早期康復訓練對股骨粗隆間骨折患者PFNA 內固定術后的康復影響

黃周川

（常州市新北區(qū)魏村衛(wèi)生院，江蘇常州 213000）

股骨粗隆間骨折是多發(fā)于老年人的下肢骨折，嚴重影響患者生活質量[1]。 臨床上常采用手術治療，以恢復患者關節(jié)功能，股骨近端反旋髓內釘（Proximal Femoral Nail Antirotation,PFNA） 內固定術以其穩(wěn)定性強、抗壓、抗旋轉、對周圍組織損傷小等優(yōu)點，成為目前臨床治療股骨粗隆間骨折首選的手術方式，但術后易出現(xiàn)固定物脫松、髖內翻等并發(fā)癥[2]。 由于患者存在自身免疫力差、骨質疏松等情況，術后針對患者實施早期康復訓練，可有效減少患者術后并發(fā)癥，幫助患者盡快恢復關節(jié)功能[3]。 該研究通過對照分析早期康復訓練的效果，以2012 年1 月—2019 年12 月為研究段，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取收治的股骨粗隆間骨折患者40 例展開分析，所有患者均接受PFNA 內固定術治療，研究經醫(yī)院倫理委員會批準。 根據(jù)術后康復訓練方式不同分為觀察組和對照組，各20 例。 觀察組：男12 例，女8 例；年齡61～78 歲，平均年齡（66.12±3.18）歲。 對照組：男11 例，女9 例；年齡60～76 歲，平均年齡（65.24±2.42）歲，兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

納入標準：（1）均符合《外科學》（第8 版）股骨粗隆間骨折臨床診斷標準；（2）均經X 線、CT 診斷確診,明確骨折移位狀況, 骨折分型為Evans-Jensen Ⅱ型；（3）60 歲＜年齡＜80 歲；（4）簽署知情同意書。

排除標準：（1）病理性骨折；（2）術前患肢功能異常；（3）患嚴重內科疾病者；（4）手術禁忌證者。

1.2 方法

兩組患者均行PFNA 內因定治療，患者全麻后，取健側臥位，C 型臂X 光線機透視下進行閉合復位，復位滿意后，在股骨大粗隆上方縱行切3～5 cm 切口，逐層分離，充分暴露粗隆部位，于大粗隆頂點處開槽置入導針，在透視條件下沿導針擴髓，置入主釘，調整插入深度，固定螺釘，沖洗并關閉切口。

1.2.1 對照組訓練方法患者術后行常規(guī)康復訓練，術后3～7 d 指導患者使用CPM 機進行康復鍛煉,進行下肢肌肉訓練，收縮和放松股四頭肌，踝關節(jié)跖屈，背伸及伸屈活動。

1.2.2 觀察組訓練方法 第一階段：（1） 術后1 d 即進行雙下肢股四頭肌等長收縮舒張運動，踝關節(jié)及各腳趾行屈伸運動。20 次/組，4 組/d，最大屈伸動作保持3～5 s，患肢訓練強度以不痛為限。 （2）術后3 d 根據(jù)髖關節(jié)X 線檢查結果，進行主動屈髖、屈膝運動，5～10 min/次，4 次/d。直腿抬高訓練，抬高20 cm，保持5 s，10 次/組，3 組/d。（3）術后3～7 d，指導患者坐在床沿，小腿下垂伸屈膝關節(jié)，持續(xù)3～5 min 后再次小腿下垂伸屈，4 次/d。第二階段：術后7～10 d 根據(jù)恢復情況，協(xié)助患者下床不負重站立、活動，5-10min/次，2 次/d。 第三階段：（1）術后2 周可柱拐下地不負重行走，5～10 min/次，2 次/d。根據(jù)患者恢復及耐受情況，逐漸增加行走頻次，延長行走時間。 （2）術后6、12 周復查X 線片，觀察內固定位置、骨折端、骨痂生長情況，決定下地負重時間， X光片見骨折斷端有大量骨痂生成，可完全負重，進行提踵運動和半蹲站立運動，以增加肌肉力量，并進行臀部肌肉的阻力、屈撓和伸展鍛煉。 同時輔以口服鈣片補鈣促進骨折愈合防治骨質疏松。

