快速康復外科在右半肝切除圍手術(shù)期中的應用

周兵，孫勇，夏源

隨著3D打印、三維可視化模型等影像科學技術(shù)的迅速發(fā)展，大范圍的肝臟切除術(shù)逐步應用于臨床工作，其中右半肝切除術(shù)已經(jīng)廣泛的應用于實踐［1-3］。但是大范圍肝臟切除術(shù)后患者，由于創(chuàng)傷大、病情重、并發(fā)癥多等因素，術(shù)后恢復比較緩慢，從而加重了患者經(jīng)濟、生理及心理負擔［4］。近十余年來加速康復外科模式在多學科領(lǐng)域獲得了良好的臨床效果并逐漸成熟［5-8］。目前快速康復外科模式在國內(nèi)外右半肝切除術(shù)方面的報道較少，流程、療效尚不明確，因此，我們回顧性分析圍手術(shù)期不同模式下的右半肝切除術(shù)患者的臨床資料，探討快速康復模式在右半肝切除術(shù)圍手術(shù)期中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

本研究以2017年08月至2019年08月在我科收治的53例右半肝切除患者為研究對象進行分組，其中快速康復組（ERAS組）26例及27例常規(guī)治療組（對照組），53例研究對象的納入標準為：①經(jīng)超聲、CT、MRI等影像學檢查診斷為右半肝病變；②由同一團隊行開腹規(guī)則性右半肝切除術(shù)（簡要手術(shù)步驟：取右上腹反“L”形切口，分離肝周韌帶游離右半肝，解剖第一、第二肝門，逐步離斷右肝管、肝右動脈、門靜脈右支、肝短靜脈、肝右靜脈，沿缺血線行肝葉切除，術(shù)中遇較大管道予以Hem?o?lok夾閉，較小管道予以鈦夾夾閉），排除合并其他術(shù)式的患者；③肝功能分級A級或B級，且肝臟儲備功能正常；④排除術(shù)后因并發(fā)癥等行二次、多次手術(shù)的患者；⑤無心、肺、腎等重要臟器功能不全及嚴重器質(zhì)性病變，無精神及溝通障礙；⑥所有患者均取得知情同意完成ERAS流程，申報本院醫(yī)學倫理委員會得到批準。兩組患者的術(shù)前一般臨床資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），有可比性，見表1。

1.2 方法

兩組患者根據(jù)圍術(shù)期的處理模式不同分為ERAS組和常規(guī)對照組，具體處理的方法見表2。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間等術(shù)中情況；比較兩組患者術(shù)后恢復情況：包括肛門恢復排氣時間、術(shù)后住院時間、住院總費用、并發(fā)癥等；并用術(shù)后恢復質(zhì)量量表 QoR?15［9］于術(shù)后第 1、3、5天對患者恢復情況進行評估，同時復查C反應蛋白（CRP），觀察機體術(shù)后創(chuàng)傷應激反應。

表1 兩組患者術(shù)前基本臨床資料情況比較（n=53，±s）

表1 兩組患者術(shù)前基本臨床資料情況比較（n=53，±s）

*注：ASA分級標準，指的是美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）于麻醉前根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對手術(shù)危險性進行分類。

指標年齡/歲性別/例ERAS組57±7對照組54±11統(tǒng)計值t=0.845 χ2=0.232 P值0.127 0.630男 女18 8 17 10肝硬化/例 χ2=0.5350.465有 無17 9 15 12肝功能分級/例 χ2=0.1240.725 A B 23 3 23 4 ASA分級*/例 χ2=0.4910.484Ⅰ Ⅱ腫瘤大小/cm腫瘤巴塞羅那分期0期A期腫瘤部位/例右前葉右后葉22 4 7.31±2.85 21 6 6.63±3.09t=0.829 χ2=0.003 0.411 0.957 4 5 2222 χ2=0.6870.407 20 6 18 9

1.4 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異，具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較

比較ERAS組及對照組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量，兩組間差異無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表3。

