前列腺素E聯(lián)合連續(xù)腎替代治療膿毒癥伴急性腎損傷的臨床研究

陳曉明 陳娟 張琳

[摘要] 目的 探討前列腺素E聯(lián)合連續(xù)腎替代治療（CRRT）膿毒癥伴急性腎損傷（AKI）的臨床效果。 方法 選取2015年3月～2019年1月安徽省合肥市濱湖醫(yī)院收治的膿毒癥合并AKI患者83例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（41例）和研究組（42例）。對(duì)照組給予CRRT治療，研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予前列腺素E治療，比較兩組臨床療效、炎性因子、腎功能指標(biāo)、臨床轉(zhuǎn)歸情況及不良反應(yīng)。 結(jié)果 研啊究組治療7 d后臨床總有效率顯著高于對(duì)照組（P < 0.05）。治療前兩組白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;與治療前比較，兩組治療7 d后IL-6、hs-CRP、TNF-α均降低，且研究組低于對(duì)照組（P < 0.05）。治療前兩組尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、胱抑素（CysC）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;與治療前比較，兩組治療7 d后BUN、SCr和CysC均升高，但研究組低于對(duì)照組（P < 0.05）。研究組住院時(shí)間短于對(duì)照組（P < 0.05），兩組28 d內(nèi)病死率及不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 前列腺素E聯(lián)合CRRT治療膿毒癥合并AKI，效果顯著，可有效減輕腎損傷，改善炎性因子水平及預(yù)后，且用藥安全性較好，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

[關(guān)鍵詞] 前列腺素E;連續(xù)腎替代治療;膿毒癥伴急性腎損傷;臨床療效

[中圖分類號(hào)] R59? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）05（c）-0063-05

Clinical study of Prostaglandin E combined with continuous renal replacement in the treatment of sepsis with acute? kidney injury

CHEN Xiaoming1? ?CHEN Juan2? ?ZHANG Lin3

1.Department of Critical Care Medicine， Hefei Binhu Hospital， Anhui Province， Hefei? ?230061， China; 2.Department of General Internal Medicine， Eastern District of the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University， Anhui Province， Hefei? ?231600， China; 3.Department of Critical Care Medicine， Hefei First People′s Hospital， Anhui Province， Hefei? ?230060， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of Prostaglandin E combined with continuous renal replacement therapy （CRRT） in sepsis with acute kidney injury （AKI）. Methods A total of 83 patients with sepsis complicated with AKI who admitted to Hefei Binhu Hospital of Anhui Province from March 2015 to January 2019 were selected and they were divided into the control group （41 cases） and the study group （42 cases） according to the random number table method. The control group was treated with CRRT， and the study group was treated with Prostaglandin E on the basis of the control group. The clinical efficacy， inflammatory factors， kidney function indexes， clinical outcome and adverse reactions were compared between the two groups. Results The total clinical effective rate of the study group was significantly higher than that of the control group after 7 days of treatment （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in interleukin-6 （IL-6）， tumor necrosis factor-α （TNF-α） and high-sensitivity C-reactive protein （hs-CRP） between the two groups before treatment （P > 0.05）. Compared with before treatment， Il-6， hs-CRP and TNF-α in the two groups decreased after 7 days of treatment， and the study group was lower than the control group （P < 0.05）. There was no significant difference in blood urea nitrogen （BUN）， serum creatinine （SCr） and cystatin （CysC） between the two groups before treatment （P > 0.05）. Compared with before treatment， BUN， SCr and CysC were all increased in the two groups after 7 days of treatment， but the study group was lower than the control group （P < 0.05）. The length of stay in the study group was shorter than that in the control group （P < 0.05）， and there was no statistically significant difference in the case fatality rate and the incidence of adverse reactions between the two groups within 28 days （P > 0.05）. Conclusion Prostaglandin E combines with CRRT in the treatment of sepsis complicated with AKI has remarkable curative effect. It can effectively alleviate kidney injury， improve the level of inflammatory factors and prognosis， and has good drug safety and high clinical application value.

[Key words] Prostaglandin E; Continuous renal replacement therapy; Sepsis with acute kidney injury; Clinical efficacy

