影響促排卵周期人工授精臨床妊娠率的因素分析

周知 馬寧 涂志華 李海波

[摘要] 目的 分析影響促排卵周期宮腔內(nèi)人工授精（IUI）成功率的因素。 方法 回顧性分析2015年7月～2017年6月在海南省婦幼保健院和南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院行促排卵IUI的500個周期及其患者的臨床資料，探討女性年齡、不孕年限、IUI周期次數(shù)、每個周期中的IUI次數(shù)、促排卵方案、優(yōu)勢卵泡數(shù)目、人絨毛膜促性腺激素（HCG）誘導(dǎo)排卵與否等指標(biāo)與臨床妊娠率的相關(guān)性，通過logistic回歸分析確定IUI臨床妊娠率的獨立影響因素。 結(jié)果 經(jīng)過IUI共有117例患者成功妊娠，妊娠率為23.40%;單因素分析結(jié)果顯示，女性年齡和優(yōu)勢卵泡數(shù)目對于IUI臨床妊娠率有顯著影響（P < 0.05），而不孕年限、IUI周期次數(shù)、每個周期中的IIUI次數(shù)、促排卵方案、HCG誘導(dǎo)排卵與否對于IUI臨床妊娠率無影響（P > 0.05）。logistic回歸分析顯示，女性年齡（OR = 2.128、95%CI：1.018～4.162，P < 0.05）和優(yōu)勢卵泡數(shù)目（OR = 3.617、95%CI：0.855～7.282，P < 0.05）是促排卵周期IUI臨床妊娠率的獨立影響因素。 結(jié)論 女性年齡和優(yōu)勢卵泡數(shù)目是影響促排卵周期IUI臨床妊娠率的關(guān)鍵因素，年齡是危險因素，優(yōu)勢卵泡數(shù)目是保護(hù)因素。

[關(guān)鍵詞] 人工授精;促排卵;臨床妊娠率;危險因素;保護(hù)因素

[中圖分類號] R711.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）05（c）-0104-04

Analysis on the factors affecting the pregnancy rate of ovulatory cycle artificial insemination

ZHOU Zhi1? ?MA Ning1? ?TU Zhihua1? ?LI Haibo2

1.Hainan Maternal and Child Health Hospital， Hainan Province， Haikou? ?570206， China; 2.Suzhou Hospital Affiliated to Nanjing Medical University， Jiangsu Province， Suzhou? ?215000， China

[Abstract] Objective To analysis the influencing factors of success rate of intrauterine artificial insemination （IUI） in ovulation-promoting cycle. Methods A retrospective analysis of 500 cycles of ovulation-promoting IUI and clinical data of patients at Hainan Maternal and Child Health Hospital and Suzhou Hospital Affiliated to Nanjing Medical University from July 2015 to June 2017， the female age， infertility years， IUI cycle， the number of IUI times per cycle， the number of ovulation inducing scheme， the number of dominant follicles， and whether or not human chorionic gonadotropin （HCG） inducing ovulation and its correlation with the clinical pregnancy rate were explored. The independent factors affecting clinical pregnancy rate of IUI were analyzed by logistic regression analysis. Results A total of 117 patients were successfully pregnant after IUI， with a pregnancy rate of 23.40%. The univariate analysis showed that the effect of female age and the number of dominant follicles on the clinical pregnancy rate of IUI was significant （P < 0.05）， there were no statistically significant differences in the effects of infertility years， IUI cycles， the number of IUI in each cycle， the ovulation-promoting regimen， and whether or not HCG induced ovulation on the clinical pregnancy rate of IUI （P > 0.05）. logistic regression analysis showed that the age of women （OR = 2.128， 95%CI： 1.018-4.162， P < 0.05） and the number of dominant follicles （OR = 3.617， 95%CI： 0.855-7.282， P < 0.05） were independent influencing factors of the clinical pregnancy rate of IUI in the ovulation-promoting cycle. Conclusion Female age and the number of dominant follicles are key factors in the clinical pregnancy rate of the IUI during the ovulation-promoting cycle， age is a risk factor， and the number of dominant follicles is a protective factor.

