神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病個(gè)案報(bào)道與病案回顧

朱亦誠(chéng) 盛蕾

【摘要】 收集1例神經(jīng)元核內(nèi)包涵體?。∟IID）可疑病例的病史及體格檢查資料， 并行頭顱磁共振成像（MRI）、腦電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查、量表評(píng)定等檢查， 因患者家屬拒絕未能行皮膚病理活檢?；颊哳^痛， 反應(yīng)遲鈍， 理解力、定時(shí)定向能力減退;頭顱磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）有特征性的“綢緞?wù)鳌薄に杞唤鐓^(qū)高信號(hào)， T2、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）顯示白質(zhì)內(nèi)高信號(hào)。心電圖未見(jiàn)明顯異常， 結(jié)果說(shuō)明， 臨床具有中樞、外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥狀和體征， 影像學(xué)皮髓質(zhì)交界處持續(xù)性DWI高信號(hào)， T2、FLAIR序列出現(xiàn)以額葉為主的腦白質(zhì)高信號(hào)者應(yīng)高度懷疑神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病， 可結(jié)合皮膚病理活檢確診。

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病;磁共振成像;彌散加權(quán)成像

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.15.065

Case report and case review of neuronal intranuclear inclusion disease in 1 case? ?ZHU Yi-cheng， SHENG Lei. Second Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210017， China

【Abstract】 The medical history and physical examination data of 1 suspicious case of neuronal intranuclear inclusion disease （NIID） were collected， and the brain magnetic resonance imaging （MRI）， electroencephalogram， laboratory examination， scale assessment and other examinations are performed. Skin biopsy was refused by the patients family. The patients has headache， slow response， decreased understanding and timing ability. Diffusion weighted imaging （DWI） shows the characteristic "silk sign"—— high signal in the corticomedullary junction on brain MRI， T2 and fluidattenuated inversion recovery （FLAIR） showed high signal in white matter. There are no obvious abnormalities on the electrocardiogram. The results show that patients with clinical symptom and signs of central and peripheral nervous system diseases， the continuous DWI high signal in the corticomedullary junction， the brain white matter high signal mainly in frontal lobe in T2 and flair sequences should be highly suspected of NID， which can be confirmed by skin biopsy.

【Key words】 Neuronal intranuclear inclusion disease; Magnetic resonance imaging; Diffusion weighted imaging

神經(jīng)元核內(nèi)包涵體?。╪euronal intranuclear inclusion

disease， NIID）是一種臨床較為罕見(jiàn)的神經(jīng)退行性病變， 起病呈慢性進(jìn)展性， 可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)， 病理特征為神經(jīng)元核內(nèi)存在圓形嗜酸性細(xì)胞核內(nèi)包涵體[1]。其臨床表現(xiàn)多樣， 可有癡呆、意識(shí)障礙、腦炎癥狀發(fā)作、癲癇發(fā)作等表現(xiàn)， 發(fā)病群體從嬰兒至老年不等[2]。目前臨床相關(guān)報(bào)道數(shù)量較少， 早期常被誤診為病毒性腦炎、癡呆等， 最終依靠影像學(xué)結(jié)合皮膚活檢確診， 其發(fā)病機(jī)制還未完全明確?，F(xiàn)對(duì)本科1例

疑似神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病患者進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者， 女， 60歲， 因“間歇性頭痛1個(gè)月， 加重伴反應(yīng)遲鈍半天”入院。既往“腦梗死”病史， 無(wú)明顯后遺癥癥狀， 否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性疾病病史， 否認(rèn)有毒有害物質(zhì)接觸史， 否認(rèn)相關(guān)家族疾病史。

入院時(shí)查體：血壓（BP）為150/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 神清， 表情淡漠， 反應(yīng)遲鈍， 理解力、定時(shí)定向能力減退， 其他高級(jí)皮層功能檢查不能配合， 顱神經(jīng)（-）， 四肢可自主活動(dòng)， 雙側(cè)腱反射（++）， 病理征未引出， 頸軟無(wú)抵抗， 腦膜刺激征（-）， 余神經(jīng)系統(tǒng)查體不能配合。

