Child-Pugh肝功能分級(jí)在老年心力衰竭患者嚴(yán)重程度和預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用

謝娟

[摘要] 目的 探討Child-Pugh肝功能分級(jí)在老年心力衰竭患者嚴(yán)重程度和預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用。 方法 納入2017年1月～2018年9月于南充市中心醫(yī)院老年病科已確診為心力衰竭的患者132例，按照Child-Pugh肝功能的得分將患者分為3個(gè)等級(jí)：A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)，觀察記錄三組患者的臨床特征、肝功能分級(jí)與心衰嚴(yán)重程度指標(biāo)如NYHA分級(jí)、NT-proBNP、LVEF的關(guān)系，住院時(shí)間及患者出院后隨訪1年的全因死亡率。 結(jié)果 入院的心力衰竭患者中，Child-Pugh A級(jí)占比最多;病史特征上，Child-Pugh A、B級(jí)心力衰竭患者以合并冠心病病史居多，而Child-Pugh C級(jí)心力衰竭患者以合并擴(kuò)心病病史居多（P<0.05）。Child-Pugh肝功能分級(jí)越高，其心衰的NYHA的分級(jí)及NT-proBNP的水平也越高，同時(shí)LVEF的水平越低（P<0.05）。Child-Pugh肝功能分級(jí)越高，心衰患者的住院時(shí)間越長(zhǎng)，隨訪1年的全因死亡率越高（P<0.05）。 結(jié)論 肝功能損傷在老年心力衰竭患者中比較常見(jiàn)，Child-Pugh肝功能分級(jí)可用于判斷老年心力衰竭患者的嚴(yán)重程度，在長(zhǎng)期隨訪中對(duì)老年心力衰竭患者的預(yù)后有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] Child-Pugh肝功能分級(jí);老年;心力衰竭;嚴(yán)重程度;預(yù)后;全因死亡率

[中圖分類號(hào)] R541.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）11-0034-04

Application of Child-Pugh liver function grading in the evaluation of severity and prognosis in the elderly patients with heart failure

XIE Juan

Department of Special Medical Care，Nanchong Central Hospital，The Second Clinical Medical College， North Sichuan Medical College，Nanchong? ?637000，Sichuan，China

[Abstract] Objective To investigate the application of Child-Pugh liver function grading in the evaluation of severity and prognosis of elderly patients with heart failure. Methods 132 patients who had been diagnosed with heart failure in the geriatrics department of Nanchong Central Hospital from January 2017 to September 2018 were included. According to the Child-Pugh liver function score， the patients were divided into 3 grades： A， B， and C. The relationships of clinical characteristics， liver function grading， and heart failure severity indicators such as NYHA grading， NT-proBNP， and LVEF， the length of hospital stay， and all-cause mortality of patients who were followed up for 1 year after discharge were observed and recorded. Results Among the admitted patients with heart failure， Child-Pugh grade A accounted for the most; In terms of medical history， most heart failure patients with Child-Pugh grade A and B were with a history of coronary heart disease. The majority of heart failure patients with Child-Pugh grade C were with a history of concomitant dilated heart disease（P<0.05）. The higher the Child-Pugh liver function grade， the higher the NYHA grade and NT-proBNP level of heart failure， and the lower the LVEF level（P<0.05）. The higher the Child-Pugh liver function grade， the longer the length of hospital stay for patients with heart failure， and the higher the all-cause mortality at one year follow-up（P<0.05）. Conclusion Liver function injury is more common in elderly patients with heart failure. Child-Pugh liver function grading can be used to judge the severity of elderly patients with heart failure， and has a good predictive value for the prognosis of elderly patients with heart failure in long-term follow-up.

[Key words] Child-Pugh liver function grading; The elderly; Heart failure; Severity; Prognosis; All-cause mortality

