集束化護理策略在留置足背動脈導管患者中的應用

黃麗璇，李愛娟，呂桂蘭

（東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，江蘇 南京 210016）

腎臟科危重癥患者常常在急、 慢性腎臟病基礎上合并各種嚴重并發(fā)癥，包括肺部感染、惡性高血壓、電解質紊亂等，需留置外周動脈導管以便觀察血壓變化、抽取動脈血氣及采集血液標本。有研究顯示，與橈動脈及股動脈相比，足背動脈導管穿刺成功率較高，其血腫并發(fā)率及誤穿靜脈率較低，且操作方便、易于掌握［1-2］。此外，一旦慢性腎臟病患者疾病進展至終末期，即需要通過透析治療或腎移植來維持生命， 透析通路以前臂腕部橈動脈-頭靜脈內瘺最常見，外周動脈穿刺應盡量避免或減少橈動脈穿刺。雖足背動脈穿刺有很多優(yōu)勢，但畢竟是一項有創(chuàng)操作，往往需要留置導管3 d 以上［3］，如護理不當，會造成局部出血、感染、血栓等并發(fā)癥［4］。集束化理念是采用已經過臨床實踐證明且能有效改善患者結局的一系列干預措施來處理復雜、疑難疾患［5］。本研究在足背動脈留置導管過程中施以集束化護理策略，取得良好效果。 現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2016 年7 月1 日—2018 年6 月31 日入住東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院腎臟科ICU 留置足背動脈導管的患者546 例作為研究對象，將2016 年7 月1 日—2017 年6 月31 日的296 例患者設為對照組，將2017 年7 月1 日—2018 年6 月31 日的250 例患者設為觀察組。納入標準： 年齡18~70 歲； 因治療需要留置足背動脈導管；動脈導管留置時間需≥24 h。 排除標準：血流動力學不穩(wěn)定（平均動脈壓＜60 mmHg）；彌散性血管內凝血；躁動、 不配合， 需要行下肢肢體約束。 對照組患者男186 例、女110 例，年齡（45.67 ± 15.32）歲，置管時間（6.06 ± 2.18） d，病情危重程度評分（15.64 ± 5.78）分，活化凝血酶原時間為（37.57 ± 17.99） s；觀察組男165例、女86 例，年齡（48.54 ± 16.87）歲，置管時間（6.56 ±2.17） d，病情危重程度評分（14.45 ± 6.24）分，活化凝血酶原時間為（32.66 ± 20.37） s。 兩組患者在性別、年齡、病情危重程度、活化凝血酶原時間、置管時間方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 兩組患者均采用一次性使用靜脈留置針（日本泰爾茂公司，20G），穿刺成功后用貼膜及醫(yī)用膠布統(tǒng)一方法固定，并用一次性壓力傳感器（美國愛德華公司，PX260） 連接500 mL 沖洗液及心電監(jiān)護儀進行持續(xù)動脈血壓監(jiān)測， 沖洗液用輸液輸血加壓袋進行持續(xù)加壓沖洗，加壓袋的壓力保持在300 mmHg，使沖洗液以2～4 mL/h 的速度持續(xù)沖洗，沖洗液每24 小時更換1 次。 落實各項足背動脈留置導管護理措施：①置管前做足背動脈代償性試驗， 壓迫足背動脈后數秒解除壓迫，顏色迅速變紅，即確定脛后足底動脈代償良好［6］；②置管、 換藥時嚴格執(zhí)行無菌操作， 保持敷料清潔干燥；③根據患者凝血情況，選擇合適的沖洗液類型，保持測壓管道通暢。

1.2.2 觀察組 成立集束化管理小組： 由護士長擔任組長，修訂小組成員工作職責，負責環(huán)節(jié)和質量監(jiān)控；高年資醫(yī)療專家和護理專家各1 名，任副組長，協(xié)助文獻檢索和評價，指導完善最終集束化護理策略；具備一定科研基礎的護理組長、副組長6 名擔任組員，主要負責收集臨床問題，查閱相關文獻及指南，結合醫(yī)院實際情況制訂集束化護理策略。在集束化護理策略實施前，對所有醫(yī)護人員進行相關理論知識及研究的培訓，重點強調改進前后的關鍵環(huán)節(jié)及流程；實施過程中，由每班護理組長進行質量監(jiān)控， 確保每項護理措施均已落實，并將存在的問題及時反饋至護士長，由護士長組織討論后不斷完善集束化護理策略。觀察組患者在對照組基礎上實施集束化護理策略，主要包括以下5 個方面。

1.2.2.1 置管前的有效鎮(zhèn)痛 為了緩解患者疼痛和心理壓力、提高一次性置管成功率，置管前的有效鎮(zhèn)痛至關重要。 有文獻報道，復方利多卡因乳膏及2%利多卡因局部濕敷能夠起到局部皮膚表面麻醉的作用［7-8］。 結合醫(yī)院具體情況， 本研究在穿刺前先清潔穿刺部位皮膚上的污垢或油脂， 再采用6 層4 cm×4 cm 的紗布完全浸透2%利多卡因液濕敷穿刺部位，紗布中心覆蓋穿刺進針點，并用一次性薄膜手套包裹覆蓋；濕敷20 min后進行常規(guī)消毒置管。

