早期復(fù)極綜合征合并急性心肌梗死一例

占育飛 劉仁光

早期復(fù)極綜合征是1936年Shipley和Hallarua首先注意到部分受檢心電圖患者中，ST 段有特征性的抬高，而這部分患者臨床又無器質(zhì)性心臟病。筆者報(bào)道一例早期復(fù)極綜合征合并急性心肌梗死患者。

患者男性，61歲。心前區(qū)疼痛間斷發(fā)作3天，加重3 h入院。3 h前睡眠中癥狀再發(fā)伴泌汗、惡心，疼痛持續(xù)不緩解來本院。急診查心電圖(圖1A)：V1～V4導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)壓低1～2 mm 伴ST 段上斜形壓低，T 波對(duì)稱高尖。準(zhǔn)備行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)，患者突然意識(shí)喪失，心電監(jiān)護(hù)提示心室顫動(dòng)。電除顫后心電圖(圖1B)：V1～V4導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)壓低和T 波高尖加重，并出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、a VF 和V6導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高1～1.5 mm，a VL導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低1 mm，提示急性心肌梗死(AMI)。冠狀動(dòng)脈(簡(jiǎn)稱冠脈)病變?cè)诤翁?

圖1A在V1～V4導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)壓低其后伴有高尖T 波，符合de winter模式[1]，提示前降支近端閉塞。但除顫后心電圖圖1B出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、aVF 和V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，V1～V4導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)壓低加重，示下壁伴左室側(cè)(后)壁AMI，提示左旋支近端(或右冠脈中遠(yuǎn)端)閉塞，二者同時(shí)閉塞臨床較為罕見。冠脈造影(圖2)A示左主干-左前降支無明顯改變，左回旋支近端100%閉塞(↑示)。B示支架植入后血流恢復(fù)。術(shù)后癥狀緩解，第5天心電圖(圖3)：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6導(dǎo)聯(lián)抬高的ST 段回到等電位線，TⅡ、Ⅲ、aVF、V6～V9倒置;V2～V4導(dǎo) 聯(lián)J點(diǎn) 抬 高(V4可 見J波)，其后T波高尖。出院后隨訪1個(gè)月心電圖(圖4)V2～V4導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高和高尖T波無變化，示早期復(fù)極變異[2]。

圖3 術(shù)后第5天的心電圖

圖4 1個(gè)月后復(fù)查心電圖

討論 患者入院心電圖符合de Winter模式，冠脈造影卻證實(shí)是左旋支近端閉塞，這一矛盾改變與早期復(fù)極變異影響有關(guān)。早期復(fù)極變化常在左室前側(cè)壁或(和下壁)導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高和高尖T 波伴ST 段凹形抬高。當(dāng)患者伴有胸痛癥狀時(shí)易誤診為急性冠脈綜合征[3]。心電改變穩(wěn)定不變與癥狀無關(guān)(運(yùn)動(dòng)心率增快可變正常)有助識(shí)別。當(dāng)伴隨胸痛癥狀出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化，提示急性冠脈綜合征。本例左旋支近端閉塞引起急性下壁后側(cè)壁心肌梗死，產(chǎn)生指向左、后、下的ST向量，使V1～V4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)J點(diǎn)壓低，早期復(fù)極使其后T 波高尖，引起酷似de Winter模式心電圖改變。

綜上分析，提醒我們?cè)谥匾曉缙趶?fù)極變異易誤診為急性冠脈綜合征的同時(shí)，還要關(guān)注合并急性冠脈綜合征時(shí)對(duì)急性冠脈綜合征心電圖和梗塞相關(guān)動(dòng)脈分析的影響。