食管癌放化療后X線造影表現(xiàn)及療效評估

唐帥生，梁 定，鹿 紅，張碧云

食管癌起源于食管黏膜上皮，是消化道常見的惡性腫瘤之一。據(jù)報(bào)道，食管癌在所有惡性腫瘤中排第三位，死亡人數(shù)排第四位[1]。我國食管新發(fā)和死亡人數(shù)約占世界50%[2]。食管癌的發(fā)病年齡多在45歲以上，50～70歲占多數(shù)[3]，男性較女性發(fā)病率高。其發(fā)病與遺傳、不良生活習(xí)慣、飲食，尤其是吸煙、飲酒、嗜食辛辣熱、真菌毒素及理化因素長期刺激等因素相關(guān)[4]。食管癌早期癥狀不明顯，待出現(xiàn)癥狀時(shí)，已是中晚期，晚期食管癌常規(guī)治療方法為放化療[5]。因此，治療和預(yù)后療效評估顯得尤為重要[6]。本文通過分析57例食管癌放化療后患者X線食管造影檢查及表現(xiàn)，來評估其放化療療效，為臨床提供治療依據(jù)。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

收集我院放療科2017年3月至2019年3月住院患者，經(jīng)胃鏡及病理確診為食管癌，并行放化療，同時(shí)有放化療前、后X線食管造影檢查片對比，資料完整者57例，其中男39例，女18例，年齡55～79(67±2)歲。

1.2 方法

1.2.1 X線檢查采用通用數(shù)字化X線攝影系統(tǒng)OPERA FP，鋇劑為X線雙重造影劑(硫酸鋇Ⅱ型干混懸劑)每袋200 g(青島約蝶新材有限公司)。所有食管造影者，去除偽影，站立于機(jī)器臺板，行常規(guī)胸腹部透視后，囑患者正位服鋇適量，約30 mL(鋇劑200 g+水約60 mL，總液量約100 mL，鋇水比約3∶1，濃度約200%)含于口中，按下連續(xù)攝影按鈕(每0.1 s 2張)，囑患者咽下鋇劑，行連續(xù)曝光，重復(fù)鋇含于口中，分別于右前斜位、左前斜位，按下連續(xù)攝影按鈕，連續(xù)曝光，雙斜位觀察，以電影式攝片，充分顯示食管及病灶情況。

1.2.2 放療采用BJ6B-400/E型醫(yī)用電子直線加速器，給予3野或4野照射，放射劑量，病灶區(qū)為30～33次60～66 Gy，亞臨床病灶區(qū)為 20～25次40～45 Gy，每次2 Gy，每周5次，療程4～6周，視病情及病灶情形，加以增減。

1.2.3 化療紫杉醇+卡鉑，常規(guī)每周1次，療程視療效而定。

2 結(jié)果

根據(jù) CC/UICC 2009年重新制定的食管癌新分段標(biāo)準(zhǔn)[1]，以腫瘤上緣所在的食管位置決定，以上切牙到腫瘤上緣的距離來表示具體位置：①頸段食管：下咽至胸骨切跡平面，胃鏡距門齒15～20 cm；②胸上段食管：胸骨切跡平面至奇靜脈弓下緣水平，胃鏡距門齒距20～25 cm；③胸中段食管：自奇靜脈弓下緣至下肺靜脈水平，胃鏡距門齒25～30 cm。④胸下段食管及食管胃聯(lián)接處：下肺靜脈水平至食管胃聯(lián)接處。

57例放化療患者，行X線食管造影，51例行鋇餐檢查，6例行碘水檢查(疑狹窄、穿孔)。癌灶分布：頸段5例，胸上段12例，胸中段32例，胸下段8例。與放化療前X線食管造影片對照分析，見效51例，改善19例，明顯好轉(zhuǎn)25例，癌灶已顯示不明顯局部似正常管壁8例。6例療效不佳，4例發(fā)生再狹窄，2例發(fā)生穿孔。

改善19例，頸段2例，胸上段5例，胸中段9例，胸下段3例，對比原癌灶，長度縮小1/3，管腔寬度(內(nèi)徑)增加1/3，壁變輕度光整、光整，黏膜變輕度清晰、清晰；明顯好轉(zhuǎn)25例，其中胸上段5例，胸中段16例，胸下段4例，長度縮小2/3，管腔寬度增加大于2/3，管壁明顯變光整，黏膜變平坦，充盈缺損消失，食管由僵硬變?nèi)彳?；療效欠?例，出現(xiàn)潰瘍、穿孔、瘺及狹窄后再狹窄，頸段3例(圖1A、圖1B)，其中胸上段1例，胸中段1例，胸下段1例；癌灶基本消失8例，其中胸上段1例，胸中段6例(圖1C、圖1D，圖2)，造影已難顯示癌灶征像，胸下段1例不結(jié)合原癌灶，病灶大體顯示不明確，X線造影表現(xiàn)似正常食管。