心力衰竭是各種心臟疾病的嚴(yán)重階段及終末階段，其死亡率和住院率居高不下。而心力衰竭對(duì)全身各個(gè)器官系統(tǒng)的功能均可產(chǎn)生一定的影響。肝功能的異常在心力衰竭患者中并不少見(jiàn)。近年的研究表明[1，2]，心力衰竭是通過(guò)所謂的“心-肝相互作用”的方式對(duì)肝臟會(huì)造成一定的損害，而肝功能的損害會(huì)進(jìn)一步加重心力衰竭的發(fā)生發(fā)展，導(dǎo)致其預(yù)后不佳。Child-Pugh肝功能分級(jí)是目前國(guó)際上通用的肝臟儲(chǔ)備功能的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，具有可靠性、實(shí)用性及易操作性，目前主要用于評(píng)價(jià)肝硬化患者的肝功能情況，其在心力衰竭患者肝臟功能的評(píng)價(jià)中的應(yīng)用研究較少，而其與心力衰竭預(yù)后的關(guān)系研究更少。因此本研究利用患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，結(jié)合患者超聲心動(dòng)圖資料等，探討Child-Pugh肝功能分級(jí)在老年心力衰竭患者嚴(yán)重程度和預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月～2018年9月于南充市中心醫(yī)院老年病科已確診為心力衰竭的患者132例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男81例，女51例。按照Child-Pugh肝功能分級(jí)將患者分為三組，即A級(jí)組（Child-Pugh肝功能得分5～6分）、B級(jí)組（Child-Pugh肝功能得分7～9分）、C級(jí)組（Child-Pugh肝功能得分10分以上）。所選病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲;（2）臨床診斷為心力衰竭，篩選病例期間的心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性冠脈綜合征、接受抗凝治療的心房顫動(dòng)者;（2）肝臟及膽道原發(fā)疾病者;（3）腎功能不全者;（4）惡性腫瘤者;（5）嚴(yán)重感染者;（6）合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病及自身免疫性疾病者。

1.2 研究方法

收集并記錄患者的一般資料，包括性別、年齡、身高、體重、吸煙史、飲酒史、合并疾?。ㄈ绺哐獕骸⒐谛牟?、擴(kuò)心病、瓣膜性心臟病、病毒性心肌炎及糖尿?。┘叭朐簳r(shí)的NYHA心功能分級(jí)等，同時(shí)記錄患者的心臟超聲檢查結(jié)果及患者入院后的第一次血檢查結(jié)果（包括NT-proBNP、血清總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時(shí)間等）。患者出院后，由專人對(duì)患者本人或家屬進(jìn)行電話隨訪，隨訪時(shí)間為1年，記錄患者出院后的生存情況。本研究的終點(diǎn)事件為患者出院后因心力衰竭而死亡，對(duì)未發(fā)生終點(diǎn)事件的患者隨訪至研究規(guī)定的截止時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

比較三組患者的臨床基本特征的差異，如例數(shù)、年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、是否吸煙、是否飲酒及合并疾?。ǜ哐獕?、冠心病、擴(kuò)心病、瓣膜性心臟病、病毒性心肌炎、糖尿?。?。

比較三組患者的NYHA心功能分級(jí)、NT-proBNP、LVEF、住院時(shí)間和隨訪1年死亡的差異。

所有受試者入院后均采集清晨空腹血液5 mL 置于抗凝管中充分混勻，分離血漿后待測(cè)。使用全自動(dòng)免疫電化學(xué)發(fā)光儀（瑞士羅氏E170）檢測(cè)NT-pro BNP，采用全自動(dòng)生化分析儀（日立7600-110）檢測(cè)各組肝功能生化指標(biāo)，即血清總膽紅素、血清白蛋白（ALB）。使用全自動(dòng)血凝儀（美國(guó)BACKMAN TOP）檢測(cè)凝血指標(biāo)，即凝血酶原時(shí)間（PT）。以上指標(biāo)均按照試劑盒及儀器使用說(shuō)明書(shū)操作。應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀（西門(mén)子acuson S 2000型）進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，探頭頻率1.7～3.4 MHz，取樣線方向盡可能與組織運(yùn)動(dòng)方向平行，避免角度過(guò)大引起測(cè)量值偏低，在心尖四腔心切面取樣，測(cè)量并計(jì)算患者的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 Child-Pugh肝功能分級(jí)的判定[3]? Child-Pugh肝功能分級(jí)是根據(jù)總膽紅素水平（<34 μmol/L=1分;34～51 μmol/L=2分;>51 μmol/L=3分）、血清白蛋白水平（>35 g/L=1分;28～35 g/L=2分;<28 g/L=3分）、凝血酶原延長(zhǎng)時(shí)間（<4 s=1分;4～6 s=2分;>6 s=3分）、腹水嚴(yán)重程度（無(wú)=1分;少量、易控制=2分;中等量、不易控制=3分）、肝性腦病（無(wú)=1分;1～2級(jí)=2分;3～4級(jí)=3分）的五項(xiàng)分值計(jì)算得出。因所納入的心力衰竭患者均未見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，故肝性腦病統(tǒng)一定義為1分。按照計(jì)算出的得分將患者分3個(gè)等級(jí)：A級(jí)（5～6分）、B級(jí)（7～9分）、C級(jí)（10分以上）。

