ICB 矯形鞋墊結(jié)合足底本體感覺刺激訓(xùn)練在痙攣型腦癱患兒足旋前及步行能力的療效分析

孫宏偉，宋兵，羅慧潔，王春紅，翟燕，李莉

（大慶龍南醫(yī)院兒科(齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院)，黑龍江大慶 163453）

腦性癱瘓(cerebral palsy，CP)，是一組持續(xù)存在的中樞性運動、姿勢發(fā)育障礙、活動受限癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷引起的，腦癱的運動障礙常伴有感覺、知覺、認(rèn)知、交流和行為障礙，以及癲癇和繼發(fā)性肌肉、骨骼問題[1]。痙攣型腦癱患兒，由于小腿三頭肌痙攣、跟腱攣縮，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)跖屈，患兒在站立或行走時，主要以足的內(nèi)側(cè)來承受身體的負(fù)荷， 出現(xiàn)足弓塌陷。 足旋前包括3個運動：外展、背屈和外翻。 當(dāng)患兒足部長期出現(xiàn)旋前運動時，足部和膝關(guān)節(jié)將出現(xiàn)疼痛，對足、下肢及脊柱都有不利影響， 長期的足部旋前將導(dǎo)致骨盆向前傾斜，造成對下腰區(qū)域的壓力，出現(xiàn)足部骨骼的變形，導(dǎo)致異常步態(tài)[2]。 足旋前引起的足外翻是腦癱患兒的嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患兒的步行能力及穩(wěn)定性。

ICB (International College of Biomechanics)是由著名的足科醫(yī)師Abbie Najjarine 與國際生物力學(xué)學(xué)院(ICB)生物力學(xué)專家們共同設(shè)計，為患兒提供終極矯形鞋墊解決方案。 ICB 矯形鞋墊的專利是雙密度100%EVA(乙烯醋酸乙烯酯)，兩種密度的材料緊密地結(jié)合在一個矯形鞋墊上，根據(jù)患兒足部的偏角，為患兒量身定做[3]。ICB 矯形鞋墊是一種外部機械限制和調(diào)整產(chǎn)品，主要設(shè)計是為了減少足旋前及旋后的影響，佩戴這種矯形鞋墊， 能恢復(fù)足部的自然振動吸收特性，來適應(yīng)患兒的足部形狀。 這種鞋墊可以通過加熱、加壓和重新塑造各種彎曲角度的模型，同樣也可以通過以上方式來消除這些角度，或者通過臺式砂輪機打磨成形。 其原理是重新塑造患兒塌陷的足弓。 在安裝矯形鞋墊時需確保矯形鞋墊的2/3 長度的遠(yuǎn)邊位于第一趾跖關(guān)節(jié)等分點后方5～10 mm 處，并使后足內(nèi)翻角度在5°，這種長度能刺激趾長屈肌，使足趾抓地，減輕足旋前而出現(xiàn)的足外翻， 矯形鞋墊能替代塌陷足弓的功能， 讓患兒在站立及行走時保持正確的生物力線以2017 年11 月—2019 年5 月為研究段，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在大慶龍南醫(yī)院神經(jīng)發(fā)育門診就診及住院治療的痙攣型腦癱患兒作為研究對象，共30 例，通過腦癱粗大運動功能分級系統(tǒng)（即GMFM-88 項）篩選出GMFCS I、II 級痙攣型患兒作為實驗對象。這30 例患兒其中男16 例， 女14 例，3 ～4 歲12 例，4～5 歲10 例，5～6 歲8 例。 將這些患兒隨機分為觀察組與對照組，每組15 例。對照組中，男9 例，女6 例，年齡3 ～6 歲，平均年齡(3.25 ±1.84)歲，GMFCS 分級:I 級10 例，II 級5例；觀察組中，男10 例，女5 例，年齡3 ～6 歲，平均年齡(3.19 ±1.75)歲，GMFCS 分級：I 級8 例，II 級7 例。兩組kkqt 的性別、年齡和粗大運動功能分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

兩組患兒都接受康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練的內(nèi)容是物理療法、作業(yè)療法、電動起立床站床訓(xùn)練，低頻脈沖及等速肌力訓(xùn)練。30 min/次，5 次/周。觀察組患兒在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上需全天佩戴ICB 矯形鞋墊并同時給予足部本體感覺刺激訓(xùn)練，如足部按摩、足部手法復(fù)位牽引及低頻脈沖等刺激，足底本體感覺刺激訓(xùn)練1 次/d，30 min/次。 對照組患兒單純進行常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練。

1.2 足旋前程度評估

主要通過對足外翻程度進行評估。 在訓(xùn)練前及訓(xùn)練6 個月后對兩組患兒進行立姿跟骨休息位(rest standing positionof calcaneus，RCSP)評估，測評方法為：讓患兒站于堅硬的平面上，治療師在患兒后面進行測量， 沿著內(nèi)踝的上下緣水平畫線使與跟腱中線相交，其次標(biāo)記跟腱中線和小腿下1/3 水平的交點， 將該點與跟腱中點以上的點連成直線，跟骨中點與跟腱中點以下的點連成直線，最后用半圓量角器進行立姿跟骨休息位的測量。 數(shù)據(jù)對比見表1。

