顯微與神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的療效及安全性比較

楊 軍 王小峰

1)新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453000 2)渭南市中心醫(yī)院，陜西 渭南 714000

高血壓腦出血是臨床常見急危重癥，是高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥之一，致殘、致死率高，偏癱、偏盲、偏身感覺缺失是常見體征，預(yù)后較差[1]。高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血(hypertensive basal ganglia hemorrhage，HBGH)屬于高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥，具有較高的病死率與自殘率[2]?；坠?jié)區(qū)是常見的出血位置，占全部出血的70%以上，主要原因是豆紋動(dòng)脈破裂[3]?；坠?jié)區(qū)腦出血的致殘率高，及早清除血腫，消除血腫的占位壓迫效應(yīng)，減少神經(jīng)細(xì)胞的損傷和凋亡是減輕患者神經(jīng)功能缺損癥狀，改善患者預(yù)后和生活質(zhì)量的關(guān)鍵[4]。研究顯示，血腫體積是影響老年基底節(jié)區(qū)腦出血早期神經(jīng)功能惡化因素之一，可導(dǎo)致患者的預(yù)后惡化[5]。另外有研究表明，腦出血超急性期血腫增長速度與患者的不良預(yù)后有顯著的相關(guān)性[6]。

手術(shù)清除血腫是基底節(jié)區(qū)腦出血的主要治療手段，可有效控制血腫體積的進(jìn)一步擴(kuò)大，阻止病情的進(jìn)一步惡化。腦出血發(fā)生后可在20～30 min形成血腫，對(duì)鄰近腦組織產(chǎn)生壓迫，導(dǎo)致其出現(xiàn)海綿樣改變、壞死等，不可逆腦損傷主要發(fā)生在出血后6 h，而清除血腫最佳時(shí)間是出血后7 h[7]。外科手術(shù)是治療基底節(jié)區(qū)HICH的有效手段，當(dāng)前手術(shù)方式有傳統(tǒng)開顱手術(shù)、錐顱碎吸引流術(shù)、立體定向穿刺抽吸引流術(shù)、鎖孔入路顯微手術(shù)等[8]。隨著近年來神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，該技術(shù)在部分醫(yī)院的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的治療中得到積極推廣，但目前關(guān)于完全神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的對(duì)比研究較少。本文通過對(duì)新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者采取兩種不同的手術(shù)方法，探討顯微手術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2017-02—2019-07在新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院接受治療的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者86例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組發(fā)布的《中國腦出血診治指南(2014)》中腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者根據(jù)其發(fā)病時(shí)間、癥狀、體征、頭顱CT檢查等明確基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均有原發(fā)性高血壓史；(2)經(jīng)CT或磁共振成像確診為基底節(jié)區(qū)腦出血；(3)血腫量25～60 mL；(4)均為首次發(fā)??；(5)簽署手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并顱內(nèi)腫瘤者；(2)合并惡性腫瘤疾病者；(3)合并重要臟器功能障礙者；(4)腦動(dòng)脈瘤及血管畸形致出血者；(5)患者家屬拒絕手術(shù)者。所有患者與家屬對(duì)本研究知情，簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，每組43例。2組一般資料比較見表1。

表1 2組臨床資料比較

1.2方法對(duì)照組患者接受顯微手術(shù)治療，患者取平臥位，全身麻醉，以翼點(diǎn)入路小骨窗開顱，將外側(cè)裂池腦脊液釋放，術(shù)中需要保護(hù)側(cè)裂血管，牽開額顳葉，向著內(nèi)側(cè)解剖島葉，從島葉無血管的區(qū)域?qū)⒛X組織切開0.8～1.0 cm的切口，進(jìn)入血腫腔內(nèi)將血腫清除干凈，之后通過雙極電凝完善止血，將暴露的側(cè)裂血管采取罌粟堿棉片濕敷20 min，最后進(jìn)行骨瓣復(fù)位。

觀察組接受神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療，患者取平臥位，通過CT定位將重要的腦功能區(qū)域避開，在距血腫最近的位置選擇直切口，將頭皮切開，打開小骨瓣，直徑約3.0 cm，在硬腦膜打開后，避開皮質(zhì)血管與功能區(qū)，經(jīng)過腦溝或直接將腦針穿刺確定腦血腫的位置，必要時(shí)可通過超聲定位，帶芯內(nèi)鏡鞘將皮層穿刺，到達(dá)血腫腔，以鏡鞘管作為內(nèi)鏡通道置入觀察鏡，在內(nèi)鏡的視野下進(jìn)行血腫清除，血腫腔壁上破裂出血血管進(jìn)行雙極電凝止血，殘腔不需放置引流管，縫合硬膜后進(jìn)行小骨瓣復(fù)位。