輔助檢查：入院查血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、凝血常規(guī)、甲狀腺功能7項(xiàng)未見(jiàn)異常， 頭顱MRI +磁共振血管造影（MRA）示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)放射冠及腦干見(jiàn)多發(fā)斑片狀異常信號(hào)， T1WI為等信號(hào)或低信號(hào)， T2WI為高信號(hào)， FLAIR為高信號(hào)， DWI兩側(cè)皮層下可見(jiàn)曲線狀高信號(hào)（“綢緞?wù)鳌保?兩側(cè)腦室旁可見(jiàn)片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影?？紤]神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病， 頭顱MRA未見(jiàn)明顯異常。腦電圖提示異常：以8.5～

11.0 Hzα波為主， 25～50 μV， 左右對(duì)稱， 調(diào)幅節(jié)律差， 各區(qū)散在較多14～20? Hz β波， 25～60 μV， 左右對(duì)稱， 雙側(cè)額、顳區(qū)見(jiàn)2.0～2.5 Hzα δ波呈陣發(fā)性發(fā)放， 波幅達(dá)180 μV。心電圖未見(jiàn)異常。出院時(shí)簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分為25分， 復(fù)查頭顱MRI平掃+增強(qiáng)：高信號(hào)區(qū)域未向白質(zhì)區(qū)域繼續(xù)擴(kuò)散， 增強(qiáng)后未見(jiàn)明顯異常強(qiáng)化灶。

治療及病情變化：入院當(dāng)天予以抗病毒、減輕腦組織粘連及炎性反應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)修復(fù)神經(jīng)、預(yù)防腦內(nèi)血栓等治療。次日患者訴劇烈頭痛， 煩躁不安， 不能對(duì)答， 測(cè)體溫38℃， BP 177/96 mm Hg， 予以脫水、降壓、加用抗菌素、增強(qiáng)免疫力等對(duì)癥治療?；颊哳^痛癥狀較前好轉(zhuǎn)。入院第7天， 患者反應(yīng)遲鈍較前好轉(zhuǎn)， 無(wú)明顯頭痛， 溝通基本無(wú)障礙， 查體無(wú)新發(fā)陽(yáng)性體征。入院第8天， 患者病情較平穩(wěn)， 激素改為口服繼續(xù)沖擊治療。入院第11天， 患者無(wú)頭痛， 無(wú)意識(shí)障礙， 查體未見(jiàn)陽(yáng)性體征， 予以出院。住院期間患者及家屬拒行皮膚活檢， 出院后3個(gè)月進(jìn)行隨訪， 患者癥狀反復(fù)發(fā)作3次， 均于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染等治療后病情好轉(zhuǎn)。

2 討論

神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病是一種進(jìn)展緩慢的神經(jīng)退行性疾病， 其特征是在中樞、外周神經(jīng)系統(tǒng)以及內(nèi)臟器官內(nèi)存在嗜伊紅性核內(nèi)包涵體。首例報(bào)道的神經(jīng)元核內(nèi)包涵體是由Lindenberg在1968年發(fā)現(xiàn)的1例精神發(fā)育遲緩、進(jìn)行性痙攣和共濟(jì)失調(diào)的28歲男性患者， 在其腦和內(nèi)臟細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)了核內(nèi)包涵體， 最先提出了“神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病”的診斷。1980 年 Sung 等[3]再次報(bào)道 1 例， 稱之為神經(jīng)元透明樣核內(nèi)包涵體病。之后國(guó)外陸續(xù)有此類疾病的報(bào)道， 但早期確診主要依靠尸檢， 2011年Sone[4]對(duì)7例神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病家系患者進(jìn)行皮膚活檢， 在其脂肪細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和汗腺細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)核內(nèi)包涵體的存在， 證實(shí)了皮膚活檢是一種有效的、創(chuàng)傷小的神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病診斷工具， 并在2014年提出頭顱DWI皮髓質(zhì)交界處特征性的高信號(hào)改變?yōu)樵\斷神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病的另一重要線索[5]。

