我國醫(yī)療保險欺詐現(xiàn)狀、原因及對策研究

何蓓蓓 黃方肇 鄭先平 江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟與管理學(xué)院

維護醫(yī)療保險制度運行秩序，確保醫(yī)保基金運行安全，是保障我國醫(yī)療保障制度長期穩(wěn)定運行的根本基礎(chǔ)。一直以來，保險欺詐與保險制度總是相伴而生，隨著保險發(fā)展專業(yè)化程度越來越高，保險欺詐的隱蔽性也越來越強，在醫(yī)療保險領(lǐng)域更是如此。尤其是隨著我國醫(yī)療保險全民覆蓋目標(biāo)的基本實現(xiàn)，各地醫(yī)保欺詐案件頻繁發(fā)生，不僅嚴重危及醫(yī)?；鸢踩?，損害了廣大參保人員的權(quán)益，更破壞了社會誠信制度建設(shè)，敗壞社會風(fēng)氣，造成惡劣的社會影響。為有效遏制欺詐事件蔓延，規(guī)范我國醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展，國家醫(yī)療保障局自2018年5月成立以來，采取各種形式嚴厲打擊醫(yī)療保險欺詐行為。2018年9月11日，國家醫(yī)療保障局聯(lián)合國家衛(wèi)健委、公安部、國家藥監(jiān)局下發(fā)《關(guān)于開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2018〕13號），要求全國各地嚴格開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為。2019年4月11日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見稿）》，對基金監(jiān)管的機構(gòu)、內(nèi)容、方式及法律責(zé)任做明確規(guī)定。2020年3月5日，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，重點強調(diào)健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為。一系列政策的出臺以及打擊欺詐騙保工作的不斷推進，持續(xù)表明政府和相關(guān)職能部門對醫(yī)保欺詐“零容忍”的態(tài)度。

一、我國醫(yī)保欺詐概況

醫(yī)療保險專業(yè)性強，涉及利益主體多，道德風(fēng)險程度高，是保險領(lǐng)域中最為復(fù)雜的險種。醫(yī)療保險一般涉及到參保人、定點醫(yī)療機構(gòu)（包括醫(yī)院和藥店）、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)等利益相關(guān)主體，包含環(huán)節(jié)多、鏈條長、風(fēng)險點多，如果防范基金風(fēng)險的安全網(wǎng)未織密扎牢，就容易滋生醫(yī)?；鹌墼p、騙保問題（陽義南、肖建華，2019）?，F(xiàn)階段，我國相關(guān)法律法規(guī)及政策文件中均未對醫(yī)療保險欺詐（以下簡稱“醫(yī)保欺詐”）做出明確定義。本文根據(jù)醫(yī)保欺詐所涉及的主體，結(jié)合醫(yī)療保險基礎(chǔ)理論認為，醫(yī)保欺詐是指醫(yī)保參保人、定點醫(yī)療單位、醫(yī)保經(jīng)辦人員等相關(guān)主體，通過隱瞞或偽造醫(yī)療信息、上下勾結(jié)等欺騙手段套取醫(yī)?；鸬男袨?。由于醫(yī)療保險制度的復(fù)雜性、專業(yè)性，導(dǎo)致醫(yī)保欺詐具有復(fù)雜性和隱蔽性特征，尤其在專業(yè)醫(yī)療服務(wù)人員參與的情況下，其隱蔽性更強，防范難度更大。另外，醫(yī)保欺詐所侵占的是全體參保人員的健康保障儲備資金，欺詐的發(fā)生會侵害參保人的健康權(quán)益，危及醫(yī)保制度運行安全，破壞社會公序良俗，危害嚴重。

