改良后外側(cè)入路與傳統(tǒng)后外側(cè)入路在初次人工全髖關(guān)節(jié)置換中的應用

陸細紅，胡波涌，葉俊杰，王岳桂，陳志剛

廣州市第八人民醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510060

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是老年性股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等髖部疾患終末期的有效治療措施。國內(nèi)主要以傳統(tǒng)后外側(cè)入路行人工全髖關(guān)節(jié)置換，其具有顯露清晰、操作方便等優(yōu)點，但對后側(cè)肌群的損傷較大。近年來，我院骨科開展經(jīng)改良后外側(cè)入路行初次人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，本文旨在評價該術(shù)式對初次人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年12月至2017年8 月間廣州市第八人民醫(yī)院骨科收治的41 例行初次人工全髖關(guān)節(jié)置換患者的診療情況。納入標準：①65 歲以上股骨頸骨折，Garden Ⅲ、Ⅳ型患者；②股骨頭壞死(FicatⅢ、Ⅳ期)；③發(fā)育性髖臼發(fā)育不良crownⅠ、Ⅱ型；④術(shù)后2年內(nèi)獲得隨訪者；⑤單側(cè)置換者。排除標準：①存在明顯手術(shù)禁忌證或者不能耐受手術(shù)及拒絕手術(shù)的患者；②crownⅢ、Ⅳ型發(fā)育性髖臼發(fā)育不良者；③髖關(guān)節(jié)骨性強直者。按手術(shù)入路不同分為A組22例，B組19例，A組采用改良后外側(cè)入路，B組采用傳統(tǒng)后外側(cè)入路。兩組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評分[1]、性別、病變類型及關(guān)節(jié)假體類型比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

表1 兩組患者一般情況比較

組別 例數(shù)性別 病變類型 生物型關(guān)節(jié)類型22 19男 女A組B組t/χ2值P值年齡(歲)60.23±6.53 60.44±6.98-0.101＞0.05體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21.81±2.16 22.24±2.16-0.626＞0.05術(shù)前Harris評分44.27±5.0 45.26±4.8-0.643＞0.05 13(59.1)12(63.2)股骨頸折7(31.8)8(42.1)股骨頭壞死9(40.9)6(31.6)髖臼發(fā)育不良6(27.3)5(26.3)陶瓷關(guān)節(jié)9(40.9)8(42.1)金屬對聚乙烯13(59.1)11(57.9)9(40.9)7(36.8)0.071 0.790 0.541 0.763 0.006 0.939

1.2 術(shù)前準備 兩組患者術(shù)前均常規(guī)拍攝骨盆平片、患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片、髖關(guān)節(jié)CT 及三維重建、患側(cè)下肢血管彩超、血常規(guī)、血沉、C反應蛋白，降鈣素原等一些術(shù)前常規(guī)檢查。了解患側(cè)髖關(guān)節(jié)手術(shù)區(qū)域的皮膚情況，排除患側(cè)髖關(guān)節(jié)周圍感染。指導患者如何進行髖關(guān)節(jié)屈伸及股四頭肌等長收縮等功能鍛煉。告知患者手術(shù)相關(guān)情況，并征得患者知情同意。有基礎(chǔ)疾患的患者予以請相關(guān)科室會診控制基礎(chǔ)疾患后手術(shù)。手術(shù)開始前半小時均靜脈滴注抗生素預防感染。

1.3 手術(shù)方法 患者取健側(cè)臥位，A 組髖關(guān)節(jié)屈曲45°，沿股骨軸線，以大轉(zhuǎn)子頂點為中心，上下各4～7 cm，依次切開后顯露轉(zhuǎn)子間窩，牽開臀中肌，緊貼大轉(zhuǎn)子后緣順臀中肌方向?qū)㈥P(guān)節(jié)囊及外旋肌群聯(lián)合切開，并將關(guān)節(jié)囊向后側(cè)牽開，向下顯露達小轉(zhuǎn)子。順股骨頸方向向后側(cè)剝離并脫位髖關(guān)節(jié)(骨折的患者予以取出股骨頭)。股骨頸截骨，取出股骨頭，測量股骨頭大小。將后側(cè)關(guān)節(jié)囊牽開，切除后側(cè)盂唇。予以三枚斯氏釘分別置入髖臼頂，髖臼前后緣，并予以髖臼拉鉤置于后下方，顯露髖臼四壁。清理髖臼內(nèi)軟組織，按髖臼形態(tài)及體位保持好前傾20°及外展45°，予以髖臼銼打磨髖臼至點狀滲血。安裝髖臼試模，測試穩(wěn)定，安裝髖臼假體及內(nèi)襯。內(nèi)旋下肢，將膝關(guān)節(jié)下壓并向上推，顯露股骨側(cè)。刮除大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)壁部分骨質(zhì)，按股骨前后緣皮質(zhì)結(jié)合的方向調(diào)整前傾角[2]。開槽，依次磨銼股骨側(cè)髓腔滿意后，將髓腔銼留置髓腔內(nèi)，安裝球頭試模，復位髖關(guān)節(jié)。予以髖關(guān)節(jié)伸0°，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)40°，查看髖臼試模邊緣與球頭邊緣是否平行，如果不平行，予以旋轉(zhuǎn)至平行角度并標記，按前后角度差微調(diào)股骨磨銼的前傾角，繼續(xù)銼磨至滿意為止。再次檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及下肢長度滿意。安裝股骨假體柄，球頭。予以在大轉(zhuǎn)子后緣鉆孔2～3 處，可吸收縫線將后側(cè)關(guān)節(jié)囊聯(lián)合外旋肌群縫合修復于鉆孔處。留置引流管，逐層關(guān)閉切口。

