 42.33±8.63ab術(shù)后24 h 51.37±10.12 57.38±11.67a 63.72±12.24ab術(shù)后48 h 70.68±12.35 72.28±13.13 73.38±13.85

2.4 三組患者術(shù)后嘔吐次數(shù)比較

術(shù)后12 h、24 h和48 h PMDI組和鞘內(nèi)注射組患者術(shù)后嘔吐次數(shù)顯著高于對(duì)照組患者（P＜0.05），說(shuō)明嗎啡PMDI和嗎啡鞘內(nèi)注射均會(huì)增加患者術(shù)后12 h、24 h和48 h嘔吐次數(shù)。術(shù)后12 h、24 h和48 h PMDI組患者術(shù)后嘔吐次數(shù)顯著高于鞘內(nèi)注射組患者（P＜0.05），說(shuō)明嗎啡鞘內(nèi)注射較嗎啡PMDI可減少患者術(shù)后術(shù)后12 h、24 h和48 h嘔吐次數(shù)。

表5 三組患者術(shù)后嘔吐次數(shù)比較（±s，次）

表5 三組患者術(shù)后嘔吐次數(shù)比較（±s，次）

注：a表示與對(duì)照組比較，P＜0.05；b表示與PMDI組比較，P＜0.05

組別對(duì)照組PMDI組鞘內(nèi)注射組n 51 51 51術(shù)后12 h 0.11±0.12 0.53±0.25a 0.27±0.15ab術(shù)后24 h 0.22±0.16 0.88±0.31a 0.64±0.25ab術(shù)后48 h 0.29±0.19 0.97±0.35a 0.71±0.28ab

2.5 三組患者術(shù)后止嘔藥物使用次數(shù)比較

術(shù)后12 h、24 h和48 h PMDI組和鞘內(nèi)注射組患者術(shù)后止嘔藥物使用次數(shù)顯著高于對(duì)照組患者（P＜0.05），說(shuō)明嗎啡PMDI和嗎啡鞘內(nèi)注射均會(huì)增加患者術(shù)后12 h、24 h和48 h止嘔藥物使用次數(shù)。術(shù)后12 h、24 h和48 h PMDI組患者術(shù)后止嘔藥物使用次數(shù)顯著高于鞘內(nèi)注射組患者（P＜0.05），說(shuō)明嗎啡鞘內(nèi)注射較嗎啡PMDI可減少患者術(shù)后術(shù)后12 h、24 h和48 h止嘔藥物使用次數(shù)。

3 討論

隨著我國(guó)社會(huì)老齡化程度逐步加深，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患病率越來(lái)越高，是老年人膝關(guān)節(jié)疼痛的常見(jiàn)病因之一。TKA是膝關(guān)節(jié)晚期骨性關(guān)節(jié)炎的有效治療手段，可明顯緩解患者疼痛，改善患者膝關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。然而，TKA術(shù)后帶來(lái)的疼痛往往影響著患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)展和滿意度。部分患者甚至由于擔(dān)心難以承受TKA術(shù)后疼痛而拒絕接受手術(shù)治療。因此，TKA術(shù)后良好的疼痛管理對(duì)患者乃至社會(huì)均具有深遠(yuǎn)的意義，學(xué)者們對(duì)此展開(kāi)了大量的研究。

表6 三組患者術(shù)后止嘔藥物使用次數(shù)比較（±s，次）

表6 三組患者術(shù)后止嘔藥物使用次數(shù)比較（±s，次）

注：a表示與對(duì)照組比較，P＜0.05；b表示與PMDI組比較，P＜0.05

組別對(duì)照組PMDI組鞘內(nèi)注射組n 51 51 51術(shù)后12 h 0.05±0.04 0.15±0.10ab 0.13±0.08a術(shù)后24 h 0.41±0.16 0.81±0.31ab 0.75±0.22a術(shù)后48 h 0.28±0.15 0.62±0.25ab 0.52±0.19a