膿毒癥是指由于免疫功能受炎癥細(xì)胞影響所引起的感染類疾病，是嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)傷、外科手術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年新發(fā)膿毒癥患者1800萬，并以1.5%～8.7%的速度逐年遞增[1]。急性腎損傷（AKI）是膿毒癥常見的并發(fā)癥，30%～50%的膿毒癥患者可并發(fā)AKI，其病死率約為未合并AKI膿毒癥患者的2倍[2]。現(xiàn)臨床有關(guān)膿毒癥的治療手段多樣，連續(xù)腎替代治療（CRRT）是目前治療膿毒癥的常用方法，可通過吸附、彌散、對(duì)流等方式清除膿毒癥患者血清炎癥介質(zhì)，達(dá)到抗炎、減輕機(jī)體容量負(fù)荷、維持機(jī)體水電平衡的目標(biāo)[3]。然而，盡管CRRT具有一定效果，但膿毒癥的病死率仍高達(dá)30%～70%[4]。故而探討更優(yōu)的治療方案一直是臨床重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師所研究的醫(yī)學(xué)熱點(diǎn)。前列腺素E是一種小分子多肽，具有抗炎、擴(kuò)張血管等作用，進(jìn)而改善機(jī)體微循環(huán)[5]。本研究通過對(duì)安徽省合肥市濱湖醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的部分膿毒癥合并AKI患者在CRRT治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合前列腺素E治療，以期觀察該治療方案的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2015年3月～2019年1月收治的膿毒癥合并AKI患者83例，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《2012國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》[6];②體溫>38℃或<36℃，白細(xì)胞>120 00 mm3或<4000 mm3，心率>90次/min，呼吸頻率>20次/min，具有上述標(biāo)準(zhǔn)的2項(xiàng)即可確診;③急性生理和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ）[7]≥12分;④AKI分級(jí)[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)中的1～3級(jí)者;⑤患者經(jīng)過規(guī)范化液體復(fù)蘇治療后組織仍處于低灌注狀態(tài);⑥患者家屬知情本研究且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠及哺乳期婦女;②既往有嚴(yán)重腎臟疾病，需規(guī)律透析者;③對(duì)本研究使用藥物存在禁忌證者;④合并嚴(yán)重的心肺等臟器功能不全者;⑤合并自身免疫性疾病或免疫功能異常者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組（42例）、對(duì)照組（41例），兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

兩組均接受抗感染、液體復(fù)蘇、控制血糖血壓、營養(yǎng)支持、抗休克及維持水電解質(zhì)平衡等內(nèi)科綜合治療，隨后對(duì)照組給予CRRT，具體如下：模式為連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過，床旁血濾機(jī)購自德國Freseniusmutifiltrate，選用Ultraflux AV600S型過濾器，置換液的常規(guī)配置為10%葡萄糖酸鈣10 mL、0.9%的氯化鈉注射液3000 mL、5%碳酸氫鈉250 mL、25%硫酸鎂3.2 mL、5%葡萄糖液1000 mL、10%氯化鉀10 mL。流量設(shè)置20～50 mL/（kg·h），每次12～24 h，血流量為200～220 mL/min，常規(guī)肝素鈉抗凝，連續(xù)治療5 d。在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，研究組聯(lián)合前列腺素E（開封康諾藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20141106，規(guī)格：1 mL∶5 mg）治療，將前列腺素E 20 μg加入生理鹽水100 mL中，靜脈滴注，2次/d，治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

①抽取兩組清晨空腹肘靜脈血5 mL，抽取時(shí)間：治療前、治療7 d后，經(jīng)離心半徑13 cm，4100 r/min離心10 min分離血清，放置于-50℃冰箱中待測。試劑盒選用上海信裕生物技術(shù)有限公司，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測白細(xì)胞介素-6（IL-6）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，采用日本東芝TBA120FR全自動(dòng)生化分析儀檢測血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）和胱抑素（CysC）水平。②觀察所有患者治療7 d后的臨床效果。③觀察所有患者住院時(shí)間及28 d內(nèi)病死率。④記錄兩組治療期間不良反應(yīng)情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：治療7 d后脈壓>30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），收縮壓>90 mmHg，尿量>30 mL/d，患者意識(shí)恢復(fù)正常;有效：收縮壓>90 mmHg，尿量增加，但仍需藥物以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，患者意識(shí)有所改善;無效：治療7 d后患者未見改善甚至加重[10]?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

研究組治療7 d后的臨床總有效率顯著高于對(duì)照組（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組治療前后炎性因子比較

兩組治療前IL-6、TNF-α、hs-CRP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;與治療前比較，兩組治療7 d后IL-6、TNF-α、hs-CRP均降低，且研究組低于對(duì)照組（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較

兩組治療前BUN、SCr、CysC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;與治療前比較，兩組治療7 d后BUN、SCr、CysC均升高，但研究組低于對(duì)照組（P < 0.05）。見表4。

2.4 兩組臨床轉(zhuǎn)歸比較

研究組住院時(shí)間[（32.91±2.28）d]短于對(duì)照組[（38.01±2.73）d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 9.226，P = 0.000）;研究組28 d內(nèi)病死率[31.71%（13/41）]與對(duì)照組28 d內(nèi)病死率[23.81%（10/42）]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 0.782，P = 0.377）。