1.4.2 NYHA心功能分級(jí)的判定[4]? NYHA心功能分級(jí)是臨床上常用的心功能評(píng)估方法。NYHA Ⅰ級(jí)指患者活動(dòng)不受限，NYHA Ⅱ級(jí)指患者活動(dòng)輕度受限，NYHA Ⅲ級(jí)指患者活動(dòng)明顯受限，NYHA Ⅳ級(jí)指患者休息時(shí)也有心力衰竭癥狀，任何體力活動(dòng)均會(huì)引起不適。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，三組間比較采用單因素方差分析。偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Wilcxon秩和檢驗(yàn)，三組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)于檢驗(yàn)后多組間有顯著性差異的指標(biāo)，采用χ2分割法進(jìn)行兩兩比較，對(duì)任意表格小于5的變量采用Fisher精確檢驗(yàn)。采用Log-rank檢驗(yàn)比較患者出院后隨訪1年的生存率，并作出生存分析曲線圖。P<0.05（雙側(cè)）為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床基本特征

入選132例心力衰竭患者，其中Child-Pugh A級(jí)107例，占81%（其中男66例，占61.7%），Child-Pugh B級(jí)22例，占16.7%（其中男12例，占54.5%），Child-Pugh C級(jí)3例，占2.3%（其中男3例，占100.0%）。三組冠心病病史、擴(kuò)心病病史相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），Child-Pugh A、B級(jí)心力衰竭患者以合并冠心病病史居多，而Child-Pugh C級(jí)心力衰竭患者以合并擴(kuò)心病病史居多。年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙史、飲酒史及高血壓病史、瓣膜性心臟病病史、病毒性心肌炎病史、糖尿病病史等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 不同Child-Pugh肝功能分級(jí)的心衰嚴(yán)重程度指標(biāo)比較

入院132例心力衰竭患者，其中NYHA Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者分布于Child-Pugh A級(jí)組居多，NYHA Ⅲ級(jí)患者分布于Child-Pugh A級(jí)組、B級(jí)組居多，NYHA Ⅳ級(jí)患者主要分布于Child-Pugh C級(jí)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

NT-proBNP水平在Child-Pugh C級(jí)組患者顯著增高，且存在Child-Pugh C級(jí)組>Child-Pugh B級(jí)組>Child-Pugh A級(jí)組的趨勢(shì)[（20539.0±2592.7）pg/mL vs （8374.4±319.6）pg/mL vs（3476.6±630.1）pg/mL]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。見(jiàn)表2。

LVEF水平在Child-Pugh C級(jí)組患者顯著降低，且存在Child-Pugh C級(jí)組

三組患者隨訪1年共有7例患者死亡，三組全因死亡率比較，分別為1例（0.9%）、4例（18.2%）、2例（66.7%），可見(jiàn)在心衰患者中，隨著Child-Pugh肝功能分級(jí)的加重，其死亡率逐漸增高（P<0.001）。見(jiàn)表2。

2.3 不同Child-Pugh肝功能分級(jí)的心衰患者的預(yù)后比較

Child-Pugh A級(jí)組、B級(jí)組、C級(jí)組的住院時(shí)間分別為（9.2±4.4）d、（9.6±4.2）d、（21.3±4.3）d，與A級(jí)組、B級(jí)組相比，C級(jí)組的住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)（P=0.029）。見(jiàn)表2。

使用SPSS 24.0軟件Kaplan-Meier生存函數(shù)繪制三組患者出院后隨訪1年的生存曲線。經(jīng)Log-rank檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，三組患者出院后隨訪1年的生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見(jiàn)封三圖1。

3 討論

心力衰竭主要導(dǎo)致心臟供血能力受損，因此出現(xiàn)心力衰竭時(shí)同時(shí)常伴多器官損傷，其中肝功能損傷尤為明顯，因?yàn)殡m然肝臟重量?jī)H占總體重的2.5%，但肝臟卻獲得心輸出量25%左右的血流量[5]。肝功能的損傷進(jìn)一步會(huì)對(duì)心力衰竭患者的病程和預(yù)后產(chǎn)生較大的影響。因此，心力衰竭引起的肝功能損傷近年越來(lái)越受到重視。