B 組患者行髖關(guān)節(jié)傳統(tǒng)后外側(cè)弧形切口，顯露外旋肌群，保護坐骨神經(jīng)。在大轉(zhuǎn)子后緣予以縫線縫合標記外旋肌群并于腱性部分將其切斷，切開并去除后側(cè)關(guān)節(jié)囊后同A 組行手術(shù)，結(jié)束時將外旋肌群腱-腱縫合于大轉(zhuǎn)子后緣，留置引流管，逐層關(guān)閉切口。

兩組患者術(shù)中使用生物型陶瓷關(guān)節(jié)假體為Link第四代復合陶瓷關(guān)節(jié)。生物型金屬對聚乙烯關(guān)節(jié)假體為北京納通科技集團有限公司鉆石髖關(guān)節(jié)假體。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后兩組患者相同處理?；贾枰苑佬潭ㄗ沲撞⒈３滞庹怪辛⑽弧Ｂ樽磉^后開始股四頭肌等長收縮鍛煉、活動足趾及踝泵運動。靜脈滴注抗生素3 d。術(shù)后第二天開始皮下注射低分子肝素抗凝。術(shù)后24 h內(nèi)拔除切口引流管，指導康復訓練，逐漸下地負重行走。

1.5 觀察指標 比較兩組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時間(指從切開皮膚開始到皮膚縫合完畢所需要的時間)、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、術(shù)后下地時間、術(shù)后感染、脫位及假體松動情況，以及末次隨訪時的髖關(guān)節(jié)Harris評分。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以百分數(shù)表示，采用χ2檢驗，服從正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組樣本間采用t檢驗，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較 術(shù)后A 組隨訪時間13～22個月，中位隨訪時間為16.3個月；B組隨訪時間 10～22 個月，中位隨訪時間為 17.3 個月。A 組患者的手術(shù)時間和術(shù)中出血量明顯少于B組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；但兩組患者的切口長度、住院天數(shù)、術(shù)后下地時間及末次隨訪的髖關(guān)節(jié)Harris 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的治療效果比較

組別A組B組t值P值例數(shù)22 19切口長度(cm)11.05±1.4 11.58±1.43-1.208＞0.05手術(shù)時間(min)92.73±15.11 107.40±16.14-2.998 0.005術(shù)中出血量(mL)424.6±76.33 535.8±72.83 4.753＜0.01住院天數(shù)(d)11.27±2.43 11.68±2.14-0.571＞0.05術(shù)后下地時間(d)3.67±0.91 3.68±0.95-0.06＞0.05末次隨訪Harris評分91.14±3.03 90.84±3.5 0.289＞0.05

2.2 兩組患者術(shù)后不良反應比較 兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)感染，隨訪期內(nèi)無假體松動。A 組無一例脫位，B 組一例患者術(shù)后第6 天下床不慎突然坐位致關(guān)節(jié)脫位，予以手法復位后無再發(fā)脫位情況。

3 討論

目前，人工全髖關(guān)節(jié)置換的入路國內(nèi)主要還是以傳統(tǒng)后外側(cè)入路為主。該入路手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)出血多[3]，而且損傷了外旋肌群及后側(cè)關(guān)節(jié)囊，存在后側(cè)脫位風險。很多學者都在對其進行優(yōu)化，以降低手術(shù)早期并發(fā)癥并提高人工髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期的快速康復。李子榮等[4]報道后外側(cè)小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其在出血量方面明顯優(yōu)于常規(guī)的THA手術(shù)(P＜0.05)。但其需要特殊的手術(shù)器械，對患者BMI亦有要求。李曉聲等[5]報道其行后外側(cè)小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換在術(shù)后影像學評價、Harris評分等方面與常規(guī)后外側(cè)切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。二位學者均是后外側(cè)切口的改良，均取得良好的臨床療效。

