方體定向原理指導(dǎo)下經(jīng)額側(cè)腦室前角穿刺精準(zhǔn)性和安全性初步探討

董成龍 符益剛 曹玉福 王漢東 陳茂剛

側(cè)腦室穿刺在顱腦創(chuàng)傷、大量腦出血、腦室出血、大面積腦梗死、急性腦積水、腦疝等疾病的救治和顱內(nèi)壓監(jiān)測指導(dǎo)治療中具有重要的意義[1～3]。而這類患者常常由于病灶的占位效應(yīng)和腦水腫導(dǎo)致腦室狹小、腦室移位，導(dǎo)致傳統(tǒng)側(cè)腦室穿刺極其困難，難以實(shí)施腦室穿刺與腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測[4～6]。但腦室越狹小、腦室移位越嚴(yán)重代表顱內(nèi)壓代償空間越有限，進(jìn)行側(cè)腦室穿刺、顱內(nèi)監(jiān)測和間斷腦室外引流，以指導(dǎo)臨床治療策略和為病因治療創(chuàng)造條件與機(jī)會(huì)[7]。因此探索一種較傳統(tǒng)方法更加安全微創(chuàng)、精準(zhǔn)可量、簡單方便，尤其適用于狹小腦室穿刺的方法就具有很重要的臨床價(jià)值。本研究采用孫樹杰方體定向原理指導(dǎo)下經(jīng)額改良側(cè)腦室前角穿刺，能顯著提高狹小腦室穿刺的準(zhǔn)確性，并具有安全微創(chuàng)、簡單方便的特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.臨床資料：選取2017年1月～2019年1月收治的顱內(nèi)出血行側(cè)腦室穿刺與顱內(nèi)壓監(jiān)測患者共48例,其中,男性32例(66.7%)，女性16例(54.0%)；患者年齡42～73歲，平均年齡55.0±6.4歲。48例患者中，基底節(jié)出血25例、丘腦出血10例、小腦出血5例、腦干出血3例、原發(fā)腦室出血或者其他部位破入致腦室出血共22例，蛛網(wǎng)膜下腔出血3例。合并一側(cè)瞳孔散大8例。48例患者中線結(jié)構(gòu)移位0～5.0mm者19例，5.1～10.0mm者10例，10.1～15.0mm者12例，>15.0mm者4例。本組研究病例，穿刺側(cè)的側(cè)腦室正常或狹小有30例，輕度擴(kuò)張為18例。穿刺側(cè)的腦室大小級別的判斷標(biāo)準(zhǔn)參考相關(guān)文獻(xiàn)[8]，本研究制定，在側(cè)腦室體的底部平面(約OM線上6cm)，穿刺側(cè)的側(cè)腦室寬度/同部位顱腦半徑=OA/OB(中線結(jié)構(gòu)不移位)(圖1A)或=O′A/OB(中線結(jié)構(gòu)移位)(圖1B)；正?；颡M小腦室<0.25，輕度擴(kuò)張為0.25～0.40。

圖1 穿刺側(cè)的側(cè)腦室大小級別判定A.中線結(jié)構(gòu)不移位時(shí)，穿刺側(cè)的側(cè)腦室寬度/同部位顱腦半徑=OA/OB；B.中線結(jié)構(gòu)移位時(shí)，穿刺側(cè)的側(cè)腦室寬度/同部位顱腦半徑=O′A/OB

2.方體定向原理指導(dǎo)下經(jīng)額側(cè)腦室前角穿刺方法：(1)選擇側(cè)腦室前角為穿刺靶點(diǎn): 優(yōu)先選擇腦室積血明顯的一側(cè)；如無明顯腦室出血，穿刺選擇出血對側(cè)，即腦室相對擴(kuò)大的一側(cè)；如無明顯腦室積血并兩側(cè)腦室大小相似的情況下，優(yōu)先選擇右側(cè)側(cè)腦室前角(基于非優(yōu)勢半球與順手的考慮)。(2)穿刺方法：詳見圖2。如患者顱內(nèi)壓過高，腦疝形成或腦疝形成趨勢時(shí)，可不必復(fù)查CT，直接畫線穿刺。如患者額竇較為發(fā)達(dá)，必須避開額竇，通常同時(shí)沿著OM線上6.0cm的水平面線和旁正中矢狀面線(正中矢狀線旁開1.5cm)進(jìn)行穿刺。

