97例兒童心源性暈厥臨床分析

王 凱 王東偉 孫漾麗

鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院，河南 鄭州 450007

暈厥是由于短暫性的全腦組織血供不足所致短暫意識缺失，其起病迅速而短暫，且呈自限性，患者能夠完全恢復意識喪失，具有一過性、快速性與自限性[1]。國外研究表明[2-3]，小兒暈厥發(fā)病率為15%～40%，且超過1/3的人群至少發(fā)生過一次暈厥。《兒童暈厥診斷指南》中明確將兒童暈厥劃分為三類，其中自主神經(jīng)介導性暈厥最為常見，占70%～80%；不明原因的暈厥次之，約占20%；心源性暈厥則最少，占2%～3%，但心源性暈厥病死率最高，其死亡危險程度為其他病因暈厥的2.1倍，且預后最差[4-6]。流行病學研究結果表明[7]，心源性暈厥的年病死率為18%～33%，嚴重危及生命安全。心源性暈厥多因原發(fā)性心律失常、心血管運動功能失調(diào)、血流動力學障礙等因素引發(fā)，其發(fā)病機制與心臟射血量不足或停止泵血而導致的腦供血不足密切相關[8]。目前，心電圖、動態(tài)心電圖、活動平板運動試驗及實驗室血清酶監(jiān)測等是心源性暈厥的臨床診斷的常用方法，但均存在一定的局限性[9]。為及早明確診斷，開展有效治療，識別該病臨床特征，提高診斷準確性，能有效降低猝死率，改善患兒預后。本研究以本院兒科收治的心源性暈厥患兒為研究對象，對其暈厥的臨床特點及預后進行分析，以期為臨床診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1基本資料選取2016-06—2019-06于鄭州中心醫(yī)院兒科就診并住院治療的心源性暈厥患兒97例為研究對象。其中男53例，女44例；年齡3月～14(8.17±3.91)歲。依據(jù)患兒心電圖及超聲等輔助檢查結果，將患兒分為心律失常性暈厥組、器質(zhì)性心血管疾病性暈厥組及混合性暈厥組。心律失常性暈厥組患兒34例，男19例，女15例；年齡(7.83±3.06)歲。器質(zhì)性心血管疾病性暈厥組患兒31例，男17例，女14例；年齡(8.26±3.44)歲。混合性暈厥組患兒32例，男17例，女15例；年齡(8.04±3.28)歲。3組患兒的年齡構成(F=0.613，P>0.05)與性別構成差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選與排除標準入選標準：(1)依據(jù)《兒童暈厥診斷指南》中的診斷標準，同時結合患兒的臨床體征及輔助檢查結果，可確診為心源性暈厥；(2)依據(jù)心電監(jiān)測及心臟彩超，可明確患兒病因；(3)不合并其他器質(zhì)性疾病。

排除標準：(1)患兒可明確診斷為“假性暈厥”；(2)患兒暈厥由其他因素導致，或為不明原因暈厥；(3)患兒合并其他器質(zhì)性疾??；(4)患兒家屬不能配合采集臨床資料或不愿參與研究。

1.3資料收集臨床特征主要包括：(1)患兒發(fā)生心源性暈厥前是否有明確誘因、先兆，及先兆類型；(2)患兒暈厥的發(fā)作次數(shù)及意識喪失時長；(3)患兒暈厥時是否伴發(fā)抽搐、失禁等癥狀；(4)患兒體格檢查結果。

1.4治療方法針對不同病因的患兒采用個體化的治療方法。心律失常性暈厥組患兒中快速心律失?？山o予抗心律失常藥物，或采用射頻消融術，緩慢心律失常可給予異丙基腎上腺素、阿托品等藥物，或采用起搏器植入以提升心律。而針對器質(zhì)性心血管疾病，藥物可使用多巴胺、利尿藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等，病變嚴重患兒可考慮介入或手術治療。