2018年9月，掛牌成立僅4個月的國家醫(yī)療保障局便會同有關(guān)部門，聯(lián)合開展打擊騙取醫(yī)療保障基金專項行動，先后查出并通報三批典型案件，涉案時間從2016年至2018年，涉案單位包括定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店、醫(yī)務(wù)人員、參保人。僅官網(wǎng)通報的24起案例，涉案金額就高達1093.24萬元（數(shù)據(jù)由國家醫(yī)保局公布的欺詐騙取醫(yī)?；鸬湫桶咐齾R總而得）。2019年2月，國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號），要求各地深入開展治理行動，進一步加大基金監(jiān)管力度。各級醫(yī)保部門共現(xiàn)場檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)81.5萬家，查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機構(gòu)26.4萬家，其中解除醫(yī)保協(xié)議6730家、行政處罰6638家、移交司法機關(guān)357家；各地共處理違法違規(guī)參保人員3.31萬人，暫停結(jié)算6595人、移交司法機關(guān)1183人；全年共追回資金115.56億元（2019年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報，國家醫(yī)保局官網(wǎng)）。

二、不同主體醫(yī)保欺詐的主要表現(xiàn)形式

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)

經(jīng)過筆者對國家醫(yī)保局及各省市醫(yī)保局相關(guān)案例的總結(jié)歸納發(fā)現(xiàn)，在各種類型的欺詐騙保案件中，定點醫(yī)療機構(gòu)主導(dǎo)的欺詐案件較多，涉案金額也最多，欺詐手段十分復(fù)雜。具體的表現(xiàn)形式有誘導(dǎo)住院、虛假住院、虛構(gòu)費用、過度治療、虛記多記診療項目等。有的醫(yī)療機構(gòu)利用參保人就醫(yī)時的信息不對稱，誘導(dǎo)參保人住院，治療過程中開大處方、大檢查，收費時重復(fù)收費、分解收費、超范圍收費、套換醫(yī)保編碼，以此來騙取醫(yī)?；稹＠纾杭质￠L春市某醫(yī)院通過收取醫(yī)?？ㄞk理虛假住院、冒名住院、掛床住院、虛增申報醫(yī)保費用等方式騙取醫(yī)保基金168.87萬元；甘肅省天水市某醫(yī)院通過過度治療、將可門診治療的參保個人收治入院、以免費體檢為由誘導(dǎo)參保人員住院等方式騙取醫(yī)?；?3.62萬元。這不僅造成大量醫(yī)保基金的流失，還導(dǎo)致醫(yī)療資源嚴重浪費。

（二）定點藥店

定點藥店騙保的主要手段為串換藥品、虛記項目、虛開發(fā)票、誘導(dǎo)參保人參與套現(xiàn)醫(yī)?；鸬取６c零售藥店將患者買的藥以其他藥品編碼錄入系統(tǒng)或刷藥品編碼售賣生活用品等，以此來套取醫(yī)?；?，這是最常見的騙保手段。例如：江西省萍鄉(xiāng)市某藥店采用替換、串換藥品的方式，套取4.9萬元醫(yī)?；?；江西省贛州市某藥房七家門店串換藥品，違規(guī)套取醫(yī)?；?.1萬余元。

（三）參保人

以參保人為主體的欺詐騙保案中，常見的形式有出借自己的社?？?、冒用他人社?？?、偽造診療票據(jù)等。有參保人為了報銷醫(yī)療費，偽造診療票據(jù)，套取醫(yī)?；?。例如：安徽省亳州市某參保人偽造住院病歷及醫(yī)療費用發(fā)票，進行醫(yī)保報銷，騙取醫(yī)?；?.5萬余元；江蘇省泰州市王某借用參保人社?？懊≡?，造成醫(yī)保基金流失7394.1元。

（四）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)

這一類型的騙保手段非常隱蔽，主要形式有給不符合條件的參保人員辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”“內(nèi)外勾結(jié)”等。有的醫(yī)保經(jīng)辦人員收受參保人的好處費，為不符合條件的參保人辦理醫(yī)保特殊待遇手續(xù)，或是在醫(yī)療費用報銷過程中對不符合報銷條件的費用進行報銷，甚至還有經(jīng)辦人員與不法分子內(nèi)外勾結(jié)，利用職務(wù)之便套取醫(yī)?；?。

（五）多主體合謀

多主體合謀是指兩個及兩個以上主體參與的欺詐騙保行為。此類型案件涉案主體較多，表現(xiàn)形式多樣，在監(jiān)管過程中極難發(fā)現(xiàn)，造成的負面影響也極大。例如2018年引起轟動的沈陽兩家醫(yī)療機構(gòu)騙保案，由院長通過社會人員招募假患者住院，偽造診療記錄，同時與醫(yī)保經(jīng)辦單位的工作人員相互勾結(jié)，騙取醫(yī)保基金。該案涉案主體包括定點醫(yī)療機構(gòu)、參保人、醫(yī)保經(jīng)辦人員及社會不法分子，查處過程中凍結(jié)醫(yī)?？铐椷_1992萬元。