既往的研究表明[6]，心力衰竭患者發(fā)生肝功能損傷的機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面：（1）靜脈壓升高，導(dǎo)致肝靜脈血液回流受阻，形成肝淤血。（2）心輸出量減少，肝血流灌注減少，造成缺血性肝損害。（3）肝臟長(zhǎng)期淤血及缺血，造成肝臟結(jié)構(gòu)性改變及功能性改變。另外，治療心力衰竭的藥物也容易引起藥物性肝損害[7]。同時(shí)，新興的研究表明[8，9]，心力衰竭時(shí)腸道細(xì)菌及其毒素的移位也會(huì)造成肝功能的巨大損傷。

心力衰竭時(shí)肝功能異常主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶和乳酸脫氫酶（LDH）水平大幅快速上升[10，11]、白蛋白的降低[12]，血清膽紅素增加和凝血酶原時(shí)間的延長(zhǎng)[13]。一項(xiàng)對(duì)2679例接受坎地沙坦治療的心力衰竭患者肝功能的分析的CHARM研究發(fā)現(xiàn)總膽紅素是心力衰竭患者預(yù)后不良的最強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。Gotsman I等[15]近期研究發(fā)現(xiàn)，低蛋白血癥是慢性心力衰竭患者生存率降低的強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子。國(guó)內(nèi)黨群等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，隨著心衰嚴(yán)重程度的加重，血漿中重要的抗凝物質(zhì)抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、VⅢ因子相關(guān)抗原（vWF）消耗增加，在凝血功能中表現(xiàn)為PT和APTT的延長(zhǎng)。但這些研究均是通過(guò)單一的指標(biāo)對(duì)心力衰竭的嚴(yán)重程度及預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，而Child-Pugh肝功能分級(jí)依據(jù)總膽紅素水平、血清白蛋白水平、凝血酶原延長(zhǎng)時(shí)間、腹水嚴(yán)重程度及肝性腦病等多維度評(píng)估肝功能損傷情況，較單一維度的評(píng)估會(huì)更全面。美國(guó)食品和藥品管理局建議使用Child-Pugh分級(jí)作為評(píng)估肝損害程度的標(biāo)準(zhǔn)，并建議對(duì)這三類心力衰竭患者（輕度、中度和重度）及對(duì)照組中的每一類患者進(jìn)行研究[2]。目前Child-Pugh肝功能分級(jí)在心力衰竭患者嚴(yán)重程度及預(yù)后中的預(yù)測(cè)價(jià)值已在部分研究中得到證實(shí)。趙雪梅等[17]研究發(fā)現(xiàn)Child-Turcotte-Pugh 評(píng)分可用于評(píng)估住院心衰患者肝功能的損傷程度且與患者短期及長(zhǎng)期死亡顯著相關(guān)，其住院期間的變化可用于評(píng)估心衰患者的治療效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，入院的心力衰竭患者中，Child-Pugh A級(jí)組最多，而B(niǎo)、C級(jí)組共19%，提示約1/5的患者在入院時(shí)存在明顯的肝功能損害。病史特征上，Child-Pugh A、B級(jí)心力衰竭患者以合并冠心病病史居多，而Child-Pugh C級(jí)心力衰竭患者以合并擴(kuò)心病病史居多，提示心臟原發(fā)疾病可能會(huì)影響肝功能損害的程度，對(duì)擴(kuò)心病引起的心力衰竭需高度關(guān)注患者的肝功能損害情況，并予以對(duì)癥處理。

在心力衰竭嚴(yán)重程度上，Child-Pugh肝功能分級(jí)越高，其心衰的NYHA的分級(jí)及NT-proBNP的水平也越高，同時(shí)LVEF的水平越低。由此可以看到，Child-Pugh肝功能分級(jí)與心力衰竭的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。進(jìn)一步分析不同Child-Pugh肝功能分級(jí)的心衰患者的住院時(shí)間和隨訪1年的全因死亡率發(fā)現(xiàn)，Child-Pugh肝功能分級(jí)越高，心衰患者的住院時(shí)間越長(zhǎng)，隨訪1年的全因死亡率越高，這要求臨床醫(yī)師在心力衰竭患者的治療中除了要關(guān)注心衰本身指標(biāo)的變化外，同時(shí)要注意監(jiān)測(cè)肝功能的變化情況，以更好地改善患者預(yù)后，同時(shí)并避免應(yīng)用損傷肝功能的藥物，以免加重心衰患者的病情。

