藥師參與原發(fā)性高血壓慢病管理中的作用＊

謝根英 ，郭婧 ，蘇永龍 ，吳小紅 ，陳小平 ，蔡彩敏 ，林芳 ，劉宏尉 ，聶志華

（1.福建省廈門市海滄醫(yī)院藥學(xué)部，廈門 361026；2.福建省廈門市海滄區(qū)石塘衛(wèi)生服務(wù)中心，廈門 361022；3.福建省廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廈門 361003；4.福建省廈門市海滄醫(yī)院心內(nèi)科，廈門 361026）

2010年，國家衛(wèi)生行政部門納入了“國家慢性病綜合防控示范區(qū)”項目考評范圍。高血壓是全球發(fā)病率最高、并發(fā)癥最多、病死率較高的嚴(yán)重危害人們健康的最常見的慢性疾病，長期控制不良的高血壓對心、腦、腎等靶器官可產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害。而慢病管理（CDM）是指組織醫(yī)生、藥師及護(hù)理人員，為慢病患者提供全面、連續(xù)、主動的管理，以達(dá)到促進(jìn)健康、延緩慢病進(jìn)程、減少并發(fā)癥、降低傷殘率、延長壽命、提高生活質(zhì)量、降低醫(yī)藥費(fèi)用的一種科學(xué)管理模式[1]。本文通過藥師參與患者用藥干預(yù)，達(dá)到一定的效果。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年12月-2019年3月廈門市海滄醫(yī)院心內(nèi)科和廈門市海滄區(qū)石塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心確診的原發(fā)性高血壓患者600例，其中男 263例（43.8%），女 337例（56.2%），年齡 35-80歲。納人標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中國高血壓防治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床確診且近1個月多次測血壓大于140/90mmHg血壓未達(dá)標(biāo)患者，意識清醒、交流無障礙。排出標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓患者。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 納入的600例原發(fā)性高血壓患者，隨機(jī)分為干預(yù)組 （300例）和非干預(yù)組（300例），非干預(yù)組實施患者傳統(tǒng)門診管理辦法，醫(yī)生根據(jù)患者血壓經(jīng)驗用藥并行常規(guī)健康教育，患者自行管理血壓。干預(yù)組實施藥師參與管理，即在傳統(tǒng)門診就診模式的基礎(chǔ)上實施藥師干預(yù)，通過藥師幫助醫(yī)師選擇適合患者長期服用的藥物，給慢病患者制定個體化的治療方案，為患者進(jìn)行健康教育、講解藥物的用法用量及注意事項、定期監(jiān)測血壓、心率等，監(jiān)測患者的病情變化，時間在6個月以上。

1.2.2 評價指標(biāo) ⑴血壓變化：隨訪時間結(jié)束后，將兩組血壓值及與干預(yù)前基礎(chǔ)血壓值進(jìn)行比較。⑵血壓達(dá)標(biāo)率：根據(jù)中國高血壓防治指南2018，高血壓患者收縮壓＜140mmHg 和（或）舒張壓＜90mmHg（合并糖尿病者收縮壓＜130mmHg和 （或）舒張壓＜80mmHg）的患者所占比例。⑶鍛煉情況：以每周規(guī)律運(yùn)動3次及以上定義為鍛煉。比較隨訪結(jié)束后兩組鍛煉人數(shù)占比及與干預(yù)前基線鍛煉人數(shù)所占比例。⑷吸煙情況：比較隨訪結(jié)束后兩組吸煙人數(shù)占比及與干預(yù)前基線吸煙人數(shù)所占比例。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，定性資料采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸模型，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 干預(yù)組和非干預(yù)組在性別、年齡、收縮壓、舒張壓、合并糖尿病、鍛煉情況、吸煙情況等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 干預(yù)前后血壓水平比較 與干預(yù)前基礎(chǔ)血壓相比，隨訪結(jié)束后兩組的收縮壓和舒張壓均明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較顯示干預(yù)組收縮壓和舒張壓均明顯低于非干預(yù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表1 干預(yù)組和非干預(yù)組一般資料的比較（n=300)

表2 兩組患者干預(yù)前后血壓水平比較（±s，mmHg，n=300）

表2 兩組患者干預(yù)前后血壓水平比較（±s，mmHg，n=300）

a：P＜0.05，與同組干預(yù)前基線比較；b：P＜0.05，與同期非干預(yù)組比較

組別 收縮壓干預(yù)前基線 干預(yù)后舒張壓干預(yù)前基線 干預(yù)后非干預(yù)組干預(yù)組158.16±7.89 157.67±8.72 133.96±10.79a 131.07±10.90ab 97.09±8.18 96.74±8.39 80.69±9.57a 78.319±9.13ab

2.3 兩組干預(yù)后血壓達(dá)標(biāo)率比較 隨訪結(jié)束后，干預(yù)組血壓達(dá)標(biāo)率明顯干預(yù)非干預(yù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組干預(yù)后血壓達(dá)標(biāo)率[n(%)，n=300]

