早期血栓彈力圖指導輸血對嚴重顱腦創(chuàng)傷患者的影響

沈景桂 徐蘭娟 李成建 吳 瓊 劉 靜

鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院，河南 鄭州 450000

隨著生活方式的不斷改變，顱腦創(chuàng)傷的發(fā)病率也隨著交通事故的增加而逐年增長。約30%的顱腦創(chuàng)傷患者伴有創(chuàng)傷性凝血病(TIC)發(fā)生，嚴重影響患者的預后[1]。創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生與失血量、輸液量、損傷部位、低體溫等因素密切相關，也嚴重影響患者的預后。傳統的凝血功能監(jiān)測并不能完整反映嚴重顱腦創(chuàng)傷合并TIC患者復雜的凝血功能障礙[2]，血栓彈力圖(TEG)能完整地監(jiān)測從最初凝血因子激活、纖維蛋白和血凝塊形成到最后血塊溶解的全部過程，通過測定血凝塊形成速度、強度以及血凝塊穩(wěn)定性評估患者的凝血功能[3-5]。本文著力于探討早期血栓彈力圖聯合常規(guī)凝血指導輸血對嚴重顱腦創(chuàng)傷合并凝血功能障礙患者輸注血液制品、入住ICU時間及預后的影響。

1 資料與方法

1.1納入及排除標準納入標準：(1)外傷后<6 h入院；(2)符合TIC診斷標準：①實驗室標準(滿足其中一項)：a凝血酶原時間(PT)>18 s；b活化部分凝血活酶時間(APTT)>60 s；c凝血酶時間(TT)>15 s；d凝血酶原時間比值(PTr)>1.6；②臨床表現：有活動性出血或潛在出血，需要血液制品或者替代治；(3)年齡18～60歲；(4)CT等檢查證實為顱腦損傷，格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～8分；(5)頭部簡明損傷定級(AIS)評分≥3分，其余部位AIS評分<3分。

排除標準：(1)先天性凝血功能障礙；(2)長期酗酒或原發(fā)性肝功能損害影響凝血功能；(3)發(fā)病前6個月服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物；(4)有抗凝血酶或活化蛋白C等治療史。

1.2一般資料收集鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院2016-01-2018-12收治的嚴重顱腦創(chuàng)傷患者124例為研究對象，采用隨機數字表分為2組，對照組60例依據常規(guī)凝血監(jiān)測指導輸血治療，研究組64例依據血栓彈力圖聯合常規(guī)凝血監(jiān)測指導輸血治療，2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.3治療方法2組入院后均給予呼吸機輔助呼吸，氨甲環(huán)酸止血、營養(yǎng)神經、預防感染、外科手術、康復訓練等常規(guī)治療，并立即監(jiān)測血常規(guī)、PT、APTT、TT、纖維蛋白原(Fib)濃度等常規(guī)凝血指標。參考2013年《嚴重創(chuàng)傷輸血專家共識》指導輸血，對照組依據常規(guī)凝血指標指導輸血：(1)血紅蛋白(Hb)<70g/L和(或)紅細胞比積(Hct)<0.21時，Hb維持在70～90 g/L，或Hct維持在0.21～0.27；(2)當PT、APTT>1.5倍參考值，國際標準化比值(INR)>1.5時輸注新鮮冰凍血漿；(3)血小板(PLt)<100×109個/L時，考慮輸注，維持PLt在100×109個/L以上；(4)當出血明顯且Fib低于1.5～2.0 g/L時，輸注冷沉淀使Fib濃度至少達1.0 g/L。研究組在遵循上述常規(guī)凝血指標指導輸血原則的同時，應用美國 Haemoscope 公司生產的 TEG 5000型血栓彈力圖檢測儀行血栓彈力圖監(jiān)測，依據血栓彈力圖結果指導輸血：(1)TEG參數R值>10 min時，開始推薦輸注新鮮冰凍血漿；(2)MA<50 mm時，可考慮輸注血小板；(3)當出血明顯且TEG參數K>3 min或Angel<53°時，給予輸注冷沉淀。2組常規(guī)凝血指標和血栓彈力圖檢查在入院24 h內均每8 h監(jiān)測1次。分別收集2組入ICU 8 h、16 h、24 h內輸注紅細胞、新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、晶體液量及TIC糾正人數，并記錄2組入住ICU時間及發(fā)病1個月后的格拉斯哥預后評分(GOS評分)。

表1 2組一般資料比較

2 結果

2.12組血制品和晶體輸注量、不同時間點凝血功能改善比較研究組入ICU后8 h內輸注新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀量及TIC糾正人數較對照組明顯增多(P<0.05)，輸注紅細胞、晶體液無顯著差異(P>0.05)；研究組入ICU 16 h內輸注新鮮冰凍血漿、紅細胞、冷沉淀量較對照組明顯較少(P<0.05)，TIC糾正人數較對照組明顯增多(P<0.05)，輸注血小板、晶體液差異無統計學意義；研究組入ICU 24 h內輸注新鮮冰凍血漿、紅細胞、冷沉淀量較對照組明顯較少(P<0.05)，輸注血小板、晶體液量及TIC糾正人數無顯著差異(P>0.05)。見表2、表3。