3 討論

3.1 食管癌治療

3.1.1 綜合治療原則食管癌的治療應(yīng)依據(jù)病變部位、臨床分期、病變累及程度范圍、局部出血及有無穿孔的一般狀況，同時(shí)是否伴有內(nèi)科嚴(yán)重疾患及有無轉(zhuǎn)移等具體病情而定。早期食管癌臨床最理想的治療方法是手術(shù)治療，除非患者因患有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病、體質(zhì)狀況差而不能勝任手術(shù)或因其他原因直接拒絕手術(shù)時(shí)，可施行放化療治療。頸段及胸上段食管癌，因手術(shù)困難，發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)度較大，應(yīng)首選放化療治療。胸中段食管癌，手術(shù)與放化療應(yīng)視病情而定。胸下段食管癌原則上應(yīng)首選手術(shù)，可輔以術(shù)后放化療治療。另外有些患者局部晚期、單一手術(shù)切除困難者，術(shù)前亦可行放化療治療。中、晚期病人應(yīng)選擇以放化療治療為主的綜合性治療?，F(xiàn)階段放化療是治療食管癌主要的有效治療手段之一。

3.1.2 食管癌的放療是利用X線的生物效應(yīng)特性，通過X線電離輻射作用殺傷腫瘤細(xì)胞，控制病情進(jìn)展[7]，從而達(dá)到治療目的。臨床通過精確的電離輻射劑量，在腫瘤細(xì)胞被殺死的同時(shí)，盡可能使正常組織及正常細(xì)胞殺傷最少，受損程度最輕[8]。放療分為體外照射和腔內(nèi)照射，本組病例均為體外照射，在放療過程中配以適度的化療，即放化療。劉慧婷[9]研究表明放化療綜合治療，可以極大地提升晚期食管癌患者的療效。

男，60歲，A:放療(鋇劑)前頸段食管癌長5.0 cm，狹窄梗阻;B:放療(碘水)后狹窄伴局部氣管瘺形成;女，70歲，C:放療前胸中段食管癌長4.0 cm;D:放療后病灶已顯示不明顯。圖1 食管癌放療前后X線造影表現(xiàn)對比

3.2 食管造影的優(yōu)勢優(yōu)點(diǎn)：①檢查方便，隨到隨查，患者無需禁食空腹，即查前準(zhǔn)備；②檢查部位為食管造影，照射范圍及照射量較小；③費(fèi)用較低；④動態(tài)觀察；⑤空間分辨率高。缺點(diǎn)：對管壁外結(jié)構(gòu)及病變程度不能顯示。食管造影在放化療治療前、后，對狹窄、穿孔并發(fā)癥有較好的評估與診斷作用，治療前對癌灶區(qū)局部隆突、超出管壁的短線樣影，可提示有穿孔的可能。狹窄的顯示較為直觀，能準(zhǔn)確測定管腔的內(nèi)徑，為治療提供精準(zhǔn)參考，減少并發(fā)癥的發(fā)生，確保治療療效。對放化療后疑似穿孔、再狹窄病癥，通過碘水造影，能夠準(zhǔn)確診斷。

女，60歲，A:放化療前胸中段食管癌長約12.0 cm；B、C:放療后病灶基本消散。圖2 食管癌放化療前后X線造影表現(xiàn)對比

3.3 臨床食管檢查方法常見的有：胃鏡、CT、MRI等。胃鏡操作有些復(fù)雜，局部刺激強(qiáng)，大多患者有恐懼心理，對狹窄患者，鏡管通過困難，甚至不能通過，無法完成檢查。胃鏡只可觀察食管黏膜表面，對壁及壁外結(jié)構(gòu)不能觀察，同時(shí)對放化療治療前、后，狹窄、穿孔并發(fā)癥很難評估與診斷。CT密度分辨率高，空間分辨率大體觀察不如X線造影直觀，尤其對狹窄、穿孔段壁的情況難以精準(zhǔn)確定[10]，同時(shí)動態(tài)觀察亦不如X線食管造影，唯可顯示壁及壁外結(jié)構(gòu)較佳。MRI無創(chuàng)檢查，軟組織分辨極高，對局部外侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等顯示較佳，但成像時(shí)間相對較長，禁忌證較多，目前在胸部、食管方面的應(yīng)用亦不多。相比之下，X線食管造影優(yōu)勢凸顯，簡便、易行、充分、準(zhǔn)確、直觀地反映放化療前、后情況。因此，臨床實(shí)踐中應(yīng)積極推廣X線食管造影，若能輔以胃鏡、CT、MR檢查更優(yōu)。

X線食管造影檢查，對放化療后病人復(fù)查，應(yīng)盡可能選擇醫(yī)用硫酸鋇食管造影檢查，同時(shí)還應(yīng)注意其濃度與量的標(biāo)準(zhǔn)，否則會影響病灶段的涂布與檢出率[11]。全數(shù)字化胃腸機(jī)對食管的檢查、后處理等，圖像更具較高的清晰度[12]，可以更好地觀察與顯示放療后疑有細(xì)小的穿孔與瘺。胸中段癌灶放療效果較佳，甚至有的放化療后，病灶已不能明確顯示，似正常管腔、管壁形態(tài)。主要因?yàn)槭彻馨?0%是鱗狀細(xì)胞癌[13]，鱗癌對放射性較為敏感[14]。鱗癌又常見于胸段，尤其胸中段[15]。因此胸中段食管癌放化療療效最佳。對出現(xiàn)明顯狹窄，管徑<5 mm以下的癌灶，應(yīng)慎重選擇。盡可能減少再狹窄、潰瘍、穿孔等并發(fā)癥出現(xiàn)，尤其是對治療前疑似存在穿孔風(fēng)險(xiǎn)病例應(yīng)高度慎重，以減少并發(fā)癥出現(xiàn)，最大可能提高療效。

綜上所述，X線食管造影檢查可作為食管癌患者臨床放化療療效評估的重要檢查方法及療效評估依據(jù)。