2.5 兩組不良反應(yīng)比較

治療期間，對(duì)照組出現(xiàn)2例皮疹、3例血壓下降、1例心動(dòng)過速、1例頭暈，不良反應(yīng)發(fā)生率為17.07%（7/41）;研究組出現(xiàn)3例皮疹、4例血壓下降、2例心動(dòng)過速、1例頭暈，不良反應(yīng)發(fā)生率為23.81%（10/42）;兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 0.578，P = 0.447）。

3 討論

膿毒癥是感染源引起的全身炎性反應(yīng)綜合征，是導(dǎo)致多臟器功能損傷、AKI的主要原因。膿毒癥患者大多臨床表現(xiàn)來勢兇險(xiǎn)，病情進(jìn)展迅速，尤其是在并發(fā)AKI后，還可帶來一系列與腎功能損害相關(guān)的特殊治療問題，如酸堿度失衡、水電解質(zhì)失衡及抗生素的應(yīng)用等，增加治療難度[9]。腎損傷的主要機(jī)制在于膿毒癥發(fā)病后引起機(jī)體炎癥介質(zhì)急劇釋放，并對(duì)相關(guān)微生物進(jìn)行干擾，進(jìn)而激活炎癥細(xì)胞，引發(fā)全身炎性反應(yīng)[10]。而炎癥激活不僅能損傷內(nèi)皮，同時(shí)還可打亂微血管功能，導(dǎo)致微血栓，進(jìn)而損傷腎臟等重要臟器功能。以往研究顯示AKI是膿毒癥的獨(dú)立死亡因素[11-12]。因此，早期治療是改善膿毒癥患者預(yù)后的關(guān)鍵。由于炎性反應(yīng)在膿毒癥合并AKI的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用，故有效清除膿毒癥合并AKI患者體內(nèi)炎癥介質(zhì)無疑是該類患者的有效手段[13]。CRRT是采用一種每天連續(xù)24 h或接近24 h的連續(xù)性血液凈化療法以代替腎臟功能的維持。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，該項(xiàng)治療技術(shù)已不僅僅局限于腎臟替代治療，已廣泛應(yīng)用于重癥醫(yī)學(xué)中的治療，并在膿毒癥合并AKI中取得了較好的療效。既往研究顯示[14]，前列腺素E具有明顯的內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)作用及抗炎效果。本研究就此展開分析，以期探討上述兩種治療方式聯(lián)合后的進(jìn)一步治療效果。

本研究中研究組住院時(shí)間短于對(duì)照組、臨床總有效率高于對(duì)照組，可見前列腺素E聯(lián)合CRRT治療膿毒癥合并AKI，可有效改善患者病情，進(jìn)一步提升治療效果。分析其原因，CRRT通過超濾、吸附、液體置換等方式有效清除患者體內(nèi)內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)，同時(shí)CRRT治療其體外循環(huán)血量小，血流速度相對(duì)較慢，可最大程度的給予患者足夠的腎臟灌注壓，避免腎臟缺血引起的腎損傷[15]。聯(lián)合前列腺素E治療后，前列腺素E可有效調(diào)控機(jī)體炎癥介質(zhì)的釋放和平衡，減輕炎性反應(yīng)對(duì)組織器官的損傷，進(jìn)一步提高治療效果[16]。但兩組病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），這可能是因?yàn)楸狙芯繕颖玖科?，?dǎo)致結(jié)果存在一定的偏倚，后續(xù)將進(jìn)行進(jìn)一步的大樣本量深入研究。IL-6在膿毒癥病程中可被內(nèi)毒素所誘導(dǎo)，引起全身免疫性抑制，擴(kuò)大炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)[17-19];TNF-α主要由活化的單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，具有引起炎癥遞質(zhì)失控性釋放的作用[20];hs-CRP是人體的急性期蛋白，當(dāng)機(jī)體處于病毒感染、炎癥激活狀態(tài)時(shí)其水平均會(huì)迅速升高[21-22]。本研究中兩組炎性因子水平均有所改善，且研究組改善效果更佳，這可能是因?yàn)榍傲邢偎谽聯(lián)合CRRT可通過機(jī)體內(nèi)源性和外源性的清除及拮抗炎癥介質(zhì)，發(fā)揮協(xié)同作用，更好的清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)[23]。通過比較兩組腎功能發(fā)現(xiàn)兩組治療后BUN、SCr、CysC等指標(biāo)水平均有所改善，且研究組的改善效果更佳，可能是由于前列腺素E聯(lián)可抑制腎素-醛固酮活性，增加腎臟血流量，改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)，進(jìn)而發(fā)揮較好的改善腎臟效果[24-27]。另兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），可見前列腺素E聯(lián)合CRRT治療，用藥安全性較好。

綜上所述，前列腺素E聯(lián)合CRRT治療膿毒癥合并AKI，效果顯著，可有效減輕腎損傷，改善炎性因子水平及預(yù)后，且用藥安全性較好，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

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（收稿日期：2019-11-13? 本文編輯：劉永巧）