[Key words] Artificial insemination; Stimulate ovulation; Clinical pregnancy rate; Risk factors; Protective factors

近年來，不孕不育的患者夫婦數(shù)量持續(xù)增長，其原因涉及多個方面，包括生活環(huán)境的改變、不良飲食習(xí)慣以及初次性生活年齡越來越小等，這也促使我國輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）快速發(fā)展，需要借助ART助孕的患者亦越來越多[1]。人工授精是輔助生殖技術(shù)中的一線治療方案，最常用的是宮腔內(nèi)人工授精（intrauterine artificial insemination，IUI）[2]。針對存在排卵障礙的患者，與自然周期比較，促排卵IUI的妊娠率較高[3]，但與體外受精-胚胎移植比較，妊娠率仍然偏低[4]，因此有必要對IUI妊娠率的相關(guān)影響因素進(jìn)行研究，旨在為提高IUI的妊娠率提供理論依據(jù)。本研究通過回顧性分析促排卵IUI的500個周期，探討影響IUI臨床妊娠率的相關(guān)因素，現(xiàn)報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年7月～2017年6月海南省婦幼保健院與南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院實施促排卵周期IUI的共500個周期及患者資料進(jìn)行回顧性分析。本研究經(jīng)受檢夫婦知情并簽字同意，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①夫婦婚后1年以上，無避孕措施未懷孕，女性輸卵管碘油造影或腹腔鏡檢查顯示至少有一側(cè)輸卵管通暢。②女性經(jīng)陰道超聲檢測卵泡發(fā)育異常或無排卵，但基礎(chǔ)促卵泡生成素（FSH）、雌二醇（E2）、泌乳素（PRL）水平正常。③其他常見不孕原因：女性的宮頸因素，男方的輕度少精、弱精、精子液化異常、性交障礙等。排除標(biāo)準(zhǔn)：女性確診為子宮內(nèi)膜異位癥。

1.2 方法

1.2.1 治療方案? 500個周期均采用促排卵IUI。

1.2.2 促排卵方案的選擇原則? ①克羅米芬（上海衡山藥業(yè)有限公司，H31021107，c0804）50 mg/d，共5 d，口服。②來曲唑（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H19991001， 15112557）2.5 mg/d，共5 d，口服。③服用藥物后無優(yōu)勢卵泡，則改用尿促性素（麗珠醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司，H10940097，151101），于月經(jīng)周期第5天開始，37.5～75 U/d，共7 d，根據(jù)卵泡發(fā)育情況調(diào)整劑量。④如果經(jīng)過以上方案均無優(yōu)勢卵泡，則在下1個周期直接以尿促性素開始治療;或者在月經(jīng)周期第9～11天仍無優(yōu)勢卵泡時，直接以尿促性素開始治療。

1.2.3 IUI的時機(jī)選擇? 優(yōu)勢卵泡直徑≥16 mm時，于LH峰值后的24 h內(nèi)進(jìn)行IUI;如果卵泡直徑≥20 mm且仍未出現(xiàn)尿LH峰值，則注射人絨毛膜促性腺激素（HCG），24～36 h后予IUI。

1.2.4 黃體支持與妊娠隨訪? 排卵后第2天開始給予達(dá)芙通（B.V，H20020632，347894）20 mg，2次/d，口服，共14 d后查HCG，陽性者為生化妊娠[5];35 d后經(jīng)B超檢測發(fā)現(xiàn)妊娠囊者為臨床妊娠[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

檢測不同年齡（<30歲=1、30～35歲=2、>35～40歲=3和>40歲=4）、不孕年限（1～3年=1、>3～5年=2和 >5年=3）、IUI周期次數(shù)（1次=1、2次=2、3次=3和>3次=4）、每個周期中的IUI次數(shù)（1次=1、2次=2和>2次=3）、促排卵方案（克羅米芬=1、來曲唑=2、克羅米芬+尿促性素=3、來曲唑+尿促性素=4、尿促性素=5）、優(yōu)勢卵泡數(shù)目（1、2、3個）、HCG誘導(dǎo)排卵與否（是=0、否=1）等對于促排卵周期數(shù)目及臨床妊娠結(jié)局的影響。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用例數(shù)及百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。促排卵周期IUI妊娠率的獨立影響因素采用logistic回歸分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及IUI妊娠情況

女性年齡22～46歲，不孕年限1～12年，500個促排卵周期中，經(jīng)過IUI共有117個成功妊娠，妊娠率為23.40%。

2.2 影響促排卵周期IUI妊娠率的單因素分析

不同女性年齡、優(yōu)勢卵泡數(shù)目患者的IUI妊娠率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），而不孕年限、IUI周期次數(shù)、每個周期中的IUI次數(shù)、促排卵方案、HCG誘導(dǎo)排卵與否患者IUI妊娠率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.3 促排卵周期IUI妊娠率獨立影響因素的logistic回歸分析