2.22組入住ICU時間及GOS評分比較研究組入住ICU時間較對照組明顯縮短(P<0.05)，1個月后的格拉斯哥預后評分較對照組明顯改善(P<0.05)。見表4。

表2 2組血制品及晶體輸注量比較

表3 不同時間點凝血功能改善比率比較 [n(%)]

表4 2組入住ICU時間及GOS評分比較

3 討論

嚴重顱腦創(chuàng)傷是創(chuàng)傷患者中預后較差的疾病之一，具有高病死率、高致殘率的特點，顱腦創(chuàng)傷后腦組織、血腦屏障及血管內皮等組織同時受到損害，局部產生炎癥反應，血栓素、凝血激酶等炎性物質釋放入血，導致血小板集聚并激活內源性和外源性凝血系統[6]，伴隨著失血、低體溫、酸中毒等情況的發(fā)生，進而導致創(chuàng)傷性凝血病。據統計，創(chuàng)傷患者入院后約1/4發(fā)展為創(chuàng)傷性凝血病，病死率增高3～4倍[7]，及時準確的診斷和治療是降低創(chuàng)傷患者病死率的研究方向之一。

研究顯示[8]，在嚴重創(chuàng)傷患者中凝血功能異常，TEG監(jiān)測檢出率為64%，常規(guī)凝血監(jiān)測的檢出率僅為21.1%；另有研究也表明[9]，TEG監(jiān)測時間短，可呈現凝血全貌，且可反映出血小板和纖維蛋白原的功能，因此在凝血功能異常的監(jiān)測上，TEG較常規(guī)凝血具有諸多優(yōu)勢。

本研究以嚴重顱腦損傷合并有凝血功能障礙患者為研究對象，在初始常規(guī)凝血功能監(jiān)測無顯著性差異的基礎上，患者入院后立即依據TEG和常規(guī)凝血監(jiān)測對患者輸血進行指導，結果顯示，入ICU 8 h、16 h內研究組凝血功能糾正比例較高，但研究組8 h內輸注血液制品較多，16 h內輸注血液制品已明顯減少，這可能與血栓彈力圖監(jiān)測的諸多優(yōu)勢有關，更早的發(fā)現了患者的凝血功能異常并予以糾正，避免凝血功能障礙進一步加重，說明了TEG早期監(jiān)測的重要性。最終，入ICU 24 h后2組凝血功能已經基本改善，研究組輸注紅細胞、新鮮冰凍血漿、冷沉淀的量明顯減少，節(jié)省了血液制品，這一結論與MAJESKE等[10-15]研究相符。

研究顯示，患者的早期凝血功能越差，病情越重，預后越差[16-22]，血栓彈力圖參數R和K在預測顱腦損傷患者的預后方面具有重要意義[23-26]。因此本研究還對入住ICU時間及1個月后的GOS評分進行了統計分析，結果顯示，早期血栓彈力圖聯合常規(guī)凝血監(jiān)測可以降低入住ICU時間并明顯改善1個月后的GOS評分。研究表明，應使用紅細胞輸血本身就會增加感染的風險、住院時間、費用和病死率，而本研究顯示，血栓彈力圖聯合常規(guī)凝血監(jiān)測可以減少紅細胞的輸注量。另研究表明[26]，血栓彈力圖監(jiān)測可以減少顱腦創(chuàng)傷患者術后出血的發(fā)生率。早期血栓彈力圖聯合常規(guī)凝血監(jiān)測入住ICU時間、改善預后可能有以下原因：(1)更早的凝血功能糾正，減少血制品的輸注，減少了輸血相關并發(fā)癥的出現；(2)減少顱內出血量，可能避免了顱內壓的進一步升高。

早期血栓彈力圖聯合常規(guī)凝血監(jiān)測可以減少嚴重顱腦創(chuàng)傷合并凝血功能障礙患者的血液制品輸注，減少入住ICU時間，并使嚴重顱腦創(chuàng)傷患者的預后得到改善，對嚴重顱腦創(chuàng)傷患者的治療起到了重要的指導意義。本研究的不足之處是未對輸血、創(chuàng)傷相關并發(fā)癥進行統計，不能對血栓彈力圖聯合常規(guī)凝血監(jiān)測降低入住ICU時間和改善預后的因素進行充分的分析。鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院作為省會城市創(chuàng)傷急救中心，每年收治數百例創(chuàng)傷患者，期望在后續(xù)的研究中能夠對血栓彈力圖監(jiān)測在顱腦創(chuàng)傷患者中的應用提供更詳盡的內容，為廣大創(chuàng)傷患者提供幫助。