1.2.2.2 選擇合適的沖洗液 目前國內外用于動脈留置導管的沖洗液主要有2 種，每毫升12.5 單位肝素的生理鹽水 （以下簡稱肝素生理鹽水） 和生理鹽水。Robertson 等［9］通過文獻回顧后推薦，低劑量的肝素生理鹽水沖洗液與生理鹽水在維持動脈導管通暢和功能方面作用是相當的。Ali 等［10］則論證了使用肝素生理鹽水作為動脈導管沖洗液的安全性， 且如果留置時間＞48 h，則高劑量肝素生理鹽水滴注維護動脈導管功能方面優(yōu)于生理鹽水。 腎臟科ICU 收治的患者多數伴有慢性腎臟基礎疾病， 這些患者往往存在血液高凝狀態(tài)［11-12］。因此， 本研究改進既往抗凝方案沒有結合專科患者特點且不統(tǒng)一的問題， 選用肝素生理鹽水作為動脈管路沖洗液， 如患者存在出血或潛在出血風險及凝血機制障礙，則選擇生理鹽水作為沖洗液。醫(yī)護人員每日動態(tài)評估患者凝血功能情況， 及時調整沖洗液使用類型和肝素用量。研究期間，觀察組患者未出現肝素相關的不良事件。

1.2.2.3 確保管路接頭處連接緊密且無血液殘留 導管尖端的血流種植和各接頭連接處血液殘留都是引發(fā)導管相關血流感染的危險因素。 本研究護士每4 小時觀察壓力袋數值，確保置管尖端處導管內無血液；每次動脈穿刺及采集動脈血后將連接處及三通部位的血液沖洗干凈。此外，每班護士接班時嚴格檢查管路是否妥善固定，尤其是接頭連接處。

1.2.2.4 置管處肢體保暖 ICU 患者往往存在血流動力學不穩(wěn)定，需要使用血管活性藥物。 研究顯示，應用去甲腎上腺素時相關藥物不良事件的發(fā)生率為10%～72%，包括心排出量下降、肢體缺血等［13］。 足背動脈置管后會加重下肢末梢的缺血癥狀，嚴重者可出現壞死。本研究針對該類使用血管活性藥物的患者， 護士除提醒醫(yī)師及時調整血管活性藥物使用劑量外， 還通過使用自制下肢保暖靴套，減少患者下肢熱量的丟失，以促進血液循環(huán)、減輕下肢缺血癥狀。

1.2.2.5 每日評估導管留置必要性 留置導管后第2天開始，每日由責任護士填寫《醫(yī)院血管內留置導管拔管與CRBSI 評估表》，內容包括評估日期、導管留置天數、穿刺點是否滲血滲液、導管是否污染破損以及是否存在肢端缺血壞死， 以評估患者足背動脈導管留置的必要性?；颊咭坏┎∏榉€(wěn)定或懷疑導管相關感染時，護士應立即通知醫(yī)師予以拔除導管， 并行導管尖端血液培養(yǎng)，導管留置一般不超過7 d。

1.2.3 評價指標 ①穿刺置管時的疼痛程度： 兩組患者在穿刺成功后， 用數字評分量表（Numerical Rating Scale，NRS）［14］進行疼痛評估，0～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛。 ②相關并發(fā)癥：責任護士每日匯總兩組患者置管后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括滲血滲液、局部血腫、導管滑脫、堵塞及感染（導管尖端細菌培養(yǎng)為陽性）。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計數資料以頻數、構成比描述，組間比較采用χ2檢驗或非參數Mann-WhitneyU檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者穿刺置管時疼痛程度的比較 見表1。

2.2 兩組患者足背動脈導管留置期間并發(fā)癥的比較 觀察組患者足背動脈導管留置期間發(fā)生相關并發(fā)癥11 例 （4.40%）， 對照組發(fā)生相關 并發(fā)癥72 例（24.32%）， 兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較有統(tǒng)計學差異（χ2＝41.738，P＜0.001），兩組各并發(fā)癥的比較見表2。

表1 兩組患者穿刺置管時疼痛程度的比較 ［n（%）］

表2 兩組患者足背動脈導管留置期間并發(fā)癥的比較［n（%）］

3 討論

3.1 集束化護理策略能減輕腎臟科ICU 患者足背動脈穿刺時的疼痛 皮膚感覺神經纖維大多數分布于表皮，其痛覺感受器呈點狀分布，故穿刺時患者對疼痛非常敏感［15］?；颊邔Υ┐檀碳ぎa生的焦慮、恐懼感使其形成生理、心理上的應激狀態(tài)［16］，加之患者由于疾病困擾，進一步使血管收縮，加大了穿刺的難度。本研究采用6 層4 cm×4 cm 的紗布完全浸透2%利多卡因液濕敷穿刺部位，降低了患者穿刺置管時的疼痛（P＜0.05），減少因疼痛誘發(fā)的動脈痙攣， 避免一次性穿刺不成功后反復穿刺導致局部組織的損傷， 且該方法操作簡單易行，不會額外增加患者的痛苦。

3.2 集束化護理策略能夠降低腎臟科ICU 患者足背動脈導管留置期間并發(fā)癥的發(fā)生率 由表2 可見，兩組患者在總并發(fā)癥發(fā)生率、滲血滲液、肢體缺血、導管滑脫方面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 集束化護理策略在常規(guī)護理的基礎上，聚焦關鍵護理問題，并將各項措施更加具體化和規(guī)范化，統(tǒng)一沖洗液的使用、確保管路接頭處連接緊密無血液殘留、關注下肢保暖的問題、每日動態(tài)評估，每一項策略的實施方法及目標明確，護士在護理過程中能夠有的放矢、抓住重點。

4 小結

本研究在腎臟科ICU 患者留置足背動脈導管過程中，采用了組建集束化護理管理團隊、良好的置管前鎮(zhèn)痛、合適的導管沖洗液、管路接頭處連接緊密無血液殘留、置管處肢體保暖、每日評估導管留置必要性等集束化護理策略， 有效減輕了患者足背動脈導管穿刺時的疼痛，降低了相關并發(fā)癥的發(fā)生率，值得在重癥監(jiān)護病房推廣運用。