左束支區(qū)域起搏保護下選擇性His束起搏一例

陳倩 陳宏 張家龍 梁延春

87歲男性，因“胸悶10 年，活動后氣短2 年，加重2 個月”入院?；颊?年前冠狀動脈(簡稱冠脈)CT 檢查示三支病變，管腔狹窄50%～80%;動態(tài)心電圖示：心房顫動，平均心率：43次/分，最慢心率：30 次/分，發(fā)生于22：06，最快心率：75次/分，發(fā)生于08：33，最長R-R 間歇2.1 s;患者拒絕接受冠脈造影術(shù)、拒絕起搏器置入術(shù);近2年活動后氣短癥狀明顯，并逐漸加重，2個月前開始乏力明顯、輕微體力活動即感氣短，伴血壓較前明顯增高，血壓難以控制，在三聯(lián)降壓藥物作用下仍為160～180/90～100 mm Hg。入院時心電圖示心房顫動，伴交界性逸搏心律，心室率38次/分;復(fù)查動態(tài)心電圖示心房顫動、平均心率40次/分，可見交界性和室性逸搏心律，最慢心率34 次/分，發(fā)生于22：02，最快心率69次/分，發(fā)生于06：51，最長R-R 間歇2.6 s，室性早搏1 256個;心臟扇掃示：左房：46 mm，左室：47 mm，射血分?jǐn)?shù)：0.55。6 min步行試驗60 m。

圖1 術(shù)中未行起搏治療前心電圖

行起搏器置入術(shù)：術(shù)中基線心電圖為圖1。經(jīng)腋靜脈分別循鋼絲導(dǎo)入兩7F短鞘，經(jīng)該鞘送入兩C315長鞘至右房，再經(jīng)C315長鞘導(dǎo)入兩根3830電極至His部位，兩電極交替參考進行His電位標(biāo)測，標(biāo)測到清晰His部位后以電壓5 V，脈寬1 ms起搏，逐漸降低起搏電壓，單極起搏閾值為2.8 V 以上，雙極起搏閾值為1.6 V，感知：3 m V，阻抗：600Ω;送另一3830電極至室間隔旋入電極于左束支區(qū)域起搏心電圖為右束支阻滯圖形，起搏閾值：0.9 m V，R 波感知10 m V，阻抗：600Ω;X 線透視(圖2)顯示電極張力良好，His電極及右室電極分別連入REDR01起搏器心房、心室接口;程控起搏器：AV 間期300 ms;白天基礎(chǔ)起搏頻率為60次/分，夜間基礎(chǔ)起搏頻率為50次/分，開啟頻率應(yīng)答功能。

術(shù)后4個月患者氣短、乏力癥狀明顯好轉(zhuǎn)，6 min步行試驗為267 m，BNP下降80%，單藥治療血壓可控制于130～150/80～90 mm Hg，術(shù)后4個月起搏器工作良好，His起搏心電圖(圖3)QRS波形態(tài)與術(shù)中一致，His起搏閾值未見升高，AP-VS：98.4%，AS-VS：1.6%，AS-VP 及AP-VP 均 小 于0.1%。程控調(diào)整為心室電極起搏(左束支起搏)(圖4)時QRS波寬度為115 ms。

圖2 患者不同體位X 線透視影像

圖3 術(shù)后4個月隨訪中His束起搏圖形

圖4 術(shù)后4個月隨訪中程控調(diào)整為心室電極起搏(左束支起搏)

討論本例為三度房室傳導(dǎo)阻滯，起搏比例將為100%，傳統(tǒng)心室起搏電極放于右室心尖部或右室間隔部，為達(dá)到左右室收縮同步，可選用CRT 治療[1]。但CRT 通過調(diào)整VV間期糾正雙室收縮的不同步性，其心室激動順序為從心尖到間隔到心底。His起搏傳導(dǎo)順序為His束-左右束支-浦肯野纖維，其為生理學(xué)心室的激動順序(從間隔到心尖到心底)，且保持了相對正常的心室電激動順序和左右心室收縮的同步性，故本例選擇His起搏代替CRT 來實現(xiàn)心室同步化治療[2]。

本例為高度房室傳導(dǎo)阻滯，阻滯部位為房室結(jié)，His起搏位于其下，無需房室結(jié)消融，其心率完全由起搏器基礎(chǔ)起搏頻率及頻率應(yīng)答功能控制;患者His束起搏心電圖無delta波，說明其無自身備份，且因患者非竇性心律，其心房無需放置電極，而左束支區(qū)域放置心室起搏電極做備份保護。左束支區(qū)域與His束解剖分布局限這一特點不同，左室間隔面內(nèi)膜下傳導(dǎo)束分布呈網(wǎng)狀，且個體差異較大，起搏奪獲的束支不盡相同，可分為左束支主干或左前分支或左后分支或更遠(yuǎn)端的左側(cè)浦肯野系統(tǒng)[3－4]，將導(dǎo)線經(jīng)右室間隔旋入，穿間隔固定在左室間隔面內(nèi)膜下，其核心在于能否奪獲傳導(dǎo)束，其特點：置入部位可記錄到左束支電位;起搏QRS波形態(tài)為右束支阻滯圖形;起搏后最大限度保持左室電同步。

患者現(xiàn)術(shù)后4個月隨訪起搏器工作良好，His束起搏閾值未升高，生活質(zhì)量明顯改善，血壓單藥控制良好，以上良好轉(zhuǎn)歸考慮為起搏器提高患者心率，His束起搏保持生理學(xué)心室的激動順序以及左右室激動的同步性所致，His束起搏合并左束支起搏是否能為其帶來長期獲益有待進一步長期隨訪。