1.3 觀察指標

（1）對兩組術后恢復狀況進行對比觀察（不負重活動時間、完全負重活動時間、骨折愈合時間），以及并發(fā)癥發(fā)生情況。 （2）術后對兩組進行6 個月的隨訪，采用Harris 髖關節(jié)功能評分標準對兩組關節(jié)活動度、功能、畸形、疼痛4 項髖關節(jié)功能進行評價，評分越高表明髖關節(jié)功能越好。 （3）以美國波士頓健康研究所制定的健康測量量表（SF-36）評價患者訓練前后的生活質量，得分越高提示生活質量越好[4]。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件分析，計數(shù)資料行χ2檢驗，用百分率（%）表示，計量資料行t檢驗，用（±s）表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組恢復情況

觀察組活動及骨折愈合時間均較對照組明顯更短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組恢復指標對比[（±s），d]

表1 兩組恢復指標對比[（±s），d]

組別不負重活動時間完全負重活動時間 骨折愈合時間觀察組（n=20）對照組（n=20）t 值P 值5.19±1.34 12.27±2.38 11.593 0.000 30.09±2.43 45.64±1.79 23.041 0.000 99.23±11.17 119.34±13.78 5.070 0.000

2.2 兩組Harris 評分

訓練前兩組Harris 評分差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）, 兩組患者訓練后Harris 評分均高于訓練前，且觀察組較對照組評分顯著更高， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組Harris 評分對比[（±s），分]

表2 兩組Harris 評分對比[（±s），分]

注：與訓練前比較，*P＜0.05；與訓練后對照組比較，#P＜0.05。

組別時間Harris 評分關節(jié)活動度 功能 畸形 疼痛觀察組（n=20）對照組（n=20）訓練前訓練后訓練前訓練后3.06±0.31（4.42±0.43）*#3.09±0.33（3.59±0.37）*26.22±4.36（42.31±5.47）*#26.43±4.72（33.16±5.51）*1.97±0.29（3.49±0.49）*#2.02±0.34（2.74±0.36）*26.08±3.18（41.36±4.59）*#26.44±3.73（32.75±4.16）*

2.3 兩組患者SF-36 評分比較

訓練前兩組SF-36 評分差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），訓練后觀察組評分（82.20±5.35）分，高于對照組（75.11±3.22）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.078，P＜0.05）。

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥比較

觀察組術后發(fā)生1 例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為5%；對照組術后發(fā)生1 例切口感染，1 例內固定松動，2 例下肢靜脈血栓，對照組術后并發(fā)癥發(fā)生率為20%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.286，P＜0.05）。

3 討論

由于老年人常合并多種內科疾病，保守治療需長期臥床，容易發(fā)生下肢脈血栓、褥瘡等并發(fā)癥[5]。 目前，臨床上治療股骨粗隆骨折以手術為主，包括髓內與髓外固定兩種，髓內以股骨近端髓內釘（PFN）術為代表，髓外固定以動力髖螺釘（DHS） 固定術為代表，PFNA固定術是在PFN 的基礎上進一步發(fā)展起來的改良系統(tǒng)，適應證更為廣泛，手術效果更好[6]。 老年患者常伴有骨質疏松， 對固定物強度和穩(wěn)定性要求更高，PFNA的螺旋刀片技術對骨質的錨合力更好，具備良好的生物力學性能，適用于骨質疏松、不穩(wěn)定性骨折患者，更有利于患者的早期負重及康復[7]。

術后早期康復訓練目的是縮短患者骨折愈合時間、幫助患者恢復肢體功能、減少并發(fā)癥，采取遞增、循序漸進的康復訓練，進行髖、膝、踝關節(jié)的功能運動和下肢肌肉鍛煉是恢復訓練的關鍵環(huán)節(jié)[8]。 研究證實，早期康復訓練有效防止由臥床引起的下肢靜脈血栓、壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥，促進骨痂生長。 患者通過早期自主無痛活動達到動力加壓的效果，縮短骨折愈合時間及髖關節(jié)功能恢復，同時較早的負重活動，可促進肌力恢復，避免關節(jié)喪失活動度。

綜上所述，早期康復訓練可有效提高股骨粗隆間骨折患者PFNA 內固定術后的康復水平， 盡快恢復髖關節(jié)功能，減少并發(fā)癥，提高患者生活質量。