2.4 干預(yù)前后吸煙及鍛煉情況比較 6個月隨訪結(jié)束，非干預(yù)組1人成功戒煙，干預(yù)組有15人成功戒煙，盡管干預(yù)組戒煙人數(shù)多于非干預(yù)組，但兩組間吸煙率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。鍛煉情況卻不同，與干預(yù)前比較，兩組干預(yù)后鍛煉人數(shù)均明顯增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較顯示干預(yù)組鍛煉人數(shù)明顯多于非干預(yù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

2.5 影響血壓達(dá)標(biāo)的Logistic回歸分析 依據(jù)中國高血壓防治指南2018標(biāo)準(zhǔn)，將干預(yù)后血壓達(dá)標(biāo)定義為干預(yù)有效果，血壓不達(dá)標(biāo)為干預(yù)無效果，將干預(yù)效果為因變量，將性別、BMI、合并糖尿病、干預(yù)后鍛煉、干預(yù)后吸煙、干預(yù)情況為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistics回歸分析，結(jié)果顯示干預(yù)后吸煙、干預(yù)后鍛煉、合并糖尿病、干預(yù)情況是影響干預(yù)效果的獨(dú)立影響因素，見表5。

表4 兩組干預(yù)后吸煙、鍛煉情況比較[n(%)，n=300]

表5 干預(yù)效果多因素Logistic回歸分析（n=600）

2.6 藥師對藥物干預(yù)情況 非干預(yù)組和干預(yù)組患者在干預(yù)前后所用藥品基本一致。非干預(yù)組調(diào)整藥物人數(shù)為13人，占4.33%；干預(yù)組，經(jīng)過藥師干預(yù)，調(diào)整藥物人數(shù)為45人，占15.00%。藥師在藥物使用方面的干預(yù)是多方面的。當(dāng)患者使用的藥品療效不佳、藥品使用后出現(xiàn)不良反應(yīng)、藥物間相互作用、出現(xiàn)并發(fā)癥等，建議醫(yī)師為患者更換藥品。結(jié)果見表6。

表6 藥師對藥品干預(yù)情況

3 討論

藥師從藥學(xué)的角度，應(yīng)用藥學(xué)理論對患者用藥進(jìn)行干預(yù)。例如，⑴患者服用氨氯地平片，因為擴(kuò)張動脈，不擴(kuò)張靜脈，出現(xiàn)下肢水腫。該患者合并糖尿病，建議更換為纈沙坦。纈沙坦為國家基本藥物，該藥通過阻斷腎素血管緊張素達(dá)到降壓效果，對糖脂代謝無不良影響，不影響高血壓患者的總膽固醇、甘油三酯、血糖和尿酸水平，是高血壓合并糖尿病患者的首選藥物。⑵患者規(guī)律服用北京降壓0號，但血壓達(dá)標(biāo)低，收縮壓干預(yù)前經(jīng)常在150-160mmHg，建議改用CCB或ARB類，改藥后血壓控制達(dá)標(biāo)。并建議盡早使用他汀類藥物。正如孫國鋒等報道血脂正常的高血壓患者經(jīng)阿托伐他汀短期治療前后有明顯獲益，不僅能夠進(jìn)一步降低血脂，阿托伐他汀還能降低血 HCY水平，升高ABI水平，減少心腦血管疾病發(fā)生的風(fēng)險[2]。⑶患者服用氨氯地平3年，血壓達(dá)標(biāo)后，自行停藥，出現(xiàn)血壓反跳，建議加用短效硝苯地平片1周協(xié)同降壓。因為氨氯地平口服后吸收完全但緩慢，6-12h達(dá)到峰濃度。半衰期約35h，老年患者可延長，達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度的時間需要約7d。⑷患者服用腦心通膠囊后出現(xiàn)胃部不適，建議停用。⑸硝苯地平控釋片是長效制劑，患者用藥不規(guī)律，間斷服用，經(jīng)過藥師干預(yù)后規(guī)律服用。⑹患者服用辛伐他汀已經(jīng)3年，血脂不達(dá)標(biāo)，總膽固醇7.64mmol/L，低密度脂蛋白5.26mmol/L，建議醫(yī)師改為瑞舒伐他汀鈣。近期很多研究表明在高血壓患者長期治療中，他汀類藥物有降壓，降脂，抗炎，改善動脈血管彈性作用[3]。⑺患者合并血脂異常，服用阿托伐他汀鈣，并使用氯吡格雷后出現(xiàn)肝功能異常，建議改為瑞舒伐他汀鈣。因為阿托伐他汀與氯吡格雷代謝機(jī)制類似，兩藥聯(lián)用可加重肝臟負(fù)擔(dān)。瑞舒伐他汀其結(jié)構(gòu)中有一個有極性的甲磺酰胺基基團(tuán)具有相對較強(qiáng)的親水性，僅10%經(jīng)肝臟代謝，藥物相互作用少，降脂作用強(qiáng)[3]。⑻患者血壓高、血脂高，對服藥有恐懼心理，不服藥，血壓控制不達(dá)標(biāo)，又不敢告訴醫(yī)師。藥師的耐心教育起到關(guān)鍵作用。⑼華法林與別嘌醇有相互作用。建議改別嘌醇為非布司他片，與華法林同用，華法林給藥無需進(jìn)行劑量調(diào)整。