1.3觀察指標(biāo)記錄2組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中止血時(shí)間、住院時(shí)間。血腫清除情況根據(jù)CT掃描結(jié)果判斷，血腫清除率=(術(shù)前腦內(nèi)血腫體積—術(shù)后腦內(nèi)血腫體積)/術(shù)前血腫體積×100%。術(shù)后7 d根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分[2]：5分：患者恢復(fù)良好，生活正常，存在輕度缺陷；4分：患者輕度殘疾，能獨(dú)立生活，工作需保護(hù)；3分：患者重度殘疾，尚清醒，日常生活需照料；2分：患者植物生存；1分：患者死亡。比較術(shù)后7 d 2組美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分。2組患者術(shù)后均隨訪半年，比較2組病死率、血腫復(fù)發(fā)率、預(yù)后及并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.12組患者手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)比較觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中止血時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.22組患者血腫清除率、術(shù)后GCS評(píng)分、術(shù)后GOS評(píng)分比較觀察組患者血腫清除率、術(shù)后GCS評(píng)分、術(shù)后GOS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.32組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組患者切口感染、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)感染、肺部感染等總發(fā)生率4.65%，低于對(duì)照組的27.91%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.42組患者血腫復(fù)發(fā)率比較觀察組血腫復(fù)發(fā)率0(0/43)，低于對(duì)照組的13.95%(6/43)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=6.450，P<0.05)。

組別n術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中止血時(shí)間(min)住院時(shí)間(d)對(duì)照組43151.28±22.02195.05±25.4924.15±2.2123.14±3.74觀察組4349.17±10.27122.84±11.8522.17±1.7818.54±3.49t值27.55816.8454.5765.897P值<0.001<0.001<0.001<0.001

組別n血腫清除率/%術(shù)后GCS評(píng)分(分)術(shù)后7 d GOS評(píng)分(分)對(duì)照組4389.28±2.5111.15±0.643.17±0.38觀察組4393.27±2.4912.85±0.683.68±0.41t值7.40111.9385.983P值<0.001<0.001<0.001

2.52組治療前后NIHSS評(píng)分比較2組患者治療后1周的NIHSS評(píng)分低于治療前，觀察組治療后1周的NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

2.62組預(yù)后比較2組預(yù)后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

表5 2組治療前后NIHSS評(píng)分比較

表6 2組預(yù)后比較 [n(%)]

3 討論

高血壓腦出血的主要特征為高致殘率及病死率，其中基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血發(fā)病率高達(dá)35%以上，嚴(yán)重威脅患者生存質(zhì)量[9]。目前，高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的治療手段包括傳統(tǒng)開顱手術(shù)、內(nèi)科綜合治療、微創(chuàng)穿刺沖洗尿激酶溶解術(shù)、顯微鏡手術(shù)等，以往常用傳統(tǒng)骨瓣開顱手術(shù)進(jìn)行治療[10]。近年來，隨著顯微鏡手術(shù)的發(fā)展，顯微手術(shù)逐漸成為治療高血壓腦出血的常用術(shù)式。研究顯示[11]，顯微鏡手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的優(yōu)勢(shì)明顯。顯微鏡手術(shù)能最大程度避開腦組織和大血管等重要功能區(qū)域，有效清除占位血腫，減少對(duì)腦組織的損傷，降低顱內(nèi)感染率，避免滲漏，降低顱內(nèi)壓并能防止顱內(nèi)壓出現(xiàn)較大波動(dòng)；在顯微鏡的直視下能盡早和最大限度將血腫清除，并進(jìn)行電凝止血；手術(shù)操作簡捷、術(shù)中出血少，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，近年來其被應(yīng)用于治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血，臨床效果顯著。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的主要優(yōu)勢(shì)：皮質(zhì)切口位于額中回中后部，經(jīng)額入路沿血腫長軸方向進(jìn)行手術(shù)，避免功能區(qū)造成二次損傷；手術(shù)操作視野更大、更清晰，能快速且徹底地將血腫清除，避免死角殘留血腫；顱內(nèi)減壓較充分，止血效果好，減少再出血概率；在血腫腔中操作，減少了對(duì)腦組織的損傷；內(nèi)窺鏡直徑小，對(duì)穿刺道組織的壓力小，還可觀察穿刺道是否出血；皮質(zhì)切口小，減少硬膜外血漏回血腫腔的機(jī)會(huì)；避免因其引起的皮瓣腦移位；顯著降低正常腦血管牽拉、腦組織暴露、皮質(zhì)切開程度；手術(shù)操作時(shí)間較短，術(shù)后并發(fā)癥較少[12]。

