探討不同鎮(zhèn)痛方式對先天性髖關(guān)節(jié)脫位Salter術(shù)后加速康復(fù)的影響

張云天

（甘肅省康復(fù)中心醫(yī)院麻醉科，甘肅蘭州 730000）

先天性髖關(guān)節(jié)脫位是兒童常見的骨科疾病，疾病發(fā)病率在1‰左右，其中女孩的發(fā)病率要較男孩更高[1]。針對疾病的治療臨床上主要是采取手術(shù)治療，具體的手術(shù)治療方式主要為Salter 術(shù)，該手術(shù)方式雖然具有良好的效果，但卻存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢及術(shù)后疼痛明顯等不良情況，因此在術(shù)后提倡加強對患者的護(hù)理[2]。在Salter 術(shù)后， 提倡實施加速康復(fù)外科 （fast track surgery，F(xiàn)TS）的干預(yù)方式，該干預(yù)方式對加快患者術(shù)后康復(fù)及縮短時間有滿意效果，近年來該干預(yù)方式證實在小兒外科中具有滿意效果[3]。 而在FTS 的干預(yù)中，合理鎮(zhèn)痛是干預(yù)的重點，在鎮(zhèn)痛方式上有多種鎮(zhèn)痛方法，然而關(guān)于何種方法的應(yīng)用效果滿意仍有待進(jìn)一步研究。該次研究中，就探討了對采取Salter 術(shù)治療的先天性髖關(guān)節(jié)脫位患者，在術(shù)后FTS 中實施不同鎮(zhèn)痛方式的應(yīng)用效果，以2016 年9 月—2018 年2 月為研究段，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取收治的120 例先天性髖關(guān)節(jié)脫位患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均采取Salter 術(shù)治療，患者均有良好的手術(shù)指征[4]。 （2） 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA 分級為Ⅰ～Ⅱ級。 （3）患者均知曉該研究目的并簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 有骶管阻滯禁忌的患者。 （2）對非甾體類藥物或者阿片類藥物存在禁忌的患者。（3）凝血功能障礙及臨床資料不完整者。按照隨機數(shù)字表法分成3 組：甲組40 例，男25 例，女15 例；年齡3～8 歲，平均年齡（4.9±0.6）歲。 乙組40 例，男23例，女17 例；年齡3～8 歲，平均年齡（4.8±0.6）歲。 丙組40 例，男24 例，女16 例；年齡3～8 歲，平均年齡（4.6±0.6）歲。 3 組在一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

3 組患兒均在入室后進(jìn)行生命體征的監(jiān)測，采取如下的誘導(dǎo)方法：靜脈注射0.1 mg/kg 咪達(dá)唑侖+2.5 mg/kg丙泊酚+4 μg/kg 芬太尼+0.08 mg/kg 維庫溴銨。在誘導(dǎo)后實施氣管插管，連接呼吸機通氣，在通氣上設(shè)定如下參數(shù)：60%氧濃度，2 L/min 吸氧速度，20～22 次/min吸氧濃度。

甲組在術(shù)中給予靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼以及吸入七氟醚維持麻醉方式，乙組與丙組在麻醉誘導(dǎo)成功后骶管穿刺注射0.25% 1 ml/kg 羅哌卡因， 并吸入七氟醚與靜脈注射丙泊酚維持術(shù)中麻醉。 丙組在術(shù)前15 min 肛塞30～35 mg/kg 乙酰氨基酚。

在3 組患兒術(shù)后均采取自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛，持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h，鎮(zhèn)痛方法如下：舒芬太尼2 μg/kg+昂丹司瓊0.1 mg/kg， 將以上藥物融入到100 mL 的生理鹽水中，將混合物實施靜脈滴注，控制負(fù)荷劑量為4 mL，設(shè)定藥物輸注量為2 mL/h，鎖定用藥時間為15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

（1） 在術(shù)后蘇醒即刻4 h、12 h、24 h 及48 h 均觀察患者鎮(zhèn)靜情況，主要使用Ramsay 鎮(zhèn)靜評分評價，評價標(biāo)準(zhǔn)為：躁動并且煩躁為1 分；安靜并合作為2 分；嗜睡但是能聽從指令為3 分；睡眠狀態(tài)但是可喚醒為4 分；呼喚反應(yīng)遲緩為5 分；深度睡眠狀態(tài)且呼喚不醒為6 分。其中1 分為鎮(zhèn)靜不足，2～4 分為鎮(zhèn)靜恰當(dāng)，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。 （2）對兩組患兒術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行統(tǒng)計，主要統(tǒng)計蘇醒室停留時間、疼痛緩解時間與住院時間。

1.4 統(tǒng)計方法

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件做統(tǒng)計學(xué)結(jié)果分析，計量資料用（±s）表示，使用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Ramsay 評分

在術(shù)后3 組患兒的鎮(zhèn)靜情況上，甲組在4、12、24 h與48 h 的鎮(zhèn)靜評分均高于蘇醒時刻，乙組與丙組則在術(shù)后4、12 h 評分明顯高于蘇醒時刻，在24 h 降低至同蘇醒時刻相似水平，而在48 h 評分又提高至同4、12 h 相似水平， 乙組與丙組在4、12 h 與48 h 的鎮(zhèn)靜評分上均要明顯高于甲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 3 組患兒術(shù)后不同時間Ramsay 鎮(zhèn)靜評分對比[（±s），分]

