病案稽核醫(yī)保違規(guī)問題分析及對病歷質控的影響

張志華

當前在醫(yī)院診療過程中，病歷是一項真實的記錄，作為一種醫(yī)患關系的憑證，在法律上有明確的規(guī)定，病歷質量的好與壞能夠反映出一家醫(yī)院的醫(yī)療服務水平和醫(yī)療技術水平[1]。但是，在病案稽查過程中，發(fā)現(xiàn)存在一些違規(guī)性問題，例如不合理治療、不合理檢查等違規(guī)使用醫(yī)保金的行為，這些問題的存在，使得醫(yī)院醫(yī)療資源被浪費，醫(yī)?；鸨徊缓侠淼闹赋觯毙枰t(yī)院從病案著手進行解決[2]。因而一直以來，全國各家醫(yī)院都將醫(yī)保病案質控作為一項重點工作來抓[3]。醫(yī)院方面通過病案質量監(jiān)控系統(tǒng)，制定出病歷內涵的的合理的評價標準，能夠有效降低浪費醫(yī)療資源和不合理使用保金等行為的發(fā)生，從而使醫(yī)保違規(guī)問題得到有效的控制[4]?；谏鲜鲅芯?，本文從試驗角度出發(fā)，選取本院存在醫(yī)保違規(guī)問題的100 份病歷進行處理，并比較處理前后的效果，進行研究和分析。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

將醫(yī)院2019 年1 月—2020 年1 月存在問題的100 份病歷作為探討對象。病歷需符合如下標準：（1）患者的首次病程十分的清晰、精煉并突出重點。（2）患者相關陽性檢查結果需要與臨床實際狀況相結合，綜合研究和分析[5]。（3）確保臨床醫(yī)師有準確的預見性。（4）疾病轉歸的結果要符合一定的規(guī)律，滿足一定的條件。（5）病歷使用需要經(jīng)過患者及家屬的同意[6]。（6）病歷使用已經(jīng)獲得國家病歷監(jiān)控委員會的批準。

1.2 方法

以《定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議書》為依據(jù)，并嚴格按照醫(yī)保辦所提出的相關醫(yī)保政策規(guī)定，對醫(yī)院病歷進行定期的全方位的稽查，將稽查出來的問題及時的告知責任醫(yī)師，并相應的向其講解相關的醫(yī)保政策規(guī)定[7]。

1.3 觀察指標

對醫(yī)保稽核過程中發(fā)現(xiàn)的病歷違規(guī)情況進行統(tǒng)計，主要包括不合理治療、不合理檢查兩種情況。采用調查問卷方法對統(tǒng)計管理前后患者對醫(yī)務人員滿意度情況，滿分為100 分，80 分以上為滿意，60 分到80 分為基本滿意，60 分以下為不滿意。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對本次試驗的數(shù)據(jù)資料進行分析，計數(shù)資料用（n，%）表示，用χ2檢驗；計量資料采用t 檢驗，用（）表示。P ＜0.05 說明組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 管理前后醫(yī)?；瞬v中違規(guī)問題發(fā)生情況的比較

經(jīng)過管理后，醫(yī)院醫(yī)?；瞬≈械牟缓侠碇委?、不合理檢查等問題的發(fā)生率降低，其中不合理治療與管理前相比差異具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。而不合理檢查管理后與管理前相比差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），詳見表1。

2.2 管理前后患者對醫(yī)務人員滿意度情況的比較

從管理前后患者對醫(yī)務人員的滿意度來看，管理前的滿意度為70.00%，管理后的滿意度為84.00%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

3 討論

當前在醫(yī)院病案稽查醫(yī)保違規(guī)問題中，出現(xiàn)了較多問題，其中突出的表現(xiàn)有不合理治療、不合理檢查等[8]。不合理用藥，主要是指不按照說明書使用藥物，超出了藥物的適應證和使用劑量等，可能會給患者帶來較為嚴重的不良反應[9]。不合理檢查主要是指無效的檢查，包括CT、核磁共振、超聲檢查本不應當做，但是卻在病歷中存在。還有醫(yī)院為了減少工作量，將檢驗項目套餐化，這種情況就導致很多檢驗項目與疾病需要檢驗的項目之間存在差距，從而造成不合理檢驗情況的出現(xiàn)。上述幾種情況在醫(yī)保中較為常見，而且屢屢見諸報端，對患者、對醫(yī)院、對社會都造成了較為惡劣的影響。為了有效解決上述問題，要求醫(yī)院采取針對性的病歷質量控制舉措，嚴查醫(yī)保違規(guī)問題[10]。首先是要加強病歷質量控制內涵的建設。這需要醫(yī)院醫(yī)保辦部門發(fā)揮出重要的組織功能和作用，組建醫(yī)保質量控制小組，對醫(yī)療服務協(xié)議書不斷的學習和理解，對醫(yī)保最新政策進行持續(xù)的關注，將醫(yī)?；楣ぷ髯黾氉鋈?。醫(yī)保質量控制小組成員要不斷的進行學習和培訓，通過交流溝通，將問題擺在明面，并積極尋找解決的舉措[11]。其次，要加強醫(yī)保監(jiān)管手段，在信息化技術條件下，要充分發(fā)揮信息化管理的重要作用，在醫(yī)生工作的電腦中安裝醫(yī)保質量控制軟件，對違規(guī)程序進行攔截，通過提醒等功能隨時督促醫(yī)生的病歷工作[12-13]。

表1 管理前后醫(yī)保稽核病歷中違規(guī)問題發(fā)生情況的比較[例（%）]

表2 管理前后患者對醫(yī)務人員滿意度情況的比較[例（%）]

綜上所述，針對醫(yī)院臨床病歷存在的醫(yī)保違規(guī)問題進行病案稽查，實施病歷質控內涵管理舉措，能夠有效的降低不合理治療情況的發(fā)生率，提高患者的滿意度。