2.2 兩組患者術(shù)后恢復情況比較

在術(shù)后肛門恢復排氣時間、術(shù)后住院時間、住院總費用方面加速康復組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療組，兩兩比較差異有統(tǒng)計學差異，P均＜0.05。ERAS組術(shù)后出現(xiàn)兩例少量胸腔積液，兩例腹腔積液，一例術(shù)后腹腔出血（予以輸血、止血、改善凝血功能后平穩(wěn)出院），總體并發(fā)癥發(fā)生率為19.2%；傳統(tǒng)對照組總體并發(fā)癥發(fā)生率為44.4%，分別為胸腔積液六例，腹腔積液五例，腹腔出血兩例（同ERAS組相似處理措施后平穩(wěn)出院），下肢深靜脈肌間血栓三例，兩組術(shù)后均無肝衰竭、膽瘺、膈下感染等發(fā)生，總體比較有統(tǒng)計學意義，（P＜0.05），見表4。

表2 兩組患者圍手術(shù)期不同模式的比較

表3 兩組患者術(shù)中情況比較（n=53，±s）

表3 兩組患者術(shù)中情況比較（n=53，±s）

組別ERAS組對照組t值P值手術(shù)時間/min 189.42±17.79 196.11±20.16 1.279 0.578術(shù)中出血量/mL 397.31±100.86 468.15±135.39 2.154 0.149

2.3 兩組患者術(shù)后恢復質(zhì)量的比較

在術(shù)后恢復質(zhì)量方面，ERAS組QoR?15評分明顯優(yōu)于常規(guī)對照組，在相同天數(shù)兩組患者的兩兩比較及同組不同天數(shù)比較差值均有統(tǒng)計學意義，P＜0.05，見圖1及表5。

表4 兩組患者術(shù)后恢復情況比較（n=53，±s）

表4 兩組患者術(shù)后恢復情況比較（n=53，±s）

指標肛門恢復排氣時間/h術(shù)后住院時間/d住院總費用/千元術(shù)后并發(fā)癥/例（%）ERAS組19.62±6.34 8.42±0.95 34.54±3.83對照組29.41±11.86 12.30±1.84 42.19±5.76統(tǒng)計值t=3.728 t=9.599 t=5.666 P值0.006 0.000 0.013有 無5 21 12 15χ2=3.865 0.049

表5 兩組患者術(shù)后QoR?15評分比較（n=53，±s）

表5 兩組患者術(shù)后QoR?15評分比較（n=53，±s）

組別ERAS組對照組t值P值術(shù)后第1天47.28±9.05 39.33±6.77 3.441 0.043術(shù)后第3天78.27±14.90 63.04±9.37 4.474 0.029術(shù)后第5天133.46±5.64 110.15±10.90 9.725 0.000

圖1 術(shù)后兩組患者QoR?15評分趨勢圖

2.4 兩組患者術(shù)后機體創(chuàng)傷應激反應。

在術(shù)后機體創(chuàng)傷應激反應方面，ERAS組術(shù)后CRP低于常規(guī)對照組，在相同天數(shù)兩組患者的兩兩比較及同組不同天數(shù)比較差值均有統(tǒng)計學意義，P＜0.05，見圖2及表6。

表6 兩組患者術(shù)后CRP比較（n=53，±s）

表6 兩組患者術(shù)后CRP比較（n=53，±s）

組別ERAS組對照組t值P值術(shù)后第1天/mg·L-1 38.08±6.47 47.56±9.60 4.201 0.026術(shù)后第3天/mg·L-1 108.92±12.01 130.26±8.10 7.608 0.034術(shù)后第5天/mg·L-1 63.92±10.09 75.11±15.05 3.167 0.017

圖2 術(shù)后兩組患者CRP水平變化趨勢圖

2.5 兩組患者手術(shù)前后肝功能恢復情況比較。

兩組患者術(shù)后隨著時間的延長，白蛋白逐漸上升、轉(zhuǎn)氨酶逐漸下降，肝功能呈逐漸好轉(zhuǎn)趨勢。在同一時間點內(nèi)，ERAS組的肝功能損傷較常規(guī)對照組程度較輕，兩組之間比較有統(tǒng)計學差異，P＜0.05，見表7。

3 討論

近年來，隨著精準肝臟外科技術(shù)的迅速發(fā)展，肝臟手術(shù)的范圍越來越大，尤其是右半肝切除術(shù)已經(jīng)成為一些右側(cè)肝臟良惡性病變的標準常規(guī)手術(shù)方式［1-3］，但是在臨床實際工作中發(fā)現(xiàn)右半肝切除術(shù)后并發(fā)癥較多，大大延長了患者住院時間、增加了患者住院費用。而快速康復外科［7］是在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學證據(jù)證實有效的快速化、科學化、系統(tǒng)化、個體化的處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應激反應為目標，從而減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，降低再入院風險及死亡風險，同時有效地降低醫(yī)療費用，加快病人的康復、提高患者的恢復質(zhì)量。