三、醫(yī)保欺詐主要原因分析

（一）醫(yī)保欺詐界定不夠明確，基金監(jiān)管立法層次較低

2011年7月1日，《社會保險法》正式實施，結(jié)束了我國長期以來社會保險領(lǐng)域法律制度基本處于空白的歷史。其中第八十七條和第八十八條對保險欺詐的表現(xiàn)形式和處罰有一定表述。自2018年9月開展打擊欺詐騙保專項行動后，國家醫(yī)保局相繼出臺欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見稿）》（下稱《征求意見稿》）等多項條例規(guī)范，對欺詐騙保的行為、監(jiān)管內(nèi)容等進行了補充和完善。雖然現(xiàn)有條例中明確了醫(yī)保欺詐的行為與主體，但對騙保主體的主觀意圖及案值區(qū)間并沒有明確的界定，加之現(xiàn)有相關(guān)政策的立法層次較低，與醫(yī)保監(jiān)管、欺詐騙保相關(guān)的法律尚有缺失，會造成實際執(zhí)法過程中過度監(jiān)管或監(jiān)管不嚴現(xiàn)象。

（二）部門間信息不共享，聯(lián)合監(jiān)管機制運行受阻

我國目前醫(yī)保反欺詐工作由醫(yī)保部門主要負責(zé)，但實際的醫(yī)療行為發(fā)生在定點醫(yī)療機構(gòu)，歸衛(wèi)健部門管理。醫(yī)保部門與衛(wèi)健部門間信息并不共享，因而在發(fā)生騙保時，醫(yī)保部門不能及時發(fā)現(xiàn)。例如，在醫(yī)患合謀騙保的案件中，如果沒有診療資料，僅憑患者社保卡的刷卡信息，難以判斷患者是否真的發(fā)生診療行為。雖然《征求意見稿》中提到多部門聯(lián)合監(jiān)管，但實際上各部門信息歸集渠道分散，“信息孤島”現(xiàn)象嚴重，如衛(wèi)健部門管理電子病例系統(tǒng)和居民健康檔案系統(tǒng)，醫(yī)保部門管理醫(yī)保數(shù)據(jù)等。由于各部門平臺接口不同，技術(shù)標(biāo)準不一，加上不同主體考慮信息安全問題，不會主動建立信息共享機制。因而在實際監(jiān)管過程中缺乏跨領(lǐng)域、跨部門的信息利用與分析，無法全面提供聯(lián)動處理、決策的證據(jù)（周仲華等，2018）。

（三）監(jiān)管力量不充足，專業(yè)化水平偏低

從多地稽核情況來看，各級醫(yī)保監(jiān)管機構(gòu)稽核人員數(shù)量普遍不足，縣級及以下機構(gòu)現(xiàn)象更為突出。例如：江蘇省某縣級市醫(yī)保工作人員與參保人之比近1∶3700（丁峰等，2020）；安徽省某縣醫(yī)保局工作人員與定點機構(gòu)之比近1∶4，醫(yī)保工作人員與參保人之比近1∶4085。此外，受地區(qū)發(fā)展因素影響，縣級部門還存在稽核隊伍專業(yè)性不強的問題。有的稽核人員并非醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)，缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，在實際稽核過程中不能及時準確識別騙保信息，導(dǎo)致監(jiān)管效率不高。雖然相關(guān)條例提出引入會計師事務(wù)所、商業(yè)保險公司等第三方機構(gòu)協(xié)助監(jiān)管，但在發(fā)展水平相對較弱的縣級部門，與第三方機構(gòu)合作較少，且第三方專業(yè)機構(gòu)的責(zé)任與權(quán)利還沒有詳細的法律規(guī)定。

四、強化醫(yī)保欺詐監(jiān)管的應(yīng)對策略

（一）豐富立法，細化醫(yī)保監(jiān)管的法律法規(guī)