綜上所述，肝功能損傷在老年心力衰竭患者中較常見(jiàn)，Child-Pugh肝功能分級(jí)可用于判斷老年心力衰竭患者的嚴(yán)重程度，在長(zhǎng)期隨訪中對(duì)老年心力衰竭患者的預(yù)后有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究存在一定的局限性，首先，由于本研究屬于單中心研究，納入的研究患者數(shù)量較少，缺乏相關(guān)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果。其次，本研究屬于回顧性研究，不能避免存在選擇性偏倚。再次，本研究患者年齡均≥60歲，研究結(jié)果是否適用于年齡<60歲的心衰患者還有待擴(kuò)大樣本年齡區(qū)間進(jìn)行進(jìn)一步研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Moller S，Bernardi M.Interactions of the heart and the liver[J].European Heart Journal，2013，34（36）：2804-2811.

[2] Samsky，Marc D，Patel，et al.Cardiohepatic interactions in heart failure：An overview and clinical implications[J].Journal of the American College of Cardiology，2013，61（24）：2397-2405.

[3] 徐小元，丁惠國(guó)，李文剛，等.肝硬化診治指南[J].實(shí)用肝臟病雜志，2019，22（6）：770-786.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志，2014，42（2）：3-10.

[5] Eipel C，Abshagen K，Vollmar B.Regulation of hepatic blood flow：The hepatic arterial buffer response revisited[J].World Journal of Gastroenterology，2010，16（48）：6046-6057.

[6] K ，Basar FN，Tok D，et al.How to interpret liver function tests in heart failure patients？[J].Turkish Journal of Gastroenterology the Official Journal of Turkish Society of Gastroenterology，2015，26（3）：197-203.

[7] Sundaram V，F(xiàn)ang JC.Gastrointestinal and liver issues in heart failure[J]. Circulation，2016，133（17）：1696-1703.

[8] Nagatomo Y，Tang WHW.Intersections between microbiome and heart failure：revisiting the gut hypothesis[J].Journal of Cardiac Failure，2015，21（12）：973-980.

[9] Zeneng W，Elizabeth K，Bennett BJ，et al.Gut flora metabolism of phosphatidylcholine promotes cardiovascular disease[J].Nature，2011，472（7341）：57-63.

[10] Naschitz JE，Slobodin G，Lewis RJ，et al.Heart diseases affecting the liver and liver diseases affecting the heart[J].American Heart Journal，2000，140（1）：111-120.

[11] Mebazaa A，Nieminen MS，Packer M，et al.Levosimendan vs dobutamine for patients with acute decompensated heart failure：The suRVIVE randomized trial[J].JAMA，2007，297（17）：1883-1891.

[12] Horwich TB，Kamyar KZ，Maclellan RW，et al.Albumin levels predict survival in patients with systolic heart failure[J].American Heart Journal，2008，155（5）：883-889.

[13] Henrion J，Schapira M，Luwaert R ，et al. Hypoxic hepatitis[J]. Medicine，2003，82（6）：392-406.

[14] Allen LA，F(xiàn)elker GM，Pocock S，et al.Liver function abnormalities and outcome in patients with chronic heart failure：Data from the candesartan in heart failure：Assessment of reduction in mortality and morbidity（CHARM） program[J]. European Journal of Heart Failure，2014，11（2）：170-177.

[15] Gotsman I，Shauer A，Zwas DR，et al.Low serum albumin：A significant predictor of reduced survival in patients with chronic heart failure[J].Clinical Cardiology，2019，42（3）：365-372.

[16] 黨群，劉書(shū)坤，趙純平.心力衰竭患者血漿纖維結(jié)合蛋白、抗凝血酶Ⅲ及Ⅷ因子相關(guān)抗原的測(cè)定及意義[J].天津醫(yī)藥，1997，（4）：222-223.

[17] 趙雪梅，張宇輝，張榮成，等.肝功能Child-Turcotte-Pugh評(píng)分在住院心力衰竭患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的應(yīng)用[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2016，31（7）：668-672.

（收稿日期：2020-01-25）