股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯應(yīng)用在踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的效果評價

張雪榮，楊雪瑩

踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)的診療方式，具有損傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［1］，臨床上已廣泛用于踝關(guān)節(jié)疾病的診斷和治療中。隨著B超引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯技術(shù)在麻醉科的應(yīng)用日趨成熟，加上具有對全身系統(tǒng)影響小、短期內(nèi)可實(shí)現(xiàn)自主排尿而無需留置尿管及術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)良等優(yōu)勢，神經(jīng)阻滯更容易被患者及外科醫(yī)師接受。多項(xiàng)研究證實(shí)，對于單側(cè)下肢手術(shù)，腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯較椎管內(nèi)麻醉血流動力學(xué)更平穩(wěn)、術(shù)后鎮(zhèn)痛時間更長且留置尿管比例更低［2，3］。股神經(jīng)是腰叢的分支，既往研究也表明股神經(jīng)復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯能滿足膝以下部位的手術(shù)要求［4，5］。本研究比較兩種聯(lián)合神經(jīng)阻滯技術(shù)在踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果，為麻醉方式的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年12月在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院行踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；ASAⅠ～Ⅱ級；BMI 18～30；意識清醒，知情后能配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者拒絕神經(jīng)阻滯麻醉；對局麻藥有過敏史者；出、凝血性疾病；穿刺部位感染；精神疾患；嚴(yán)重心、腦系統(tǒng)疾病。退出標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)阻滯失敗改為其他麻醉方式。

1.2 方法

1.2.1 分組及麻醉前準(zhǔn)備 采用隨機(jī)數(shù)字表法，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例患者隨機(jī)分為股神經(jīng)組和腰叢組，每組各30例。研究員術(shù)前了解患者基本信息，向患者講解神經(jīng)阻滯的利弊及麻醉過程，并簽署知情同意書。所有患者入室后均常規(guī)連接監(jiān)測項(xiàng)目，包括心電圖、無創(chuàng)血壓和脈搏氧飽和度，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，麻醉前給與鹽酸右美托咪定注射液0.5μg/kg持續(xù)15分鐘泵完。

1.2.2 腰叢組患者接受B超輔助神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，患者屈膝側(cè)臥，患肢在上，取髂后上棘和股骨大轉(zhuǎn)子連線的中垂線與股骨大轉(zhuǎn)子和骶裂孔連線的交點(diǎn)作為坐骨神經(jīng)的穿刺點(diǎn)，神經(jīng)刺激器電流調(diào)為1 mA，頻率為2 Hz，相應(yīng)肌群收縮后減少電流至0.4 mA，仍有肌群收縮時即為目標(biāo)給藥點(diǎn)，回抽無血后注射1%利多卡因加0.4%羅哌卡因混合液25 mL，注藥后使用B超檢查藥物擴(kuò)散情況。取兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)的連線與脊柱后正中線的交點(diǎn)向患側(cè)旁開4～5 cm為腰叢穿刺點(diǎn)，B超輔助定位后穿刺，神經(jīng)刺激儀使用同前，回抽無血無液無氣后注入0.3%羅哌卡因25～30 mL。

1.2.3 股神經(jīng)組患者接受B超輔助神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，按前述方法行坐骨神經(jīng)阻滯后，使患者取仰臥位，將超聲高頻線陣探頭長軸與身體縱軸垂直放置于腹股溝韌帶下方，在股動脈外側(cè)定位股神經(jīng)后，采用平面內(nèi)技術(shù)，神經(jīng)刺激儀使用同前述，成功回抽無血后注入0.3%羅哌卡因15～20 mL。

1.2.4 待麻醉起效后，由外科醫(yī)師在患者患側(cè)大腿上2/3扎止血帶，術(shù)中監(jiān)測生命體征，判斷麻醉效果。術(shù)畢患者意識清醒，血流動力學(xué)平穩(wěn)，則送返病房。術(shù)后使用靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），配方為地佐辛15～20 mg，酮洛酸氨基丁三醇120～150 mg，鹽酸托烷司瓊注射液20 mg。

1.2.5 評價指標(biāo) 收集患者基本信息，包括性別、年齡、身高、體重、BMI、ASA分級、手術(shù)時間；記錄麻醉操作時間（從擺體位開始到麻醉完成時間）、術(shù)中追加補(bǔ)救性局麻藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥的人數(shù)、術(shù)后24 h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥的人數(shù)和使用時間、術(shù)后PCA用藥量及術(shù)后12 h和24 h患者在休息或運(yùn)動狀態(tài)下的VAS評分；比較兩組患者基礎(chǔ)狀態(tài)（T1）、麻醉過程中最快心率和最高血壓（T2）、手術(shù)開始時（T3）、手術(shù)過程中最快心率和最高血壓（T4）、手術(shù)結(jié)束時（T5）的心率和平均血壓；記錄麻醉并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計量資料采用（±s）表示，若滿足正態(tài)分布且具有方差齊性，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，若不滿足上述條件，組間比較則采用秩和檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用病例數(shù)（百分?jǐn)?shù)）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較

兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、身高、體重、BMI、ASA分級、手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者麻醉及鎮(zhèn)痛效果和麻醉操作時間比較

兩組患者術(shù)中追加補(bǔ)救性局麻藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥的人數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后24 h內(nèi)PCA用藥量、休息或運(yùn)動狀態(tài)下的VAS評分及使用額外鎮(zhèn)痛藥的人數(shù)和使用時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；股神經(jīng)組的麻醉操作時間明顯短于腰叢組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者麻醉及鎮(zhèn)痛效果比較

2.3 兩組患者不同時刻的心率和平均血壓比較

兩組患者的基礎(chǔ)心率和平均血壓（T1）基本均衡（P＞0.05），股神經(jīng)組在麻醉過程中最快心率和最高血壓（T2）低于腰叢組（P＜0.05），在手術(shù)開始時（T3）、手術(shù)過程中（T4）、手術(shù)結(jié)束時（T5）的心率和平均血壓組間及組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見圖1。

2.4 兩組患者麻醉并發(fā)癥和不良反應(yīng)比較

兩組患者麻醉及手術(shù)過程均順利，術(shù)中未見明顯并發(fā)癥及不良反應(yīng)，術(shù)后不良反應(yīng)包括術(shù)后用藥所致的惡心、嘔吐和鎮(zhèn)靜，組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

3 討論

圖1 兩組患者在五個不同時刻的心率和平均血壓變化情況比較

表3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較［n（%）］

隨著內(nèi)鏡設(shè)備和技術(shù)的不斷發(fā)展，踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)也日趨成熟，較傳統(tǒng)的開放的踝關(guān)節(jié)手術(shù)，踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有以下優(yōu)勢：視野清晰；微創(chuàng)手術(shù)；并發(fā)癥少，恢復(fù)快；不打開踝關(guān)節(jié)囊［6］。踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的麻醉方式可選擇全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉和神經(jīng)阻滯。神經(jīng)阻滯具有對全身系統(tǒng)影響小，無需留置尿管及術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)良等優(yōu)勢，容易為患者接受。既往研究表明腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯及股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯均能滿足膝關(guān)節(jié)及膝以下部位的手術(shù)要求和術(shù)后鎮(zhèn)痛［7，8］。本研究則通過比較兩者在踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果，選擇更具優(yōu)勢的麻醉方法。

腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯可完成除髖關(guān)節(jié)以外的一切下肢手術(shù)，已廣泛應(yīng)用于臨床中［9］。然而，腰叢位于皮下位置較深，行腰叢阻滯時有腹腔臟器損傷、神經(jīng)損傷、局麻藥誤入血管內(nèi)及椎管內(nèi)等危險［10］。因此，實(shí)施腰叢阻滯具有較大的風(fēng)險和難度，對麻醉醫(yī)師的級別和資質(zhì)具有一定要求。股神經(jīng)是腰叢最大的分支，且位置表淺，顯像清晰，簡單安全，初學(xué)者即可掌握，縮短了麻醉操作時間。本研究顯示腰叢組麻醉操作時間明顯多于股神經(jīng)組，操作時間越長，增加患者麻醉過程的痛苦，降低患者的配合度和依從性。

在本研究中，股神經(jīng)組和腰叢組術(shù)中需要追加局麻藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥的人數(shù)比例分別為5/30和3/30，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組患者麻醉效果相當(dāng)。股神經(jīng)組5例術(shù)中追加補(bǔ)救藥物的患者中有4例考慮為大腿止血帶不適，均反應(yīng)輕微，順利完成手術(shù)。這是因?yàn)槌斯缮窠?jīng)外，腰叢的其他分支如股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)也參與下肢感覺和運(yùn)動的支配。踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)以中青年患者居多，對疼痛及止血帶反應(yīng)更敏感。

在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面，踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口小，大部分患者術(shù)后VAS評分屬于輕度疼痛，且神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛時間較長，并常規(guī)輔助鎮(zhèn)痛泵行PCIA，降低了患者對鎮(zhèn)痛藥的需求，減少額外鎮(zhèn)痛藥的使用，給患者帶來舒適體驗(yàn)，有利于患者的康復(fù)。在本研究中，股神經(jīng)組和腰叢組術(shù)后24小時內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥的人數(shù)比例分別為6/30和5/30，均在術(shù)后12小時以后，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與既往研究結(jié)果相一致［11］。

腰叢組患者在麻醉操作時的心率和血壓顯著高于股神經(jīng)組患者，這可能是由于腰叢位置較深，定位更困難，麻醉操作時間更長，加上麻醉狀態(tài)的被動體位，進(jìn)一步增加患者的恐懼和焦慮，降低麻醉過程的舒適度和滿意度。

綜上所述，股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯在踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中與腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果無明顯差異，但股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉操作時間更短，圍術(shù)期循環(huán)系統(tǒng)更平穩(wěn)，發(fā)生麻醉相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險更低。