早期吞咽訓練結合康復護理治療腦梗死后吞咽障礙患者的療效觀察

王曉亮

（山東能源新礦集團萊蕪中心醫(yī)院，山東濟南 271103）

腦梗死是臨床上的一種常見病、多發(fā)病，具有高致殘率和高病死率的特點， 嚴重危害患者身心健康。近年來，隨著醫(yī)學水平的提高，腦梗死的病死率明顯下降，但是其致殘率依然居高不下，其中吞咽障礙是比較常見的一種并發(fā)癥，其發(fā)生與假性球麻痹或真性球麻痹有關，其中真性球麻痹主要指的是因為機體發(fā)生延髓損傷，從而導致聲音嘶啞、吞咽障礙、攝食障礙、飲食嗆咳以及構音障礙等一系列癥狀[1]。 通常情況下，腦梗死后吞咽障礙患者發(fā)病后，若不及時治療，可出現(xiàn)吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等情況，嚴重的情況下，甚至危及患者生命安全。 因此，該文對腦梗死后吞咽障礙患者運用早期吞咽訓練聯(lián)合康復護理的臨床價值進行了研究，以2016 年1 月—2019 年1 月為研究段，如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的腦梗死后吞咽障礙患者124 例為研究對象，隨機分為兩組，每組62 例。 對照組吞咽功能分級：Ⅱ級28 例、Ⅲ級16 例、Ⅳ級13 例、Ⅴ級5例，其中男性38 例、女性24 例，年齡52～78 歲，平均年齡（64.4±11.6）歲；觀察組吞咽功能分級：6 例Ⅴ級、14 例Ⅳ級、17 例Ⅲ級、25 例Ⅱ級， 其中男性37 例、女性25 例，年齡52～79 歲，平均年齡（64.5±11.6）歲，其中25 例為女性、37 例為男性。 入選標準：（1）Gugging吞咽功能篩查量表（GUSS）評分≤14 分者；（2）臨床資料完善者；（3）患者及家屬知情，且簽署同意書；（4）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。 排除標準：（1）合并交流、視聽功能障礙者；（2）精神異常或分裂者；（3）腦梗死前合并吞咽障礙者；（4）中途退出研究者。 兩組的性別、年齡等資料無可比性，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者接受常規(guī)康復護理，包括以下幾點：（1）心理護理。 護理人員要與患者進行交流和溝通，對患者的個性特點、生活習慣進行了解，尤其是內(nèi)心的想法，全面評估患者心理狀態(tài)，耐心給予患者心理疏導和安慰，并且及時幫助患者解決問題，使患者的緊張情緒消除，提高治療依從性；（2）飲食護理。在確保營養(yǎng)的基礎上，根據(jù)患者的個人喜好，合理選擇食物，主要為均勻、濃稠的膏狀液態(tài)食物，盡量避免食用稀水、熱、碎、脆、干樣食物，進食時，協(xié)助患者保持坐位或仰臥位，頭部朝前傾，喂食盡量緩慢，使患者的吞咽、咀嚼時間延長，并且進食后，及時清潔口腔，預防反流或誤吸；（3）常規(guī)訓練。協(xié)助患者開展下顎功能鍛煉，如空吞咽、鼓腮、微笑、吸吮、閉唇以及張口等動作，指導患者用力對上顎進行舔舐，并且做伸舌、卷舌等動作，增強舌肌鍛煉。 同時，護理人員要適當按摩患者的舌肌兩側，對患者進行辣、苦、甜等味覺刺激等。

1.2.2 觀察組 觀察組患者在上述護理的基礎上，再行早期吞咽訓練：（1）吞咽訓練。 對患者口腔周圍及舌肌群肌肉進行訓練，包括下頜開合、口唇閉鎖以及舌部運動訓練等，然后運用棉棒沾少量冰凍水刺激患者的咽后壁、軟腭以及舌根，指導患者進行吞咽動作，并且指導患者正確咳嗽，排除氣管異物，使防御反射建立，有助于促進喉部閉鎖；（2）攝食訓練。 根據(jù)患者的吞咽功能改善情況，指導患者適當開展攝食訓練，即取坐位，保持頸部微微前屈狀，軀干與其保持一定角度，一般為45°，然后喉部上抬，使食物順利進入食管。 由于一些患者無法坐著，則取仰臥位，抬高軀干30°，運用枕頭墊高患者偏癱側，前屈頭部，避免頸后伸，預防誤咽。 同時，根據(jù)患者的吞咽障礙程度，合理選擇食物，剛開始以半固體食物為主如蛋羹、米糊、果凍以及香蕉等，逐漸過渡至固體、普食。 需要注意的是，要對進食量進行控制，剛開始為3～5 mL，根據(jù)患者恢復情況，逐漸增加攝入量，避免暴飲暴食。

