甲鈷胺及其聯(lián)合依帕司他在糖尿病周圍神經(jīng)病變康復(fù)治療中的應(yīng)用

楊淼

（上海市寶山區(qū)楊行鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201901）

糖尿病是影響人群健康的公共衛(wèi)生問題，血糖過高為主要臨床特征，典型患者表現(xiàn)為“三多一少”。 在各型糖尿病中，2 型糖尿病患者占90.00%以上[1]。 糖尿病并發(fā)癥臨床較為多見，其中周圍神經(jīng)病變發(fā)病早期主要累及感覺神經(jīng)，后期還會累及運(yùn)動神經(jīng)與自主神經(jīng)，以雙側(cè)對稱性者多見，是糖尿病患者致殘和致死的一個重要因素[2]，全科醫(yī)生應(yīng)重視及早發(fā)現(xiàn)并治療糖尿病周圍神經(jīng)病變。 為此， 研究者2018 年1 月—2019 年12 月隨機(jī)選擇并按照隨機(jī)數(shù)字表法將88 例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者分為對照組和治療組，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，分別應(yīng)用甲鈷胺及其依帕司他進(jìn)行治療，比較兩種治療方案康復(fù)效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇88 例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者為研究對象，患者均符合WHO1999 年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，均出現(xiàn)肢體末端麻木、疼痛、觸覺、溫度等感覺障礙和神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯下降的周圍神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)，排除合并心肝腎器官功能障礙患者， 均為2 型糖尿病患者。按照治療順序?qū)⒒颊叻譃閮山M。

對照組患者中，男性24 例，女性20 例，性別比為6:5；年齡45～75 歲，中位年齡55.5 歲；糖尿病病程1～17 年，中位病程9.5 年，周圍神經(jīng)病變病程在3～24 個月之間，中位病程16.0 個月；治療前空腹血糖（11.02±2.03）mmol/L，糖化血紅蛋白（8.73±0.86）%；治療組患者中，男性和女性各22 例，性別比為1：1；年齡46～77歲，中位年齡56.5 歲；糖尿病病程在1.5～18 年之間，中位病程10.0 年；周圍神經(jīng)病變病程在4～30 個月之間，中位病程17.5 個月；治療前空腹血糖（11.11±2.49）mmol/L，糖化血紅蛋白（8.81±0.93）%。 兩組患者性別組成，年齡、糖尿病和周圍神經(jīng)病變病程中位數(shù)、治療前空腹血糖和糖化血紅蛋白均數(shù)以及治療前神經(jīng)傳導(dǎo)速度均數(shù)等影響康復(fù)效果因素均具可比性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 康復(fù)治療

兩組均個體化應(yīng)用口服降糖藥或胰島素制劑、降壓藥、降脂藥等，并根據(jù)相關(guān)輔助檢查合理調(diào)整藥物應(yīng)用劑量，維持血糖、血壓和血脂在適宜范圍；指導(dǎo)患者保持科學(xué)飲食與運(yùn)動習(xí)慣。 給予對照組患者口服甲鈷胺，1 粒 （0.5mg）/次，3 次/d。 治療組在對照組基礎(chǔ)上，同時餐前口服依帕司他，1 片（50mg）/次，3 次/d。兩組患者均完成為期2 周的治療。

1.3 觀察項(xiàng)目

觀察兩組患者肢體麻木、 疼痛等癥狀的改變情況，根據(jù)肌電圖計(jì)算兩組患者治療前后運(yùn)動和感覺神經(jīng)（各包括正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)）傳導(dǎo)速度的均數(shù)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效是指治療后患者肢體麻木、 疼痛等癥狀消失，神經(jīng)傳導(dǎo)速度恢復(fù)正常水平或提高幅度在5m/s 以上；有效是指治療后患者肢體麻木、疼痛等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯提高；無效是指治療后患者肢體麻木、疼痛等癥狀無好轉(zhuǎn)或惡化，神經(jīng)傳導(dǎo)速度無改善或下降。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后神經(jīng)傳導(dǎo)速度的比較

兩組治療后神經(jīng)傳導(dǎo)速度的觀測值見表1， 治療后兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組神經(jīng)傳導(dǎo)速度優(yōu)于對照組。

表1 兩組患者治療后神經(jīng)傳導(dǎo)速度的比較[（±s），m/s]

表1 兩組患者治療后神經(jīng)傳導(dǎo)速度的比較[（±s），m/s]

組別運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度正中神經(jīng) 腓總神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度正中神經(jīng) 腓總神經(jīng)對照組（n=44）治療組（n=44）t 值P 值48.52±2.58 55.30±2.65 12.16＜0.05 39.80±2.35 47.75±2.46 15.50＜0.05 40.23±2.14 46.25±2.09 13.35＜0.05 40.09±2.06 43.54±2.17 7.65＜0.05

2.2 兩組患者療效和治療有效率的比較

兩組患者療效和治療有效率的比較見表2， 兩組療效和治療有效率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（療效Z=2.22，有效率χ2=6.51，P＜0.05）。