《社會保險法》是社會保障領(lǐng)域內(nèi)的主體性法律，規(guī)定了包括工傷、失業(yè)、生育、醫(yī)療、養(yǎng)老在內(nèi)五大險種的權(quán)利與義務(wù)，因而在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面難免存在法律條文不詳盡的問題。對此，我國可以提高立法層次，對醫(yī)保欺詐單獨立法。國際上也有類似立法經(jīng)驗，如美國對醫(yī)保反欺詐進行單獨立法，并針對不同的騙保現(xiàn)象制定了相應(yīng)的反欺詐法律，有針對醫(yī)療機構(gòu)的《虛假索賠法》、針對醫(yī)務(wù)人員的《醫(yī)療反回扣法》等。與此同時，我國現(xiàn)有的法律法規(guī)需要進一步細化。首先要對醫(yī)保欺詐作出更加清晰的定義?，F(xiàn)有條例規(guī)定了騙保主體及表現(xiàn)形式，但對騙保的定性問題還需要明確，如涉案的案值、涉案主體的主觀意圖等。其次，要從法律層面承認第三方專業(yè)機構(gòu)的法律地位，其承擔(dān)的監(jiān)督責(zé)任與權(quán)利也要在相關(guān)法規(guī)條例中加以補充完善。

（二）建立平行醫(yī)保監(jiān)查機構(gòu)，完善聯(lián)合監(jiān)管機制

當(dāng)前我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管引入第三方專業(yè)機構(gòu)協(xié)助監(jiān)管，從外部緩解了稽核力量不足的問題，但對醫(yī)保部門內(nèi)部的監(jiān)管仍然存在盲點。由沈陽騙保案可以看出，有醫(yī)保工作人員參與的案件往往更難發(fā)現(xiàn)，對基金造成的危害更大。對此，我國可以借鑒國際經(jīng)驗，由醫(yī)保部門牽頭，聯(lián)合司法、衛(wèi)健等部門成立平行的醫(yī)保監(jiān)查機構(gòu)。例如，美國由聯(lián)邦調(diào)查局牽頭，聯(lián)合美國健康與公共事務(wù)部的總監(jiān)察長辦公室、美國司法部、美國醫(yī)療保險和醫(yī)療救助服務(wù)中心，在全國分設(shè)醫(yī)療保險欺詐控制組和美國檢察官辦公室、醫(yī)療保險防欺詐執(zhí)法行動小組、醫(yī)療保險欺詐與濫用控制項目組等（孫菊、甘銀艷，2017）。此外，還要完善聯(lián)動監(jiān)管機制，打破部門間的信息壁壘?？梢越⒔】敌畔⒐蚕砥脚_，將衛(wèi)健、醫(yī)保等跨部門的大數(shù)據(jù)進行匯總，監(jiān)管部門可以查閱參保人的電子健康檔案、就醫(yī)診療記錄、購藥記錄、手術(shù)記錄等健康數(shù)據(jù)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，為聯(lián)動監(jiān)管提供更全面可靠的數(shù)據(jù)支撐。

（三）加強稽核隊伍專業(yè)化培訓(xùn)，發(fā)展醫(yī)保智能化監(jiān)管

在現(xiàn)有的條件下，一方面要加強稽核隊伍的能力建設(shè)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)定期組織專業(yè)培訓(xùn)，提高稽核人員專業(yè)水平；同時引進醫(yī)學(xué)、藥學(xué)人才，豐富稽核隊伍專業(yè)構(gòu)成，提高專業(yè)程度。另一方面，發(fā)展醫(yī)保智能化監(jiān)管也能有效避免人工監(jiān)管不及時的問題，提高監(jiān)管效率。目前，我國已形成自上而下、統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼體系，跨省異地就醫(yī)結(jié)算工作也取得突破性進展，全國所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)都已納入異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。在此基礎(chǔ)之上，可以利用異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)進行醫(yī)保監(jiān)管。將各地騙保記錄等信息錄入異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，結(jié)合大數(shù)據(jù)分析，減少異地就醫(yī)結(jié)算中的信息不對稱，從而避免欺詐騙保案件的發(fā)生。