脫位是關(guān)節(jié)置換術(shù)后嚴重的并發(fā)癥之一。假體位置不良是目前大多數(shù)臨床醫(yī)師公認引起脫位的主要原因。聯(lián)合前傾角一般認為是髖臼假體前傾角與股骨柄假體前傾角之和。其安全區(qū)標準為25°～50°[6]。目前關(guān)節(jié)外科醫(yī)生公認只要聯(lián)合前傾角在安全區(qū)內(nèi)，假體脫位的機率將明顯降低，如果越過安全區(qū)放置假體，術(shù)后假體脫位率將明顯升高[7]。另軟組織張力對術(shù)后脫位亦具有非常重要的影響。龔保軍等[8]報道認為后外側(cè)結(jié)構(gòu)重建對THA術(shù)后預防早期脫位有一定意義。蔡思逸等[9]比較短外旋肌群進行腱性修復、骨性修復，關(guān)節(jié)囊及短外旋肌群聯(lián)合修復研究后認為聯(lián)合修復后方關(guān)節(jié)囊和短外旋肌群可有效降低術(shù)后早期脫位率。

改良后外側(cè)入路采用標準側(cè)臥位。髖關(guān)節(jié)屈曲45°，沿股骨軸線，以大轉(zhuǎn)子頂點為中心，上下各5～7 cm。切開皮膚、皮下、闊筋膜，分離臀肌纖維，內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，顯露轉(zhuǎn)子間窩。緊貼大轉(zhuǎn)子后緣骨面將外旋肌群及后側(cè)關(guān)節(jié)囊順股骨頸方向進行聯(lián)合切開，顯露整個髖關(guān)節(jié)。如果暴露不充分還可以上下延長切口，進行髖關(guān)節(jié)廣泛顯露。保留了傳統(tǒng)后外側(cè)入路的優(yōu)點。術(shù)中可以通過調(diào)整聯(lián)合前傾角盡可能將假體安放在“安全區(qū)”內(nèi)。術(shù)后在大轉(zhuǎn)子后緣用2 mm克氏針鉆孔2～3 處，將后側(cè)關(guān)節(jié)囊及外旋肌群進行聯(lián)合修復。這樣既保存了后側(cè)軟組織的張力，又減少了術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的機率，且盡可能讓假體在關(guān)節(jié)囊內(nèi)活動，減少了假體周圍疤痕的形成，提高了術(shù)后髖關(guān)節(jié)的活動度及患者的舒適度，增加了術(shù)后髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[10-13]。改良后外側(cè)入路不需要顯露坐骨神經(jīng)，遠離坐骨神經(jīng)進行操作，對坐骨神經(jīng)沒有激惹，提高了手術(shù)操作的安全性。改良后外側(cè)入路對股骨側(cè)顯露十分充分，當膝關(guān)節(jié)屈曲90°并內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，然后壓低膝關(guān)節(jié)并將大腿向頭側(cè)推擠后，股骨近端將充分暴露于切口上方，操作方便。

本研究結(jié)果顯示，采用改良后外側(cè)入路的初次人工全髖關(guān)節(jié)置換患者的術(shù)中出血量及手術(shù)時間明顯少于傳統(tǒng)后外側(cè)入路，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。分析原因可能是在緊貼大轉(zhuǎn)子后緣骨膜下將外旋肌群及關(guān)節(jié)囊聯(lián)合切開，減少了軟組織出血。同時該入路遠離坐骨神經(jīng)進行操作，術(shù)中不需要顯露坐骨神經(jīng)，不擔心對坐骨神經(jīng)的激惹，節(jié)約了手術(shù)時間，也相對減少出血。但兩組患者在手術(shù)切口長度、住院天數(shù)，下地時間及末次隨訪時的髖關(guān)節(jié)Harris評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。改良后外側(cè)入路相對于傳統(tǒng)后外側(cè)入路具有以下明顯優(yōu)勢：①切口顯露清晰，能夠滿足手術(shù)需要；②不需要顯露坐骨神經(jīng)，遠離坐骨神經(jīng)進行操作，對坐骨神經(jīng)沒有激惹；③能夠即刻穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)，提供髖關(guān)節(jié)早期穩(wěn)定性。

綜上所述，改良后外側(cè)入路與傳統(tǒng)后外側(cè)入路一樣對股骨頸骨折、股骨頭壞死及髖臼發(fā)育不良(crownⅠ，Ⅱ)的人工全髖關(guān)節(jié)置換可以取得同樣的早期臨床療效，改良后外側(cè)入路在減少手術(shù)時間及減少術(shù)中出血更有優(yōu)勢。但本組納入的病例數(shù)及病種有限，其結(jié)論還有待大樣本的進一步證實。