本病起病年齡從嬰兒至老年不等， 2003年Takahashi-Fujigasaki[6]根據(jù)當(dāng)時(shí)報(bào)道病例的發(fā)病年齡， 將本病分為兒童、少年及成人型。其中兒童型被定義為5歲前發(fā)病， 病程較短;少年型發(fā)病于嬰兒期或少年期， 臨床病程較長(zhǎng)， 多達(dá)10年以上。近年來(lái)， 隨著皮膚活檢在神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病診斷中的價(jià)值被證實(shí)， 被報(bào)道的成年型病例逐年增多。陳為安等[7]報(bào)道了國(guó)內(nèi)第一例神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病病例， 以發(fā)作性意識(shí)模糊、認(rèn)知功能下降為特征， 頭顱磁共振DWI顯示持續(xù)存在的皮髓質(zhì)交界處高信號(hào)， 皮膚活檢發(fā)現(xiàn)汗腺細(xì)胞、脂肪細(xì)胞和纖維細(xì)胞胞核內(nèi)嗜酸性包涵體，

任光麗等[8]收集的2例確診成年神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病病例中， 患者起病年齡在50～60歲間， 初期表現(xiàn)為進(jìn)行性癡呆， 后出現(xiàn)急性腦病樣癥狀， 伴多種累及中樞和自主神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)， 2例患者頭顱MRI均顯示額頂葉為主的廣泛白質(zhì)變性， 雙側(cè)額葉皮髓交界區(qū)持續(xù)存在特異性DWI曲線狀高信號(hào)改變， 并在皮膚病理活檢發(fā)現(xiàn)特異性核內(nèi)嗜酸性包涵體。成年型神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病按照遺傳方式， 可分為散發(fā)型及家族型， 但目前并沒(méi)有研究能證明與本病相關(guān)的基因。

本案患者以劇烈頭痛起病， 1個(gè)月后出現(xiàn)突發(fā)意識(shí)障礙， 認(rèn)知功能減退， 頭顱MRI提示皮髓質(zhì)交界處廣泛白質(zhì)變性， 呈神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病特征性綢緞?wù)鱗9]。

綜合一系列臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)， 考慮診斷為神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病。Abe等[10]、Chen等[11]先后對(duì)多例病例進(jìn)行追蹤隨訪， 與發(fā)病初期患者頭顱MRI影像結(jié)果對(duì)比， 發(fā)病后8～10年頭顱MRI中DWI所見(jiàn)皮髓交界處高信號(hào)區(qū)域并不隨病情進(jìn)展向白質(zhì)區(qū)域擴(kuò)散， 頭顱磁共振特征性白質(zhì)高信號(hào)改變?yōu)樵\斷本病提供了重要依據(jù)。見(jiàn)圖1。

神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病目前診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未明確， 一般以影像學(xué)皮髓交界處高信號(hào)影作為診斷參考， 需依靠皮膚、腦或神經(jīng)活檢發(fā)現(xiàn)特征性的嗜酸性核內(nèi)包涵體明確診斷， 本例患者病情好轉(zhuǎn)較快， 家屬暫拒絕行皮膚活檢， 未能明確病因。出院后3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪， 患者出院后病情復(fù)發(fā)多次， 表現(xiàn)為頭痛、意識(shí)障礙， 于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療后癥狀好轉(zhuǎn)， 將持續(xù)進(jìn)行隨訪， 必要時(shí)行皮膚活檢進(jìn)一步明確病因。

本病目前尚無(wú)特效治療， 目前病案報(bào)道多以對(duì)癥治療為主， 包括抗病毒、脫水減輕神經(jīng)水腫、激素沖擊、改善認(rèn)知、免疫調(diào)節(jié)等治療， 本案中患者出現(xiàn)劇烈頭痛， 伴發(fā)熱， 精神煩躁， 呈腦炎樣表現(xiàn)， 對(duì)癥予以加用甘露醇、甘油果糖后， 患者癥狀較前改善明顯， 考慮與其脫水減輕腦水腫解除神經(jīng)壓迫有關(guān)。

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[收稿日期：2020-01-13]