表7 兩組肝功能恢復情況比較（n=53，±s）

表7 兩組肝功能恢復情況比較（n=53，±s）

指標白蛋白/g·L-1術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第5天AST/U·L-1術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第5天ALT/U·L-1術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第5天ERAS組 對照組 統(tǒng)計值P值39.88±6.35 32.76±4.81 36.58±6.41 42.26±5.83 29.99±5.05 33.52±3.36 t=1.422 t=2.045 t=2.192 0.161 0.046 0.033 39.15±34.18 125.81±53.90 62.42±25.83 42.26±18.84 154.70±43.36 81.15±34.14 t=0.412 t=2.155 t=2.245 0.682 0.036 0.029 41.00±31.32 119.69±40.67 61.42±38.37 39.85±25.46 143.26±44.02 86.85±30.84 t=0.147 t=2.022 t=2.664 0.884 0.048 0.010

行右半肝切除術(shù)的患者術(shù)前的心理、營養(yǎng)狀態(tài)都會一定程度地影響手術(shù)效果，尤其腫瘤患者，易產(chǎn)生過度憂慮，加之傳統(tǒng)術(shù)前準備的留置胃管導尿管、清潔灌腸、長時間的禁食禁水等措施，更易加重患者的緊張恐懼情緒及心理生理應激創(chuàng)傷［10，11］。由于術(shù)前腸道準備、胃腸減壓、長時間禁食禁水容易導致腸道菌群移位、內(nèi)環(huán)境紊亂、增加術(shù)后胰島素抵抗及應激反應［12，13］，ERAS模式通過采用直觀、新穎的宣傳方式、減少術(shù)前不必要的準備措施，不僅降低患者的治療費用，還降低了患者術(shù)前不適感，增加了患者信心，從而促進患者的康復。已有研究［14，15］證實患者術(shù)后疼痛的發(fā)生易加重患者的心理負擔、影響患者的主觀性，本研究中根據(jù)術(shù)后患者定時的疼痛評分，采用預防性鎮(zhèn)痛與自控鎮(zhèn)痛相結(jié)合的模式（首選非甾體類鎮(zhèn)痛藥，盡量避免阿片類的使用，不僅能減輕肝臟負擔、降低術(shù)后肝衰竭的發(fā)生，還有利于術(shù)后胃腸功能的恢復、防止惡心嘔吐的發(fā)生），在恢復質(zhì)量QoR?15評分調(diào)查中加速康復組的疼痛發(fā)生率及疼痛程度明顯低于傳統(tǒng)對照組。而在有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛前提下，早期的下床活動成為可能，盡早的活動鍛煉可以加強心肺功能、促進下肢血液回流減低深靜脈血栓的發(fā)生，且加快了腹腔與胃腸道的血液循環(huán)、增加機體的代謝水平、促進胃腸道功能的快速恢復［16］。而術(shù)后在安全的前提下早期拔除腹腔引流管、胃管及尿管，可以降低患者的不適感，減低導管逆行性感染的發(fā)生率及減輕患者術(shù)后機體創(chuàng)傷應激反應；早期進行呼吸功能鍛煉、腸內(nèi)營養(yǎng)及控制性導向補液，不僅可以防治胸腔積液肺不張、減輕腸脹氣的發(fā)生，還降低了術(shù)后并發(fā)癥、縮短了住院時間。本研究中術(shù)后肛門恢復排氣時間、術(shù)后住院時間、住院總費用、術(shù)后并發(fā)癥等方面加速康復組都明顯優(yōu)于傳統(tǒng)對照組（P均＜0.05），而在術(shù)后恢復質(zhì)量方面也得出相似的結(jié)論。

綜上所述，在右半肝切除的圍手術(shù)期應用加速康復外科模式能夠可以有效的縮短住院時間、降低住院費用及術(shù)后并發(fā)癥，從而促進患者的快速康復，該模式具有較高的臨床應用價值。但目前，該實驗的臨床資料仍然較少，缺少大宗的臨床研究資料支持，還需要多中心的醫(yī)護人員共同努力，進一步探索。