表1 3 組患兒術(shù)后不同時間Ramsay 鎮(zhèn)靜評分對比[（±s），分]

注：與甲組相比，*P＜0.05。

組別蘇醒即刻4 h 12 h 24 h 48 h甲組（n=40）乙組（n=40）丙組（n=40）1.2±0.5（1.9±0.7）*（2.0±0.8）*2.3±0.7（2.9±0.9）*（2.9±0.9）*2.1±0.5（2.7±0.6）*（2.8±0.6）*2.1±0.5 2.0±0.5 2.1±0.6 3.2±0.8（3.9±0.9）*（3.9±0.8）*

2.2 恢復(fù)情況

在患兒術(shù)后恢復(fù)情況上，3 組患兒在蘇醒室停留時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而在術(shù)后患兒疼痛緩解時間與住院時間上，甲組＞乙組＞丙組，組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 三組患兒術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表2 三組患兒術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

注：與甲組相比，*P＜0.05；與乙組相比，P＜0.05。

組別蘇醒室停留時間（min）疼痛緩解時間（h）住院時間（d）甲組（n=40）乙組（n=40）丙組（n=40）16.8±1.8 17.1±1.9 17.0±1.9 24.3±3.5（19.2±3.1）*（16.6±2.5）*7.8±1.3（6.3±1.1）*（5.4±0.8）*

3 討論

先天性髖關(guān)節(jié)脫位是兒科常見的疾病，對于這一疾病采取手術(shù)治療往往可取得滿意的效果[5]。其中Salter術(shù)是常用的治療手段，該手術(shù)方式可通過合適旋轉(zhuǎn)方式改變髖臼方向，增加股骨頭前外緣包容，讓異常髖臼方向轉(zhuǎn)變?yōu)檎Ｉ矸较?，增加髖臼深度以達(dá)到治療的目的。在Salter 術(shù)治療先天性髖關(guān)節(jié)脫位后，提倡實施FTS 的干預(yù)方式，該干預(yù)方式的核心在于降低患者應(yīng)激， 借助合理的技術(shù)應(yīng)用及科學(xué)圍術(shù)期干預(yù)，促進(jìn)患者早日康復(fù)[6]。在對先天性髖關(guān)節(jié)脫位的術(shù)后FTS干預(yù)中，科學(xué)的鎮(zhèn)痛非常關(guān)鍵，在鎮(zhèn)痛方法上，多采取靜吸復(fù)合麻醉與骶管麻醉的方式，其中靜吸復(fù)合麻醉的適用范圍廣， 凡是群體多為成年行手術(shù)治療的患者， 此類患兒因身體器官發(fā)育完全且抵抗力較好，因此麻醉效果較理想，然而在小兒群體中，因器官發(fā)育不完全則常使得麻醉及鎮(zhèn)痛效果并不理想[7]。 而相比之下， 骶管阻滯麻醉的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方式較為理想，這鎮(zhèn)痛方式也適用于小兒群體，主要是骶管阻滯可有效減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量，然而骶管阻滯的麻醉方式并不適用于長時間鎮(zhèn)痛，并容易引起低血壓及尿潴留等不良反應(yīng)，這也限制藥物的使用。 為了提高鎮(zhèn)痛效果，在骶管阻滯的基礎(chǔ)上加用乙酰氨基酚是新的干預(yù)方案，主要是乙酰氨基酚能夠經(jīng)直腸給藥，將其用于行手術(shù)治療患兒的鎮(zhèn)痛中，可以通過抑制體內(nèi)PG 合成酶以達(dá)到鎮(zhèn)痛解熱的作用，藥物鎮(zhèn)痛作用為抑制中樞及外周神經(jīng)生成PG 合成酶，通過合成酶的抑制以避免疼痛應(yīng)激[8]。 此外臨床研究也顯示，乙酰氨基酚的不良反應(yīng)也較低，在患兒群體中該藥物的安全性及藥理作用也得到臨床證實，常用于輕中度疼痛患兒的干預(yù)中，因此將乙酰氨基酚連同骶管阻滯的方式用于兒科手術(shù)鎮(zhèn)痛是確定安全有效的。 該次研究中，分別對比靜吸復(fù)合麻醉、骶管阻滯麻醉、 骶管阻滯+乙酰氨基酚麻醉對先天性髖關(guān)節(jié)脫位患兒Salter 術(shù)后FTS 的干預(yù)效果， 結(jié)果顯示采取骶管阻滯+乙酰氨基酚方案的丙組在術(shù)后不同時間的鎮(zhèn)痛效果上明顯高于甲乙兩組，此外在術(shù)后疼痛緩解時間與住院時間上丙組也明顯比其他兩組更短，這也提示骶管阻滯+乙酰氨基酚方案的干預(yù)效果滿意。

綜上所述， 對采取Salter 術(shù)治療的先天性髖關(guān)節(jié)脫位患兒，采取阻滯及肛塞乙酰氨基酚的聯(lián)合鎮(zhèn)痛方式，可增強術(shù)后鎮(zhèn)靜效果，促進(jìn)患兒術(shù)后快速恢復(fù)，值得推廣。