1.3 觀察指標

1.3.1 評估吞咽功能 運用洼田飲水試驗（WST），即指導患者保持坐位，飲用30 mL 溫水后，觀察其吞咽情況，總分為5 分，其中嗆咳頻繁，且不能完全咽下為5分；咽下次數(shù)多且合并嗆咳為4 分；一次性咽下且合并嗆咳為3 分；多次咽下且無嗆咳為2 分；一次性順利咽下為1 分。

1.3.2 評估日常生活活動能力 運用改良Barthel 指數(shù)量表（MBI），包括樓梯、吃飯、穿衣以及如廁等多個方面內(nèi)容，總分為100 分，得分與日常生活活動能力呈正比關系。

1.3.3 臨床療效 評價治療效果：（1） 顯效。 移除胃管后，患者可正常吞咽，飲水時無嗆咳情況，且WST 為Ⅰ級；（2）有效。 吞咽障礙改善明顯，且WST 為Ⅱ級；（3）無效。 吞咽障礙惡化或無變化，且WST 為Ⅲ～Ⅴ級。

1.4 統(tǒng)計方法

由SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，采用t檢驗和χ2檢驗對計量資料與計數(shù)資料進行檢驗，分別用（±s）表示、[n(%)]表示，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組的治療有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效對比[n（%）]

2.2 兩組各項指標對比

兩組干預前的各項評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組的WST 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且MBI 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組MBI 和WST 評分比較[（±s），分]

表2 兩組MBI 和WST 評分比較[（±s），分]

組別MBI 評分干預前 干預后WST 評分干預前 干預后對照組（n=62）觀察組（n=62）t 值P 值35.1±12.9 34.8±13.2 0.678＞0.05 52.5±14.9 66.1±10.2 8.116＜0.05 3.9±0.5 3.8±0.7 1.063＞0.05 3.1±0.8 2.5±0.4 9.356＜0.05

3 討論

在腦梗死患者中，吞咽障礙是發(fā)生率較高的一種并發(fā)癥，具有復雜的發(fā)病機制，與諸多部位損傷如大腦皮質、 皮質下投射纖維以及延髓吞咽中樞等有關，當前治療以康復訓練為主[2]。 因為腦梗死后吞咽障礙患者飲食主要靠胃管攝入，不僅無法滿足機體營養(yǎng)需求，容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良情況，還增加了發(fā)生肺部感染、誤吸、嗆咳等并發(fā)癥的風險，并且也是導致患者死亡的一個重要原因，所以早期干預尤為重要[3]。 有研究發(fā)現(xiàn)， 早期康復護理不僅可以修復患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，提高患者吞咽能力，還能恢復患者的機體活動能力[4]。 越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死發(fā)生后24～72 h 是大腦皮質層運動區(qū)功能重塑的一個“黃金時期”，并且梗死區(qū)對應肌肉使用越頻繁，預后康復效果越好[5]。 而早期吞咽訓練主要利用神經(jīng)網(wǎng)絡的代償和重組作用，并且盡量將時間窗前移，可以改善患者神經(jīng)功能[6]。 同時，在早期吞咽訓練中，在對目標吞咽相關肌群進行訓練的基礎上，再行呼吸、面部運動訓練，可以增強興奮性和協(xié)調(diào)性，使吞咽反射提高，有助于調(diào)節(jié)吞咽相關神經(jīng)功能[7]。 在該次研究中，與對照組相比，觀察組有效率高，且MBI 和WST 評分改善明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示康復護理結合早期吞咽訓練可以使患者吞咽功能得到改善，其原因主要為通過反復訓練喉部、舌體以及下顎，能夠使吞咽肌群協(xié)調(diào)性提高，使相關神經(jīng)功能得到改善。

綜上所述，在腦梗死后吞咽障礙患者的臨床治療中，通過聯(lián)合運用康復護理與早期吞咽訓練，不僅能夠使患者的吞咽功能得到改善，還可以使治療效果提高，使日常生活能力恢復，值得推廣。