1.3 步行能力評估

兩組患兒在治療前及治療6 個月后通過使用粗大運動功能測量( GMFM-88)評分表來評價患兒的運動能力。 GMFM-88 是以自發(fā)運動為依據(jù)，尤其注重于坐（軀干控制）和行走，一共88 個項目，分為ABCDE五個能區(qū)。 A 區(qū)評估翻身的能力，B 區(qū)評估坐位的能力，C 區(qū)評估爬與跪的能力，D 區(qū)評估站立位能力，E區(qū)評估行走與跑跳能力，每個項目均可評0 分、1 分、2分、3 分，均有詳細(xì)的評分標(biāo)準(zhǔn)，隨著患兒自發(fā)運動能力的增強， 分?jǐn)?shù)是逐漸增加的。 我們主要是通過評估GMFM-88 項中D 區(qū)及E 區(qū)即站立和行走的項目，來觀察患兒運動功能的變化。 訓(xùn)練前后的測評數(shù)值見表2。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)分析用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理。 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）計數(shù)，用t來計算兩組樣本的數(shù)據(jù)，如P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后足旋前程度的比較

測評結(jié)果提示觀察組腦癱兒童在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上佩戴ICB 矯形鞋墊結(jié)合足底本體感覺刺激訓(xùn)練6 個月后RCSP 評估較對照組明顯好轉(zhuǎn)， 即足旋前明顯好轉(zhuǎn)。 兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 觀察組與對照組患兒治療前及治療6 個月后足旋前程度的比較（±s）

表1 觀察組與對照組患兒治療前及治療6 個月后足旋前程度的比較（±s）

組別治療前后RCSP左側(cè) 左側(cè)治療前后RCSP右側(cè) 右側(cè)觀察組（n=15）對照組（n=15）t 值P 值－5.35±1.48－5.23±1.57－0.435＞0.05－2.52±0.78－3.89±1.25 7.835＜0.05－5.23±1.87－5.22±1.02 0.243＞0.05－2.64±0.85－4.21±1.21 7.425＜0.05

2.2 兩組患兒治療前后粗大運動功能測試數(shù)值的比較

通過GMFM-88 項測試結(jié)果顯示使用矯形鞋墊的觀察組患兒GMFM-88 項中的D 區(qū)和E 區(qū)較對照組數(shù)值明顯提高,數(shù)值越高,提示患兒的步行能力越強，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 觀察組與對照組患兒治療前后粗大運動功能測試數(shù)值的比較[（±s），分]

表2 觀察組與對照組患兒治療前后粗大運動功能測試數(shù)值的比較[（±s），分]

組別治療前后GMFM-88 D 區(qū) D 區(qū)治療前后GMFM-88 E 區(qū) E 區(qū)觀察組（n=15）對照組（n=15）t 值P 值56.37±4.82 55.69±4.69－0.436＞0.05 65.42±0.82 58.32±1.47 6.953＜0.05 35.64±1.67 34.52±1.82 0.225＞0.05 46.75±0.57 38.93±1.42 7.165＜0.05

3 討論

足底有兩種感受器，包括外感受器和本體感覺感受器，對足底表面的刺激為外感受器，主要接受痛覺、溫度覺、觸覺和壓覺的刺激；另一種為來自足底關(guān)節(jié)、肌肉、關(guān)節(jié)囊和筋膜的刺激[4]。 矯形鞋墊在給予患兒外感受器刺激的同時還為患兒足部提供本體覺刺激，為患兒足部提供支撐，緩解關(guān)節(jié)的負(fù)荷。

足旋前導(dǎo)致的足外翻是痙攣型腦癱患兒最常見的下肢生物力學(xué)限制模式，它破壞了足部、踝部與支撐表面間正常的相互作用，使前足在整個站立期間承受負(fù)重， 誘使身體重心保持的姿勢出現(xiàn)垂直擺動，擾亂了步行的姿勢控制，異常的姿勢控制又加重了患兒足旋前。 痙攣型腦癱患兒的跖屈肌肉對足背屈形成強大阻力， 導(dǎo)致在整個站立期一直保持踝關(guān)節(jié)跖屈姿勢，阻止脛骨向前推動足部，而這種推動對離地來說是十分必要的[5]。ICB 矯形鞋墊重新調(diào)整了患兒的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定雙下肢與足部的正確力線關(guān)系，預(yù)防由于下肢生物力學(xué)異常導(dǎo)致的骨關(guān)節(jié)的長期損害和不適，為患兒提供了最大程度的靈活性，是一種安全而保守的方法。 在ICB 矯形鞋墊給予足底提供本體感覺刺激的同時，再額外每日給患兒足部本體感覺刺激訓(xùn)練，能逐漸恢復(fù)和緩解足部由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷造成足部本體感覺的缺失或不足。 讓患兒在行走過程中能體會到足部的正確位置、行走時的感覺及更好地控制軀干、下肢及足部的平衡及穩(wěn)定性。 矯形鞋墊并不是一個獨立的療法，只有與針對性的康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合才能取得確切的療效。

ICB 矯形鞋墊結(jié)合足底本體感覺刺激訓(xùn)練能穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)，改善腦癱患兒足旋前及提高步行能力，有利于提高活動受限患兒的生活自理能力及提高生活質(zhì)量，而且具有制作方便，佩戴舒適，根據(jù)測試結(jié)果重新塑形的優(yōu)勢，應(yīng)廣泛應(yīng)用于下肢生物力學(xué)存在問題引起骨骼肌改變特別是伴有足旋前的腦癱兒童。