圖2 方體定向原理指導(dǎo)下經(jīng)額側(cè)腦室前角穿刺方法A和B.畫線并貼金屬標(biāo)志物，畫出正中矢狀面線(從兩眉間的中點(diǎn)到枕外隆凸)和穿刺側(cè)旁開1.5cm的矢狀面線(旁矢狀面線)。并再畫出距OM線 (眥聽線，外耳道上緣與外眥的連線) 上5.0cm水平面線，與旁矢狀面線相交，即為穿刺點(diǎn)A(大約在眉弓上3.0cm)，與正中矢狀面線相交于B點(diǎn)。在OM線上5.0cm的水平面線上，距前冠狀線8.0cm處畫出C點(diǎn)。分別在A、B、C點(diǎn)貼上金屬電極；C.獲得標(biāo)準(zhǔn)CT片，掃描同時(shí)經(jīng)過A、B、C 3個(gè)點(diǎn)，層距為5.0mm。確定穿刺方向：選擇A、B、C同時(shí)可見的CT的層面，測量顱表穿刺點(diǎn)A到側(cè)腦室前角的最短距離，通常為5.0cm，以及A點(diǎn)到室間孔的距離，通常為7.0cm；D.腦室引流管置入側(cè)腦室內(nèi)，可見腦脊液波動(dòng)明顯，固定在頭皮上；E.經(jīng)穿刺點(diǎn)A，沿著OM線上5.0cm的水平面與旁正中矢狀面穿刺，穿刺方向可以根據(jù)中線結(jié)構(gòu)的移位情況和腦室前角的大小，向內(nèi)偏斜0°～10°，進(jìn)針深度通常為7.5cm；F.術(shù)后復(fù)查頭顱CT示，側(cè)腦室引流管在位

結(jié) 果

48例患者均行側(cè)腦室穿刺，1次穿刺成功率(1次穿刺后可見明顯腦脊液搏動(dòng))為100%，其中經(jīng)CT復(fù)查，45例在同側(cè)側(cè)腦室前角，3例在對側(cè)側(cè)腦室前角。穿刺置管深度7.0～7.5cm，平均為7.2±0.3cm，偏開角(腦室穿刺點(diǎn)到側(cè)腦室前角的連線與引流管所形成的夾角)為0°～10°。穿刺后復(fù)查CT，穿刺道周圍出血發(fā)生率為0。經(jīng)過6個(gè)月隨訪，癲癇發(fā)生率為0。

討 論

側(cè)腦室前角的穿刺的路徑目前為經(jīng)眶路徑和經(jīng)發(fā)際后路徑。其中經(jīng)發(fā)跡后路徑最為常用，具體方法為冠狀縫前2.0cm或發(fā)際后2.0cm，中線旁開2.5～3.0cm，穿刺方向是對準(zhǔn)兩外耳道假想連線中點(diǎn)或平行正中矢狀面，深度4.0～6.0cm[9～11]。運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)發(fā)際后路徑對于側(cè)腦室擴(kuò)大者、病情相對緩和的患者相對簡單，文獻(xiàn)報(bào)道，一次性穿刺成功率60%～80%，引流管頭能到達(dá)理想位置的比例為30%～77%[12]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)在腦出血中的拓展運(yùn)用，尤其是大量腦出血，病情常發(fā)展迅速，需要進(jìn)行精準(zhǔn)的顱內(nèi)壓監(jiān)測及腦室外引流，以指導(dǎo)顱內(nèi)壓的調(diào)控[13]。而該類患者常常腦室狹小、中線結(jié)構(gòu)移位明顯，傳統(tǒng)的經(jīng)發(fā)際后標(biāo)準(zhǔn)側(cè)腦室穿刺路徑困難[9]。因此需要探討一個(gè)更加精準(zhǔn)、安全、簡單，適合基層醫(yī)院開展的穿刺方法。本研究采用的方體定向原理下經(jīng)額改良側(cè)腦室前角穿刺具有很高的精準(zhǔn)性，一次性穿刺成功率達(dá)100%。其理論依據(jù)如下：(1)本研究采用改良經(jīng)額穿刺法，其穿刺深度、穿刺角度等穿刺參數(shù)都可以從標(biāo)準(zhǔn)CT片上直接獲得。而且研究發(fā)現(xiàn)穿刺深度和角度的測量值基本固定不變，如穿刺深度均在7.0～7.5cm，盡管有時(shí)血腫對腦室前角壓迫變形，而穿刺靶點(diǎn)位置是 Monro孔，常常相對固定不變。(2)本研究采用改良經(jīng)額穿刺法，因穿刺點(diǎn)旁開1.5～2.0cm，穿刺角度一般都平行于正中矢狀面，或向前直接瞄準(zhǔn)同側(cè)內(nèi)眥方向即可，故容易瞄準(zhǔn)和操作。即使中線結(jié)構(gòu)移位很明顯的情況下，一般偏差角也不大，通常在10°范圍以內(nèi)，而且偏差角在CT片上可精確的測量，故穿刺角度容易精確把握。而傳統(tǒng)的經(jīng)發(fā)際后穿刺，因旁開2.5～3.0cm，穿刺偏差角可能很大，而且不能夠從標(biāo)準(zhǔn)CT片中直接獲得精準(zhǔn)的偏差角度，只是從標(biāo)準(zhǔn)CT片上間接推算而得，是不能直接反映[14]。由于偏差角度大，尤其在狹小腦室或中線結(jié)構(gòu)移位明顯的情況下，偏差角的變異度更大，故穿刺角度不容易掌握，穿刺的方向也因無參照物很難瞄準(zhǔn)[11, 15]。(3)本研究采用改良經(jīng)額穿刺法，操作空間大，容易穿刺成功，表現(xiàn)為：①穿刺的前后深度5～8cm，上下空間在OM線上4～7cm；②管子方向與側(cè)腦室長軸基本一致，由于同軸關(guān)系及軟管特性，管子容易滑入阻力小的側(cè)腦室里面。而經(jīng)發(fā)際后穿刺管子方向與側(cè)腦室短軸平行，操作空間小。(4)由于本研究的穿刺路徑與普通CT掃描相吻合，穿刺深度與角度偏差通過術(shù)后CT掃描加以驗(yàn)證，便于經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、技術(shù)成長。

