戰(zhàn)疫情逆勢(shì)求增長(zhǎng) 重監(jiān)管合力謀未來
——2020年第一季度健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)分析

蔣冠軍 明德豐怡精算咨詢（上海）有限公司

近年來，中國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)在“健康中國(guó)”以及十三五規(guī)劃“大健康”建設(shè)的推動(dòng)下，進(jìn)入高速發(fā)展期。2019年年底，《健康保險(xiǎn)管理辦法》正式實(shí)施。2020年3月5日，中共中央、國(guó)務(wù)院正式發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，為未來健康險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展定調(diào)。2020年第一季度，在新冠肺炎疫情的催化下，消費(fèi)者的健康風(fēng)險(xiǎn)保障意識(shí)不斷提高，隨著復(fù)工復(fù)產(chǎn)的逐步推進(jìn)，健康險(xiǎn)的市場(chǎng)需求也將得到進(jìn)一步釋放。

本文將基于第一季度的健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)和市場(chǎng)端的最新進(jìn)展，從健康險(xiǎn)的最新監(jiān)管政策、市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)分析、健康險(xiǎn)發(fā)展趨勢(shì)三個(gè)部分，介紹2020年第一季度的健康險(xiǎn)最新動(dòng)態(tài)，探討未來行業(yè)發(fā)展。

一、健康險(xiǎn)政策

2020年第一季度，監(jiān)管頻頻發(fā)力，努力將健康險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)范化、制度化，以期到2030年，全面健全以基本醫(yī)保為主體，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障體系的目標(biāo)。

應(yīng)對(duì)疫情影響，監(jiān)管部門大力支持行業(yè)建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)功能。符合要求的服務(wù)可納入醫(yī)保范圍，為行業(yè)開發(fā)相關(guān)保險(xiǎn)產(chǎn)品以及民眾使用線上平臺(tái)提供了進(jìn)一步的政策支持。疫情期間，多家保險(xiǎn)公司通過手機(jī)APP推出線上診療服務(wù)，遠(yuǎn)程為客戶提供及時(shí)有效的醫(yī)療咨詢和健康管理服務(wù)。未來，保險(xiǎn)公司在政策支持下，可以通過建設(shè)大數(shù)據(jù)平臺(tái)，提供電子病歷、在線掛號(hào)、送藥到家等智能醫(yī)療服務(wù)，提升服務(wù)質(zhì)量。

?圖1 2020年1月以來健康險(xiǎn)政策匯總

在重疾險(xiǎn)方面，中保協(xié)時(shí)隔13年重新修訂了重疾定義，首次引入輕癥概念，增加病種數(shù)量，并根據(jù)最新醫(yī)療技術(shù)進(jìn)一步明確疾病定義，總體而言有利于減少理賠糾紛，規(guī)范市場(chǎng)銷售行為。此外，重疾險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表也進(jìn)行了更新，新版發(fā)生率較舊版有所降低，從而為產(chǎn)品保障提供了更靈活的空間；同時(shí)還新增了大灣區(qū)版本的發(fā)生率表，為保險(xiǎn)公司打造大灣區(qū)專屬的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品提供了定價(jià)支持。新規(guī)下保險(xiǎn)公司有機(jī)會(huì)開發(fā)組合式、可選擇式產(chǎn)品，以滿足市場(chǎng)差異化、多元化需求。

4月，銀保監(jiān)會(huì)出臺(tái)了長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率調(diào)整政策，明確了費(fèi)率調(diào)整機(jī)制，包括符合條件、首次調(diào)整時(shí)間、調(diào)整頻率等。之前由于缺乏費(fèi)率調(diào)整政策的明確支持，保險(xiǎn)公司多傾向于開發(fā)一年期或多年期（六年內(nèi)）醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，通過停售老產(chǎn)品或產(chǎn)品迭代策略來應(yīng)對(duì)醫(yī)療賠付上升的壓力。如今在監(jiān)管方的支持下，保險(xiǎn)公司未來可以開發(fā)保障期限更長(zhǎng)、保障責(zé)任更全面的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，但整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)同時(shí)需要考慮未來調(diào)整費(fèi)率可能帶來的逆選擇螺旋等問題。