表2 兩組患者療效和治療有效率（%）的比較

3 討論

周圍神經(jīng)病變是糖尿病病人最常見的并發(fā)癥之一[3]，患者通常表現(xiàn)為四肢末端呈針刺樣、燒灼樣等疼痛、麻木、灼熱、怕冷等癥狀，且會累及坐骨神經(jīng)等下肢神經(jīng)病變[4]，下肢癥狀較上肢多見。 病情嚴(yán)重時可導(dǎo)致肢體壞死，嚴(yán)重影響患者身心健康[5]。 其發(fā)病機(jī)制為：長期高血糖狀態(tài)會使毛細(xì)血管內(nèi)皮出現(xiàn)細(xì)胞增生導(dǎo)致基底膜變厚，過多果糖和山梨醇、脂肪等會在血管壁中堆聚導(dǎo)致血管腔狹窄，血壓高黏性改變、血小板和纖維蛋白的聚集又會堵塞血管，使神經(jīng)細(xì)胞鞘膜發(fā)生水腫和斷裂、纖維化等病理改變，引起周圍神經(jīng)病變[6]。

全科醫(yī)生要重視糖尿病患者周圍神經(jīng)病變預(yù)防的健康教育。 其基本措施包括：（1）控制和糾正高血糖、高血脂和高血壓之“三高”現(xiàn)象。 （2）積極做好足部保健。 選擇的鞋襪要合腳并有良好的透氣性，保證鞋內(nèi)無異物。 患者每日用溫度適宜的水洗腳。 秋冬季可于足部均勻涂擦中性潤膚霜， 撒滑石粉于汗腳者足部。（3）定期篩查和評價是否合并周圍神經(jīng)病變。 新確診糖尿病患者，篩查和評價頻次至少每年1 次；病程較長或合并微血管并發(fā)癥的糖尿病患者，篩查和評價頻次為每3～6 月復(fù)查1 次；應(yīng)保護(hù)喪失感覺的糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的雙足，減少皮膚損傷和截肢風(fēng)險(xiǎn)。

該研究中，兩組患者均個體化應(yīng)用口服降糖藥或胰島素制劑、降壓藥、降脂藥等藥物治療和保持科學(xué)飲食與運(yùn)動習(xí)慣，給予對照組患者口服甲鈷胺，治療組同時餐前口服依帕司他。

甲鈷胺為內(nèi)源性維生素衍生物，能參與甲基轉(zhuǎn)換促進(jìn)核酸、蛋白質(zhì)、脂肪代謝；作為甲硫氨酸合成酶的輔酶促進(jìn)高半胱氨酸轉(zhuǎn)化生成甲硫氨酸， 促進(jìn)核酸、蛋白合成以及軸索內(nèi)輸送、再生和髓鞘形成，阻止軸突變性，修復(fù)受損神經(jīng)細(xì)胞和組織，進(jìn)而提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

依帕司他為羧酸衍生物， 為醛糖還原酶抑制藥，醛糖還原酶活性受到抑制后，可降低山梨醇和果糖堆聚作用，明顯改善軸突異常，提高坐骨神經(jīng)纖維密度，最終起到提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度的作用。

對于糖尿病周圍神經(jīng)病變患者，依帕司他有助于改善腓總神經(jīng)和正中神經(jīng)的運(yùn)動和感覺傳導(dǎo)速度。 因?yàn)樘悄虿』颊邫C(jī)體內(nèi)營養(yǎng)神經(jīng)的小血管變窄，血管內(nèi)膜下沉積PAS 陽性表達(dá)物和脂質(zhì)，毛細(xì)血管內(nèi)膜和周圍基膜增生， 增生程度與神經(jīng)病變呈正相關(guān)關(guān)系，且血小板聚集，纖維素沉積，血管變窄，最終影響神經(jīng)供血[7]。 同時，該藥能抑制蛋白激酸信號通路，促進(jìn)一氧化氮的產(chǎn)生，高糖介導(dǎo)的中性粒細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞黏附和內(nèi)皮黏附因子表達(dá)得以抑制，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度。 依帕司他是AR 非競爭性抑制劑， 能抑制多元醇通路以及果糖和山梨醇的產(chǎn)生過程， 從而降低山梨醇的濃度，提高腓腸神經(jīng)髓鞘厚度，增大軸突面積，提高軸突圓柱率，促進(jìn)神經(jīng)生長因子表達(dá)，改善患者熱痛覺、神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

該研究隨機(jī)選擇并按照隨機(jī)數(shù)字表法將88 例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者分為對照組和治療組，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，分別應(yīng)用甲鈷胺及其聯(lián)合依帕司他進(jìn)行治療， 治療7 d 后兩組患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組神經(jīng)傳導(dǎo)速度優(yōu)于對照組；治療后對照組24 例患者顯效，8 例患者有效，12例患者無效， 治療有效率為72.73%； 治療組35 例顯效，6 例有效，3 例無效，治療有效率為93.18%，兩組療效和治療有效率之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），與相關(guān)研究所得結(jié)論基本一致[8-9]。

綜上所述，在糖尿病常規(guī)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用甲鈷胺和依帕司他治療糖尿病周圍神經(jīng)病變能顯著提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度和治療有效率， 療效較甲鈷胺滿意，值得推廣應(yīng)用。