本研究采用的方體定向原理下經(jīng)額改良側(cè)腦室前角穿刺還具有很高的安全性。(1)盡管穿刺點(diǎn)旁開1.5～2.0cm，未發(fā)現(xiàn)誤穿上矢狀竇現(xiàn)象，該點(diǎn)也是經(jīng)額穿刺治療腦出血的常見部位，也未見誤穿上矢狀竇的文獻(xiàn)報(bào)道[16,17]。因該部位鄰近的上矢狀竇為其前端，該部位的上矢狀竇纖細(xì)甚至缺如(圖3)。(2)穿刺路徑遠(yuǎn)離大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈的主干(圖3)。(3)穿刺路徑對應(yīng)前額葉組織，是腦功能的相對靜區(qū)[18,19]。(4)采用孫樹杰設(shè)計(jì)的穿刺器械(大連七顆星)，在置管前用三級光滑的子彈頭設(shè)計(jì)的探棒建立預(yù)通道，最大限度地減少了對血管和神經(jīng)纖維的切割傷[20]。(5)由于該穿刺方法有較高的精準(zhǔn)性，一次性成功率幾乎達(dá)100%，避免了反復(fù)穿刺帶來的副損傷，降低了術(shù)中穿刺道出血和遠(yuǎn)期癲癇的發(fā)生率。

圖3 穿刺徑路與上矢狀竇和大腦前、中動(dòng)脈之間的毗鄰關(guān)系A(chǔ).術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)CT，確定穿刺靶點(diǎn)、穿刺深度、穿刺角度等穿刺參數(shù)；B.術(shù)后CTA顯示穿刺部位鄰近上矢狀竇細(xì)小(紅色箭頭)，并遠(yuǎn)離穿刺管道(黑色箭頭)；C.術(shù)后CTA顯示穿刺管道遠(yuǎn)離大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈；D.術(shù)后復(fù)查CT，顯示側(cè)腦室引流管在右側(cè)側(cè)腦室前角

另外本研究穿刺方向垂直地面，操作容易。在危急時(shí)刻，可不理發(fā)，直接經(jīng)額穿刺，便于快捷搶救，不擔(dān)心毛發(fā)污染。當(dāng)然由于經(jīng)額穿刺，可能影響美觀，但皮膚切口<5mm，對于急危重癥患者大都能接受。

綜上所述，本研究采取的方體定向原理下經(jīng)額改良側(cè)腦室前角穿刺，尤其對狹小腦室具有很高的穿刺成功率，同時(shí)安全、方便，適用于基層。由于經(jīng)額穿刺，影響美觀，但皮膚切口小，對于急危重癥患者大都能接受。