二、健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)狀況

從市場(chǎng)整體看，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)在疫情影響下依然逆勢(shì)保持較快增長(zhǎng)，一季度原保險(xiǎn)保費(fèi)收入2641億元，同比增長(zhǎng)21.6%。疫情期間，消費(fèi)者購(gòu)買健康險(xiǎn)的意愿和熱情顯著提升。隨著國(guó)內(nèi)疫情得到有效控制，復(fù)工復(fù)產(chǎn)逐步展開，業(yè)務(wù)局面將進(jìn)一步得到改善。

以下從市場(chǎng)格局、渠道構(gòu)成、地域差異、盈利能力等角度討論第一季度健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)結(jié)果。

（一）市場(chǎng)格局

對(duì)于人身險(xiǎn)公司，2020年一季度健康險(xiǎn)在其總體業(yè)務(wù)中的占比較去年同期略有上升，截至3月底為16.2%。財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)占比則依然保持逐年上升趨勢(shì)，達(dá)到14.4%。財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)占比增速顯著快于人身險(xiǎn)公司。

截至一季度末，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)原保費(fèi)收入排名前十的保險(xiǎn)公司的市場(chǎng)份額合計(jì)為72.0%，市場(chǎng)集中度依然較高。健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)總體由人身險(xiǎn)公司主導(dǎo)，排名前十的保險(xiǎn)公司中僅有一家財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司。人身險(xiǎn)公司的總體健康險(xiǎn)市場(chǎng)份額為80.4%，較去年下降約7.7%，部分原因是財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司的部分健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)年初集中出單，未來人身險(xiǎn)與財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司的占比差距有進(jìn)一步縮小的可能。

（二）渠道構(gòu)成

?圖2 截至2020年3月底的健康險(xiǎn)市場(chǎng)份額（排名前十的保險(xiǎn)公司）

截至3月底，人身險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)個(gè)險(xiǎn)、團(tuán)險(xiǎn)占比分別是73.2%和26.8%，與去年同期相比沒有顯著變化。歷年來，團(tuán)險(xiǎn)比例在第一季度會(huì)高于全年，主要原因可能為團(tuán)險(xiǎn)業(yè)務(wù)以企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療和政府合作類（如大病商辦）業(yè)務(wù)為主，多在年初簽單或續(xù)保，隨后業(yè)務(wù)比例在年內(nèi)逐漸下降。我國(guó)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)與壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)渠道主導(dǎo)的模式類似，這是因?yàn)榻】惦U(xiǎn)業(yè)務(wù)中以個(gè)險(xiǎn)銷售渠道為主的長(zhǎng)期重疾險(xiǎn)業(yè)務(wù)貢獻(xiàn)了三分之二的保費(fèi)，可能通過團(tuán)體渠道銷售的醫(yī)療險(xiǎn)僅貢獻(xiàn)余下的三分之一的保費(fèi)。

（三）地域差異

財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)各地區(qū)綜合成本率與去年同期相比，天津同比減少33.0%，深圳同比減少11.6%，而大連同比增長(zhǎng)21.6%，陜西同比增長(zhǎng)10.5%；西藏是綜合成本率最高的地區(qū)，其次是大連（109.0%）和廣西（103.6%）。重慶、甘肅和江西保費(fèi)收入增長(zhǎng)較快，增速分別為16.7%、13.4%和12.8%；寧波、大連和河南保費(fèi)收入略有下降，降速分別為8.0%、5.9%和4.9%。

?圖3 各地普惠險(xiǎn)項(xiàng)目常見組織形式

（四）盈利能力

財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司主要銷售短期健康險(xiǎn)，賠付率相對(duì)較高，數(shù)據(jù)顯示，一季度89家財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司中54家綜合賠付率高于80%，20家高于100%?？傮w財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司的盈利能力一般，當(dāng)然，不同財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司之間綜合成本率和綜合費(fèi)用率存在顯著差異。

人身險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)總體賠付率仍處于較低水平，相比國(guó)際市場(chǎng)也較低，部分原因是中國(guó)目前商業(yè)健康保險(xiǎn)主要購(gòu)買人群較為年輕，且大部分保費(fèi)由長(zhǎng)期重疾險(xiǎn)組成，還在保單早期，尚未進(jìn)入疾病高發(fā)時(shí)期，但近年來也有盈利能力降低的趨勢(shì)。