2 結果

2.13組患兒心源性暈厥誘因及先兆的統(tǒng)計分析由表1可見，3組患兒心源性暈厥是否具有先兆之間的差異有顯著性(χ2=7.614，P<0.05)。71.1%的患兒無明顯先兆，28.9%的患兒有先兆。而3組患兒心源性暈厥是否具有誘因之間的差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.871，P>0.05)。由表2可見，3組患兒先兆類型主要包括頭暈、黑蒙、心悸等癥狀，且以頭暈和黑蒙的發(fā)生率最高。

表1 3組患兒心源性暈厥先兆及誘因分析 [n(%)]

表2 3組患兒心源性暈厥先兆類型分析 [n(%)]

2.23組患兒心源性暈厥的次數(shù)及持續(xù)時長分析由表3可見，97例患兒中47.4%(46例)暈厥次數(shù)少于5次，39.2%(38例)的患兒暈厥次數(shù)5～10次，而13.4%(13例)的患兒暈厥次數(shù)大于10次。97例患兒中38.1%(37例)意識喪失時間短于1 min，40.2%(39例)意識喪失1～5 min，11.3%(11例)意識喪失時間5～10 min，而10.4%(10例)意識喪失時間>10 min。

表3 3組患兒心源性暈厥的次數(shù)及持續(xù)時長分析 [n(%)]

2.33組患兒心源性暈厥的伴隨癥狀比較由表4可見，抽搐是心源性暈厥患兒中最為常見的伴隨癥狀，發(fā)生率為43.3%，其次為失禁，發(fā)生率為9.27%。結果顯示，不同組別患兒在抽搐發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.018，P<0.05)，混合性暈厥組的抽搐發(fā)生率最高(78.1%)。此外，混合性暈厥組的伴隨癥狀發(fā)生率最高，與其余2組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15.047，P<0.05)。

表4 3組患兒心源性暈厥的伴隨癥狀比較 [n(%)]

2.43組患兒體格檢查結果分析由表5可見，心律失常性暈厥組具有心臟陽性體征的患兒26例，其中心率異常12例，心律不齊10例，心臟雜音8例，心音低鈍6例。肝腫大患兒2例，面色發(fā)紺患兒1例。器質(zhì)性心血管疾病性暈厥組具有心臟陽性體征的患兒25例，其中心率異常2例，心臟雜音11例，心音低鈍9例，心界擴大12例。肝腫大患兒7例，面色發(fā)紺患兒7例。混合性暈厥組具有心臟陽性體征的患兒28例，其中心率異常10例，心臟雜音9例，心音低鈍18例，心律不齊16例，心界擴大1例。肝腫大患兒9例，面色發(fā)紺患兒3例。

2.53組患兒治療效果3組患兒在出院后均進行電話隨訪，隨訪0.5～2 a，共隨訪81例，失訪16例。心律失常性暈厥組隨訪患兒28例，未再發(fā)生暈厥患兒27例；器質(zhì)性心血管疾病性暈厥組隨訪患兒26例，未再發(fā)生暈厥患兒24例；混合性暈厥組隨訪患兒27例，未再發(fā)生暈厥患兒25例。

表5 3組患兒體格檢查結果分析 [n(%)]

3 討論

暈厥是臨床較為常見的癥狀。一過性暈厥基本不會影響到患者的生活，而反復發(fā)作的暈厥則極大降低了患者的生活質(zhì)量，增加猝死的風險，危害患者的生命安全[10-12]。心源性暈厥在暈厥中所占比例較低，但其危害程度卻較高，且高發(fā)于兒童及老年人[13-14]。因此，識別兒童心源性暈厥的臨床特點，做好心源性暈厥與癲癇等“假性暈厥”的鑒別診斷，有助于及時對癥治療，提高預后。

心源性暈厥的病因包括心律失常，器質(zhì)性心血管疾病，部分患兒合并以上兩種因素[15]。本研究在患兒入院后詳細了解其病史及家族史，完善相關輔助檢查，依據(jù)病因分組，以探索不同病因患兒心源性暈厥的臨床特點。

