普通肝素與低分子肝素鈉預(yù)防肺癌患者靜脈血栓栓塞癥的臨床效果觀察

李朝暉, 李復(fù)紅, 韓 蓓, 呂 凌

(陜西省渭南市中心醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科, 陜西 渭南, 714000)

肺癌是臨床常見的一種惡性腫瘤疾病，具有高病死率與高復(fù)發(fā)率，嚴(yán)重影響患者的健康[1]。靜脈血栓栓塞癥(VTE)是惡性腫瘤患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，既往研究[2]顯示，VTE會增高惡性腫瘤患者的病死率。VTE包括肺栓塞(PE)和深靜脈血栓(DVT), PE主要表現(xiàn)為呼吸功能障礙, DVT多表現(xiàn)為下肢靜脈曲張、腫脹而使患者活動受限，還可以誘導(dǎo)PE的產(chǎn)生，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[3-4]。腫瘤轉(zhuǎn)移和放療、化療等治療手段都是誘發(fā)VTE的可能原因，臨床防治VTE常采用抗凝藥物如肝素類、磺達肝癸鈉等，可有效防治血栓形成和再復(fù)發(fā)，但可能發(fā)生血小板減少等副作用[5]。本研究對比分析了低分子肝素鈉與普通肝素預(yù)防肺癌患者VTE的效果差異，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年2月—2019年2月收治的96例肺癌患者作為研究對象，采用隨機數(shù)表法分為對照組和實驗組，各48例。對照組患者年齡31～75歲，平均(55.94±3.21)歲; 男21例，女27例; TNM分期為Ⅲ期26例，Ⅳ期22例; 平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(22.07±1.53)kg/m2。實驗組患者年齡33～73歲，平均(54.41±3.12)歲; 男23例，25例; TNM分期為Ⅲ期25例，Ⅳ期23例; 平均BMI為(21.88±1.63) kg/m2。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)病理檢查確診肺癌; ② TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期; ③ Caprini模型VTE風(fēng)險評估[6]為高危(評分≥5分); ④ 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，患者自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并肝、腎功能障礙者; ② 合并血液系統(tǒng)疾病、傳染病者; ③ 拒絕接受抗凝治療者; ④ 合并肝素相關(guān)性血小板減少癥者; ⑤ 合并肺動脈高血壓、出血癥狀者; ⑥ 已有血栓形成者。

1.2 治療方法

入院后，2組肺癌患者均采用化療方案治療。第1天，靜脈滴注貝伐單抗6.5mg/kg聯(lián)合培美曲塞500mg/m2, 第3天，靜脈滴注順鉑75 mg/m2, 21 d為1個療程，化療2個療程。2組患者均在治療過程中接受抑酸、保肝和止吐等常規(guī)處理。對照組在此基礎(chǔ)上采用肝素注射液(南京新百藥業(yè)有點公司)皮下注射, 5 000 IU/次, 2次/d; 實驗組則給予低分子肝素鈉注射液(深圳市天道醫(yī)藥有限公司)0.1 mL/kg皮下注射, 2次/d。7 d為1個療程，每個化療周期第1～7天用藥。

1.3 觀察指標(biāo)

① 2組VTE發(fā)生率: 2組患者化療住院過程中，定期接受下肢多普勒超聲檢查，掃描脛后靜脈和腓靜脈判斷DVT的發(fā)生情況，并接受肺動脈造影判斷PE的發(fā)生情況; ② 2組治療前后凝血功能指標(biāo)和血小板計數(shù)(PLT)比較: 治療前后分別抽取2組患者靜脈血2 mL, 檢測其PLT、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)指標(biāo)水平; ③ 2組治療前后動脈血氣指標(biāo): 治療前后抽取2組患者動脈血2 mL, 即時行動脈血氣分析，采用美國諾瓦Prime全自動血氣分析儀檢測動脈血氣分析指標(biāo)，包括動脈血氧分壓[p(O2)]、動脈血二氧化碳分壓[p(CO2)]及動脈血氧飽和度(SaO2); ④ 2組治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況: 觀察患者治療后腹痛、腹瀉、局部瘀點、脫發(fā)等不良反應(yīng)發(fā)生情況; ⑤ 2組治療前后生存質(zhì)量評分: 采用生存質(zhì)量量表FACT-L[7]對2組患者治療前后生理狀況、精神狀況、社會狀況、附加狀況、功能狀況進行評估，各維度評分0～100分，評分越高表示生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 VTE發(fā)生率

治療后，實驗組的VTE發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組VTE發(fā)生情況比較[n(%)]