在新冠肺炎疫情影響下，健康險(xiǎn)行業(yè)面臨前所未有的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。銀保監(jiān)會(huì)多次下發(fā)通知文件，指導(dǎo)行業(yè)積極應(yīng)對(duì)疫情影響，有35家人身險(xiǎn)公司在不上調(diào)保費(fèi)的基礎(chǔ)上，將疾病險(xiǎn)的責(zé)任范圍擴(kuò)大至新冠肺炎導(dǎo)致的身故、傷殘和重疾賠付。健康險(xiǎn)的賠付也在短期內(nèi)受到疫情的影響，防疫初期賠付有所延遲，導(dǎo)致疫情穩(wěn)定后賠付量短暫有所上升，但因新冠肺炎確診相關(guān)費(fèi)用由政府承擔(dān)，對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)影響有限。

此外，受國(guó)家居家隔離政策影響，保險(xiǎn)行業(yè)線下展業(yè)受到極大阻力，短期內(nèi)傳統(tǒng)模式下的新單銷售近乎停滯。多家保險(xiǎn)公司運(yùn)用保險(xiǎn)科技開展業(yè)務(wù)，積極開發(fā)線上服務(wù)平臺(tái)。

三、城市普惠醫(yī)療保險(xiǎn)（“普惠險(xiǎn)”）

近年來，國(guó)家頻頻出臺(tái)政策鼓勵(lì)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展，提出“健康中國(guó)2030”規(guī)劃，明確發(fā)展目標(biāo)，為健康產(chǎn)業(yè)帶來前所未有的發(fā)展契機(jī)。然而，現(xiàn)階段中國(guó)個(gè)人醫(yī)療支出占比過高，商業(yè)保險(xiǎn)占比遠(yuǎn)低于歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家水平。普惠險(xiǎn)在基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，用商保降低個(gè)人自付及目錄外特藥醫(yī)療支出，是完善醫(yī)療供給、提高消費(fèi)者多元化醫(yī)療需求保障的創(chuàng)新產(chǎn)品。產(chǎn)品覆蓋面廣（不限年齡，籌資能力允許也可以不限既往癥投保），保障范圍涵蓋自付、自費(fèi)、特藥保障，保額高至百萬(wàn)元，有望進(jìn)一步提升老百姓的醫(yī)療保障水平，有效緩解醫(yī)保資金支出過快上升的壓力，同時(shí)避免老百姓因?yàn)闉?zāi)難性醫(yī)療支出因病致貧或因病返貧，通過商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)國(guó)家全面脫貧的戰(zhàn)略。

?表1 多地普惠險(xiǎn)項(xiàng)目比較

自2015年起，多地率先嘗試開發(fā)普惠險(xiǎn)產(chǎn)品，如深圳醫(yī)保補(bǔ)充保險(xiǎn)、珠海大愛無疆保險(xiǎn)、廣州惠民保、佛山佛醫(yī)保等。其他省市如山東、浙江、江蘇、四川等地紛紛跟進(jìn)研究，產(chǎn)品經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益并重，有望在全國(guó)范圍進(jìn)一步推廣。

盡管已有先行探索經(jīng)驗(yàn)，但行業(yè)也清醒地認(rèn)識(shí)到普惠醫(yī)療險(xiǎn)還有諸多問題亟待解決。如，各地特藥目錄和產(chǎn)品保障沒有明確規(guī)范，也沒有充分考慮醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)的具體情況；部分地區(qū)的保障片面追求價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)力，沒有充分關(guān)注產(chǎn)品的普惠屬性，提升的保障水平有限；精算定價(jià)沒有發(fā)揮應(yīng)有作用，各地的實(shí)際經(jīng)營(yíng)狀況存在很大差異；健康管理功能暫時(shí)缺位，商保的角色定位仍局限于財(cái)務(wù)轉(zhuǎn)移；醫(yī)保和商保行業(yè)也缺乏跨界交流，尚未形成有效協(xié)同，影響參保率的進(jìn)一步提升；等等。相信隨著行業(yè)主體的進(jìn)一步重視及監(jiān)管方的協(xié)同努力，普惠險(xiǎn)市場(chǎng)會(huì)逐漸制度化、規(guī)范化，推出更多基于市場(chǎng)需求的地區(qū)差異化、多元化產(chǎn)品，配合積極的健康管理服務(wù)，在有效減輕投保人醫(yī)療負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上，積極協(xié)助管理投保人的健康風(fēng)險(xiǎn)，在總體醫(yī)療成本可控前提下提升全民健康水平。