以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的女性年齡、優(yōu)勢卵泡數(shù)目為自變量，以IUI妊娠率為因變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示，女性年齡和優(yōu)勢卵泡數(shù)目是促排卵周期IUI妊娠率的獨立影響因素（P < 0.05）。見表2。

3 討論

IUI因其操作簡單、費用低、并發(fā)癥少、患者易接受等原因，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于不孕癥的治療中，但目前IUI成功率仍然較低，影響IUI的因素有很多。精液經(jīng)處理后注入宮腔，提高了精子的密度，增加了到達(dá)受精部位的精子數(shù)，提高了精子的運動質(zhì)量，克服了宮頸的不利因素，去除了精漿中有抑制精子活動作用的成分（免疫職能細(xì)胞和抗精子抗體），避免了精漿中前列腺素與子宮的接觸，防止因?qū)m縮和腹痛致使精液流出。除此之外，對于女性因素在IUI成功率中的影響，目前知之甚少。

本研究結(jié)果顯示，不孕年限、IUI周期次數(shù)、每個周期中的IUI次數(shù)、促排卵方案和HCG誘導(dǎo)排卵與否等均未對促排卵IUI的妊娠率構(gòu)成影響。國外學(xué)者報道[7]，不孕年限為1、2、3、4年的患者妊娠率分布在9～12%的較低范圍內(nèi)，相互之間差異并不顯著，可能的原因是1年以上的不孕患者其病因均較為復(fù)雜，因而有學(xué)者建議4年以上的不孕患者可考慮采用體外受精-胚胎移植之類的更為高級的輔助生殖技術(shù)[8]。國內(nèi)的學(xué)者指出[9]，增加IUI的周期次數(shù)，并不提高臨床妊娠率;甚至有文獻(xiàn)指出[10]，只有第1個周期和第2周期的臨床妊娠率稍高，之后便開始下降，因此多數(shù)學(xué)者主張第2周期臨床妊娠失敗者也需考慮體外受精-胚胎移植[11]。有關(guān)IUI的次數(shù)是否增加臨床妊娠率，在一項研究中發(fā)現(xiàn)[12]，當(dāng)有多個優(yōu)勢卵泡發(fā)育時，比較注射HCG后36 h的單次IUI與注射HCG后18 h和40 h的雙次IUI，其臨床妊娠率并無明顯差異，所以可以認(rèn)為IUI的次數(shù)并不增加臨床妊娠率。目前，臨床上認(rèn)為促排卵治療可以增加排卵障礙患者的IUI妊娠率，但是仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以及不同的促排卵方案是否存在差異尚有爭議。而有專家指出[13]，促排卵治療的IUI妊娠率比自然周期高只與多卵泡發(fā)育有關(guān)，并非不同的治療方案導(dǎo)致。最后，HCG誘導(dǎo)排卵能否提高臨床妊娠率也無定論，有學(xué)者認(rèn)為HCG誘導(dǎo)排卵獲得的成熟卵子更多[14]，也有學(xué)者認(rèn)為自然排卵狀態(tài)下子宮內(nèi)膜的容受狀態(tài)更有利于妊娠[15]。

本研究通過logistic回歸分析后最終得出，女性年齡和優(yōu)勢卵泡數(shù)目是IUI臨床妊娠率的獨立影響因素。尤其需要指出的是，年齡是危險因素，優(yōu)勢卵泡數(shù)目是保護(hù)因素。國外研究也顯示[16]，女性年齡在IUI臨床妊娠率中具有重要作用，>35歲患者的臨床妊娠率開始降低，且隨著年齡的增加越來越低。這主要是因為卵巢生長的不可逆性決定的，隨著年齡的增加，卵母細(xì)胞的功能逐漸下降，所以對于>35歲的患者，也不宜隨意給予促排卵治療。臨床發(fā)現(xiàn)[17-18]，當(dāng)有2個以上優(yōu)勢卵泡的時候，妊娠率明顯提高。促排卵治療可以增加排出的優(yōu)勢卵泡數(shù)目，與精子結(jié)合的機(jī)會大大增加，所以更加進(jìn)一步提高了臨床妊娠率[19-20]。

綜上所述，本研究認(rèn)為，女性年齡和優(yōu)勢卵泡數(shù)目是影響促排卵IUI臨床妊娠率的主要因素。在使用促排卵IUI的時候，需對患者進(jìn)行合理評估，特別是對于女性年齡較大的患者，在促排卵治療方案失敗后需考慮其他治療。

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（收稿日期：2019-10-25? 本文編輯：任? 念）