DVT: 深靜脈血栓; PE: 肺栓塞; VTE: 靜脈血栓栓塞癥。

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 治療前后凝血功能指標(biāo)和PLT比較

治療前后, 2組PLT、FIB、PT和APTT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表2。

2.3 治療前后動脈血氣指標(biāo)

治療前, 2組患者p(O2)、p(CO2)及SaO2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 治療后, 2組患者p(CO2)、p(O2)、SaO2水平高于治療前，且實驗組p(CO2)、p(O2)、SaO2水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組治療前后凝血功能指標(biāo)和PLT水平比較

PLT: 血小板計數(shù); FIB: 纖維蛋白原; PT: 凝血酶原時間; APTT: 活化部分凝血活酶時間。

表3 2組治療前后動脈血氣指標(biāo)

p(O2): 動脈血氧分壓;p(CO2): 動脈血二氧化碳分壓; SaO2: 動脈血氧飽和度。

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.4 治療后不良反應(yīng)情況

治療后，實驗組有1例患者發(fā)生局部瘀點，對照組患者未發(fā)生不良反應(yīng)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 治療前后生存質(zhì)量評分

出院時, 2組患者生存質(zhì)量均顯著高于治療前(P<0.05), 但2組生存質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表4。

表4 2組患者治療前后生存質(zhì)量比較 分

與治療前比較, *P<0.05。

3 討 論

肺癌的臨床發(fā)病率和病死率均較高，而肺癌患者中有4%～20%會伴隨VTE[8]。既往研究[9]指出, PE和DVT作為VTE發(fā)病的2種方式，會影響肺癌患者的后續(xù)治療，并使患者預(yù)后更差。VTE主要由3個原因?qū)е耓10-11]: ① 癌癥自身原因。晚期惡性腫瘤患者的VTE發(fā)病率更高; ② 治療手段原因。癌癥的治療圍繞手術(shù)、放化療進行，而化療患者患VTE的風(fēng)險更高，推測和化療藥物損傷血管壁及誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡有關(guān); ③ 患者自身原因。由于患者年齡、性別、病史各不相同，VTE的發(fā)病率也有所差異。目前，臨床對VTE的防治目標(biāo)以減輕血液高凝狀態(tài)、加速血液流動為主，肝素是常用的一種藥物[12]。

普通肝素價格低廉，分子量為6 000～20 000, 主要通過促進脂蛋白酯酶和肝脂肪酶釋放進血液中來達到預(yù)防VTE的作用[13]。低分子肝素鈉則是由普通肝素經(jīng)化學(xué)或酶促反應(yīng)分解得到，分子量為4 000～6 000，抗血栓作用更強、出血危險性更小，但應(yīng)根據(jù)患者自身體質(zhì)量、病史計算精確用量[14]。張建陶等[15]研究提出, 2種肝素類藥物都有可能引起血小板減少癥，因此在使用過程中要密切監(jiān)控患者血小板情況。

本研究中，治療后實驗組VTE發(fā)生率為4.17%, 顯著低于對照組16.67%, 且實驗組動脈血氣指標(biāo)顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示與普通肝素相比，低分子肝素鈉不僅預(yù)防VTE的效果更好，還可以改善患者動脈血氣指標(biāo)。推測原因，低分子肝素鈉比普通肝素分子量更小，抗凝血和抗血栓效果更強，生物利用度高，因此能顯著改善肺癌患者動脈血氣指標(biāo)和降低VTE發(fā)生率方面。單文剛等[16]和潘曉鴻等[17]采用低分子肝素對癌癥患者進行VTE的預(yù)防和治療，均取得了顯著療效，與本研究結(jié)果相似。

本研究中, 2組治療前后PLT、凝血功能指標(biāo)無顯著差異(P>0.05), 治療后不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異(P>0.05), 說明2種肝素類藥物安全性較高，這可能與肝素類藥物生物利用度高、半衰期長有關(guān)，使得抗凝過程較為平穩(wěn)可控。杜暉等[18]研究指出，抗凝藥物常見的不良反應(yīng)為凝血功能異常，會增高患者出血概率，而普通肝素與低分子肝素的出血風(fēng)險較低，是較為安全的抗凝藥物。本研究中, 2組患者出院前的生存質(zhì)量評分均顯著高于治療前(P<0.05), 提示對肺癌患者輔以抗凝治療，可降低VTE的發(fā)生率，對改善患者的身心健康狀況和生存狀態(tài)有積極作用，與既往研究[15, 19]結(jié)果一致。

綜上所述，相較于普通肝素，低分子肝素鈉對預(yù)防肺癌患者VTE以及改善動脈血氣指標(biāo)的效果更顯著, 2種肝素類藥物對PLT和凝血功能指標(biāo)的影響較小，并可有效提高患者的生存質(zhì)量，是安全性較高的抗凝藥物。