外周使用阿片藥物能否有效緩解疼痛是備受爭(zhēng)議的話題。Stein等［7］發(fā)現(xiàn)外周神經(jīng)末梢存在著阿片類受體，外周阿片受體可通過(guò)類似于脊髓中突觸前阿片受體激活方式調(diào)節(jié)感覺(jué)神經(jīng)沖動(dòng)。因此，外周給予阿片類藥物緩解疼痛理論上是有效的，目前已有學(xué)者把嗎啡PMDI用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛研究中。Lombardi等［8］發(fā)現(xiàn)TKA術(shù)后布比卡因、腎上腺素和嗎啡PMDI可有效減輕患者術(shù)后疼痛和減少術(shù)后出血。Busch等［9］發(fā)現(xiàn)羅哌卡因、酮咯酸、嗎啡和腎上腺素混合液PMDI可減少患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛藥物用量，提高患者術(shù)后滿意度。Ishida等［10］發(fā)現(xiàn)羅哌卡因、嗎啡、地塞米松和酪洛芬PMDI較連續(xù)股神經(jīng)阻滯更能降低TKA患者術(shù)后疼痛，加快患者康復(fù)。關(guān)貴超等［11］發(fā)現(xiàn)TKA術(shù)中羅哌卡因、嗎啡和曲安奈德PMDI可減輕患者術(shù)后的早期疼痛，減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用及不良反應(yīng)的發(fā)生。王波等［12］報(bào)道羅哌卡因、嗎啡和腎上腺素混合藥物PMDI能有效緩解TKA患者術(shù)后早期疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究顯示布比卡因、地塞米松和嗎啡混合液PMDI較布比卡因和地塞米松混合液PMDI可顯著降低患者術(shù)后6 h、12 h和24 h的疼痛，減少術(shù)后12 h和術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛藥物的使用，減小術(shù)后首次追加鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)間。然而，Ritter等［13］發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射嗎啡對(duì)TKA術(shù)后患者疼痛無(wú)顯著影響。然而，其研究中嗎啡注射部位為關(guān)節(jié)內(nèi)，可能會(huì)導(dǎo)致嗎啡無(wú)法有效作用于關(guān)節(jié)軟組織內(nèi)神經(jīng)末梢中。Iwakiri等［14］發(fā)現(xiàn)TKA術(shù)后“雞尾酒”P(pán)MDI中加入嗎啡并不能緩解患者術(shù)后疼痛和腫脹，但其“雞尾酒”混合液中包括羅哌卡因、腎上腺素、酮洛芬和甲潑尼龍，與本研究中的混合液成分有差異，因此我們認(rèn)為混合液的成分也可能會(huì)影響研究結(jié)果。

由于嗎啡靜脈注射不良反應(yīng)較多，嗎啡Ⅱ作為替代嗎啡靜脈注射的鎮(zhèn)痛方法，應(yīng)用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛已進(jìn)入更深的研究階段包括限制TKA后過(guò)量麻醉藥物使用的藥物管理和教育［15-19］。嗎啡Ⅱ可以提供至少24 h的有效鎮(zhèn)痛作用，讓患者度過(guò)TKA術(shù)后疼痛最嚴(yán)重的時(shí)間［20，21］。本研究也顯示出嗎啡Ⅱ的TKA術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果，還可進(jìn)一步降低患者術(shù)后6、12和24 h的疼痛，減少術(shù)后12 h和術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛藥物的使用，減小術(shù)后首次追加鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)間，說(shuō)明TKA術(shù)后嗎啡Ⅱ鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于嗎啡PMDI。然而，術(shù)后48 h三組患者VAS疼痛評(píng)分和追加曲馬多用量比較無(wú)顯著性差異，這提示無(wú)論是嗎啡PMDI還是嗎啡Ⅱ，鎮(zhèn)痛效果均會(huì)在TKA術(shù)后24 h后逐漸消失。

理想的TKA術(shù)后疼痛管理不但要在術(shù)后達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，而且要讓患者在術(shù)后達(dá)到快速的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究顯示，嗎啡PMDI和嗎啡Ⅱ均可顯著提高TKA患者術(shù)后12和24 h患肢主動(dòng)關(guān)節(jié)屈曲角度，有利于TKA患者術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。這可能與嗎啡PMDI和嗎啡Ⅱ良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果有關(guān)。然而，TKA術(shù)后48 h三組患者術(shù)后患肢主動(dòng)關(guān)節(jié)屈曲角度比較無(wú)顯著性差異，這可能與嗎啡鎮(zhèn)痛效果術(shù)后24 h后逐漸減退有關(guān)。

惡心嘔吐是阿片類藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)。Iwakiri等［14］發(fā)現(xiàn)嗎啡PMDI會(huì)導(dǎo)致TKA術(shù)后患者出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐。南興東等［22］發(fā)現(xiàn)嗎啡Ⅱ會(huì)增加TKA術(shù)后患者惡心嘔吐發(fā)生率。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，嗎啡PMDI和嗎啡Ⅱ均會(huì)增加患者術(shù)后嘔吐的發(fā)生，且嗎啡PMDI術(shù)后嘔吐的次數(shù)顯著高于嗎啡Ⅱ，這可能與嗎啡PMDI劑量高于嗎啡Ⅱ劑量有關(guān)。

綜上所述，嗎啡PMDI和嗎啡Ⅱ均為有效的TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，其中嗎啡Ⅱ較嗎啡PMDI可進(jìn)一步緩解TKA術(shù)后患者疼痛，加快患者早期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但嗎啡PMDI和嗎啡Ⅱ均會(huì)增加TKA術(shù)后嘔吐發(fā)生率，需要臨床醫(yī)生重視。