本研究顯示，71.1%的患兒并無先兆，28.9%的有先兆。研究顯示，心源性暈厥多無先兆癥狀，發(fā)生較為突然[16]。因此，這一點與既往研究結果一致。在歐美暈厥診斷與處理指南中，提出“心悸”這一先兆的重要性[17]，研究表明伴有心悸癥狀的暈厥可高度懷疑為心源性暈厥[18]。但在本研究中，先兆類型以頭暈和黑蒙為主，這可能與患者人群的特殊性有關。本次研究中3組患兒心悸發(fā)生率均不高，且組間比較無顯著性差異。本文研究對象為兒童，年齡3個月～14歲，平均<10歲，小兒對心悸癥狀的理解程度差異較大，也提示我們不能將暈厥患兒是否發(fā)生心悸作為心源性暈厥診斷的特異性指標。3組患兒心源性暈厥是否具有誘因之間的差異無統(tǒng)計學意義。47.4%的患兒在暈厥前有誘因，低齡患兒的誘因多為哭鬧不安，這是兒童表達自己情緒的重要方式；而大齡患兒的 《兒童暈厥診斷指南》中指出，心源性暈厥的意識喪失時間相對比較短暫，多數(shù)患兒的持續(xù)時間在1 min之內(nèi)[19]。在本研究中，38.1%的患兒意識喪失時間<1 min，78.3%的患兒意識喪失時間<5 min。暈厥次數(shù)與意識喪失時間主觀性較強，不具有明顯的特點。筆者分析這可能與目擊者所描述的時間與次數(shù)不準確所致，本研究中患兒暈厥的目擊者多為患兒家屬，其中醫(yī)學專業(yè)人員占比較低，因此對小兒暈厥的定義及暈厥發(fā)作的起止時間計算不精確，且家屬在患兒發(fā)病時多表現(xiàn)驚慌緊張狀態(tài)，對發(fā)作時間的計算并不精確，故暈厥次數(shù)和意識喪失時間這一臨床特征是否能夠作為鑒別診斷的依據(jù)，有待進一步探討。

本研究顯示，抽搐是心源性暈厥患兒中最為常見的伴隨癥狀，混合性暈厥組的抽搐發(fā)生率高達78.1%。這一癥狀極易與假性暈厥的臨床表現(xiàn)相混淆[20]。當患兒伴發(fā)抽搐癥狀時，可完善動態(tài)心電圖以排除癲癇，也可完善超聲心動圖并排除心因性假性抽搐。混合組患兒病因合并心臟器質(zhì)性病變和心律失常，暈厥的發(fā)生可能與心功能受限導致心血排量驟降有關，可能與心律失常導致的血流動力學改變有關，最終導致患兒腦供血不足[21-22]。其發(fā)病因素更為復雜，臨床伴隨癥狀發(fā)生率更高。心臟陽性體征在鑒別心源性暈厥與心因性假性抽搐、心因性假性暈厥中具有重要的作用，通過檢查可初步完成鑒別診斷[23-24]。本研究中有81.4%的患兒均有心臟陽性特征，且不同病因患兒的心臟陽性特征存在較大差異。心律失常性暈厥患兒多見心率異常與心律不齊，器質(zhì)性心血管疾病性暈厥患兒多見心臟雜音和心界擴大，混合性暈厥患兒多見心音低鈍和心律不齊。因此，詳細而準確的體格檢查，能夠為心源性暈厥的初步診斷和鑒別診斷提供重要的依據(jù)。

兒童心源性暈厥有其獨特的臨床特征，頭暈和黑蒙是其主要先兆類型，哭鬧不安和劇烈運動是其主要誘因，抽搐是其主要伴隨癥狀?；純喝朐汉笤敱M的心臟檢查可作為初步診斷的依據(jù)。同時，根據(jù)不同病因予以處理，對患兒進行心電圖、動態(tài)心電圖、心肌酶、心臟超聲多普勒等檢查，對心臟疾病進行分型；并進行心臟功能、血流動力學進行評估，以明確心 源性暈厥的具體類型?？傊?，在確定病因后應針對性予以積極有效的防治措施，提高搶救效率，改善小兒心源性暈厥的臨床預后。