近年來，高血壓腦出血患者常采取顯微手術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，與傳統(tǒng)開顱手術(shù)比較，顯微手術(shù)具有較小的創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量低等優(yōu)點(diǎn)，且顯微鏡直視下具有更清晰的視野，同時(shí)還具有放大的效果，對(duì)血腫清除更加方便，有效避免了術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)。但在基底節(jié)區(qū)的血腫，顯微鏡不易暴露出血腫部位，止血不夠徹底，可出現(xiàn)繼發(fā)性損傷。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，是基底節(jié)區(qū)HICH常用的搶救方法，術(shù)前患者行CT檢查，確認(rèn)血腫位置，并根據(jù)CT標(biāo)記血腫據(jù)頭皮表面最淺的位置，以此為中心開骨窗，能夠減小手術(shù)造成的創(chuàng)傷，借助內(nèi)鏡進(jìn)行手術(shù)，能夠有效預(yù)防術(shù)中操作造成腦組織損傷，同時(shí)能夠確保血腫清除徹底，及時(shí)止血[13]。研究表明，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切口小，操作簡單，操作過程中無需過度拉伸，可明顯減少神經(jīng)損傷，同時(shí)手術(shù)時(shí)間大大縮短。神經(jīng)內(nèi)鏡能有效暴露出腦內(nèi)深部結(jié)構(gòu)的血腫，利于血腫的清除以及徹底止血，避免再次出血[14]。雖然神經(jīng)內(nèi)鏡治療切口小，操作通道狹窄，但具有較大的手術(shù)視野，利于術(shù)者對(duì)顱內(nèi)深部的血腫準(zhǔn)確觀察，能快速、徹底清除血腫，有效發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，并迅速止血，有效及時(shí)清除血腫，有效預(yù)防了繼發(fā)性病理生理損害[15]。本文觀察組患者的GCS評(píng)分以及血腫清除率明顯高于對(duì)照組，提示神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)患者機(jī)體帶來更小的損傷。其原因可能在于，在神經(jīng)內(nèi)窺鏡直視下，良好的手術(shù)野能更清晰地觀察病變，減少術(shù)中的盲目性。然而，由于神經(jīng)內(nèi)鏡的發(fā)展時(shí)間相對(duì)較短，傳統(tǒng)的顯微外科手術(shù)目前還不能完全取代。分析其常見局限性，受導(dǎo)管直徑小、視野相對(duì)狹窄、位置變化有限的限制，容易造成誤操作和對(duì)病變大小、深度的誤判；另外，目前神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)仍不適用去骨瓣減壓的患者[16]。

本研究顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)能夠有效清除血腫，降低顱內(nèi)壓，阻止腦損傷進(jìn)一步發(fā)展，術(shù)后無植物生存及死亡患者。研究表明，術(shù)后再出血可導(dǎo)致血腫復(fù)發(fā)，影響患者預(yù)后[17]。本研究顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)患者術(shù)后無血腫復(fù)發(fā)，住院時(shí)間較短，其原因可能為神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)不僅能夠徹底清除血腫，同時(shí)能夠?qū)顒?dòng)性出血進(jìn)行徹底止血，加上術(shù)后加強(qiáng)血壓控制，從而有效預(yù)防術(shù)后再出血及血腫形成。另外，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中止血時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，提示神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的安全性較高，術(shù)后恢復(fù)快。由于神經(jīng)內(nèi)鏡的手術(shù)直徑小，能減少手術(shù)對(duì)組織以及細(xì)胞的壓迫，同時(shí)術(shù)中還能有效觀察出血情況，因此硬膜外射血反流至血腫腔的發(fā)生率較低[18]。