在劑量調(diào)整方面，主要是利尿劑劑量、胰島素劑量、部分緩釋片劑型因素不宜拆分的藥品劑量。在劑型更換方面，例如：⑴患者合并糖尿病，服用藥品種數(shù)多，建議改為復(fù)合制劑，提高患者依從性。⑵吲達(dá)帕胺片建議改為吲達(dá)帕胺緩釋片，平穩(wěn)降壓。吲達(dá)帕胺存在鈣拮抗與利尿作用，主要通過阻滯鈣離子內(nèi)流方式，降低外周血阻力，進(jìn)而松弛血管平滑肌，降低血壓、減輕心臟負(fù)擔(dān)[4]。⑶硝苯地平控釋片是長效制劑，患者用藥不規(guī)律，間斷服用，經(jīng)過藥師干預(yù)后規(guī)律服用。⑷合并2型糖尿病的患者由于血糖控制不佳可引起血壓波動，約50%的原發(fā)性高血壓患者存在不同程度的胰島素抵抗[5]，于是，藥師協(xié)助醫(yī)師及患者強(qiáng)化血糖管理積極控制血糖達(dá)標(biāo)。⑸美托洛爾緩釋片是多單元小微丸劑型，口服后以零級速率釋放藥物大20h，比普通片血藥濃度穩(wěn)定，峰谷波動小，每天1片，依從性高，還可以任意掰開分劑量。但美托洛爾脂溶性高，宜空腹服用，若與食物同服可增加吸收，可能引起不良反應(yīng)。

在謹(jǐn)防用藥差錯及有關(guān)注意事項方面，如厄貝沙坦片、二甲雙胍片規(guī)格改變，需謹(jǐn)防用藥差錯?；颊呤褂帽人髀鍫枙r應(yīng)注意監(jiān)測清晨起來時心率，以不低于55次/min為宜[5]。服用阿司匹林的患者，應(yīng)注意當(dāng)血藥≥150/90mmHg時，可以暫時停用。還有2位老年患者，合并多種疾病，不同科室開具的西藥成藥、內(nèi)服外用藥品十幾種。依據(jù)患者病情，重整藥品，建議醫(yī)師修改。

高血壓是最重要的心腦血管病獨(dú)立的危險因素，可導(dǎo)致腦卒中、冠心病、心功能衰竭、腎功能衰竭，被稱之為新時期的流行病和重大公共問題。目前我國高血壓的防控形勢不容樂觀，流行病學(xué)調(diào)查研究顯示我國高血壓患者的知曉率、治療率、控制率均比較低。高血壓患者血壓控制率提高，即血壓達(dá)標(biāo)率提高，是高血壓防控有效與否的主要評價指標(biāo)。我國高血壓納入慢病管理后，通過多維度干預(yù)，高血壓防控形勢明顯好轉(zhuǎn)。

本研究探討了高血壓慢病管理中藥師干預(yù)效果，結(jié)果顯示，在傳統(tǒng)高血壓慢病管理模式基礎(chǔ)上，積極發(fā)揮藥師的專業(yè)作用，由藥師參與防控的干預(yù)組，與非干預(yù)組相比，無論是收縮壓還是舒張壓均有明顯下降，血壓達(dá)標(biāo)率顯著提高。

高血壓又被稱之為生活模式病，與吸煙、飲酒、肥胖運(yùn)動等有著重要的關(guān)系[6，7，8]。 一般認(rèn)為，藥師通過對患者進(jìn)行宣教、開展藥學(xué)信息與咨詢服務(wù)（包括藥物使用目的、藥物治療方案，進(jìn)行調(diào)整的原因、注意事項等，現(xiàn)場指導(dǎo)用藥，包括藥量、用藥時間、用藥方式等），從而提高患者服藥的依從性而發(fā)揮干預(yù)效果。本研究顯示，與非干預(yù)組比較，藥師參與防控的干預(yù)組，戒煙人數(shù)增加，運(yùn)動人數(shù)比例增加，也就是說，藥師干預(yù)不但能提高高血壓患者用藥的依從性，而且能通過生活方式的積極改變達(dá)到高血壓有效防控的作用。

藥師干預(yù)對高血壓有效防控作用機(jī)制應(yīng)該是多方面的。本研究顯示，藥師干預(yù)與否是高血壓達(dá)標(biāo)率的獨(dú)立影響因素。除了通過提高服藥依從性、生活方式改變外，藥師是否能對高血壓患者提供心理安慰、是否減少了患者服用藥物后的副作用等其他機(jī)制發(fā)揮干預(yù)作用，目前未見相關(guān)報道，也是今后研究的方向。

高血壓患病率隨年齡的增長而升高，年齡越大患高血壓的危險就越高[9]。慢病患者終身需要連續(xù)性的藥療服務(wù)[10，11]。本研究顯示藥師的藥學(xué)服務(wù)對患者的慢性病管理是起到明顯成效，值得推廣。