神經(jīng)肌肉激活技術(shù)對(duì)慢性非特異性下腰痛患者腰部功能和核心穩(wěn)定性的影響

計(jì) 靜 陳世宣 林初勇 朱 斌 徐青青 王 策 黃琪瑤 陳溫慈 姜 霞 周 琪

慢性非特異性下腰痛（chronic non-specific low back pain，CNLBP）是指下腰部疼痛持續(xù)3 個(gè)月以上，無(wú)明顯的神經(jīng)體征，脊柱影像學(xué)檢查無(wú)明顯異常或退變程度較輕，不足以解釋全部癥狀的臨床綜合征[1]。CNLBP 的病因復(fù)雜，脊柱核心穩(wěn)定性下降是其中重要因素之一[2]。近年研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)肌肉激活（neuromuscular activation，Neurac）技術(shù)可有效提高核心穩(wěn)定肌的肌力和耐力、增強(qiáng)軀干核心肌群的穩(wěn)定性和提高感覺(jué)運(yùn)動(dòng)控制能力[3-4]。本研究運(yùn)用Neurac技術(shù)治療CNLBP，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入2018 年3 月—2019 年9 月浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科門(mén)診和住院部收治的CNLBP 患者112 例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為傳統(tǒng)組和Neurac 組，各56 例。本研究遵循倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合CNLBP 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]者；（2）年齡20～55 歲，男女不限，病程≥3 個(gè)月，無(wú)雙下肢運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙；（3）治療前兩周內(nèi)未接受任何非特異性腰痛的相關(guān)治療；（4）意識(shí)清楚，能配合研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）影像學(xué)檢查有明顯異常，如椎間盤(pán)突出、椎體滑脫、椎體骨折、椎管狹窄、強(qiáng)直性脊柱炎、骨質(zhì)疏松等；（2）合并嚴(yán)重的心、肝、腎、血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)等原發(fā)性疾病、精神疾病、感染性疾病及惡性腫瘤等；（3）特異性病理因素所致腰痛者；（4）孕婦及哺乳期婦女。

2 方 法

2.1 治療方法 （1）傳統(tǒng)組患者接受傳統(tǒng)的腰背肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，訓(xùn)練以腰部和腹部肌群為主[6]。訓(xùn)練項(xiàng)目包括飛燕點(diǎn)水式、三點(diǎn)式、四點(diǎn)式和五點(diǎn)式拱橋腰背肌鍛煉。每組訓(xùn)練根據(jù)患者情況適當(dāng)增加或降低動(dòng)作難度。每組動(dòng)作重復(fù)3 次為一組，共四組，組間休息30s。全套動(dòng)作持續(xù)時(shí)間約40min，隔天1 次，7 次為1 個(gè)療程，連續(xù)治療2 個(gè)療程，療程間期休息3天。（2）Neurac 組患者接受Neurac 技術(shù)訓(xùn)練，訓(xùn)練以腰部和腹部肌群為主[7]。鍛煉前先進(jìn)行弱鏈測(cè)試和局部穩(wěn)定肌的激活，包括跪立位腰部中性區(qū)的擺放以激活腹橫肌，仰臥位腰部中性區(qū)的擺放以激活多裂肌。記錄患者發(fā)生疲勞的時(shí)間或無(wú)法支持及出現(xiàn)疼痛的時(shí)間，正常人可持續(xù)120s 而無(wú)不適。低于120s提示弱鏈測(cè)試陽(yáng)性，繼續(xù)重復(fù)上述動(dòng)作直至正常為止，此過(guò)程重在激活薄弱的腰腹局部核心穩(wěn)定肌群，訓(xùn)練以長(zhǎng)時(shí)間低負(fù)荷的反復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉為主。接著進(jìn)行較高負(fù)荷的重復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉，以重建神經(jīng)肌肉的運(yùn)動(dòng)控制模式，主要包括俯臥位腰部穩(wěn)定性訓(xùn)練、俯臥位搭橋訓(xùn)練、仰臥位搭橋訓(xùn)練、側(cè)臥位搭橋訓(xùn)練和腰部放松訓(xùn)練。每組訓(xùn)練根據(jù)患者情況適當(dāng)增加或降低動(dòng)作難度。每組動(dòng)作以重復(fù)3 次為一組，共四組，組間休息30s。全套訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間約40min，隔天1次，7 次為1 個(gè)療程，連續(xù)治療2 個(gè)療程，療程間期休息3 天。

2.2 質(zhì)量控制 參與指導(dǎo)和治療的醫(yī)師均需統(tǒng)一培訓(xùn)，熟練掌握鍛煉方法和步驟，并對(duì)患者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。訓(xùn)練結(jié)束后相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)和評(píng)估由專人負(fù)責(zé)，數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)分析專人負(fù)責(zé)，隔周上交項(xiàng)目負(fù)責(zé)人進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，并及時(shí)溝通和調(diào)整。

2.3 觀察指標(biāo) （1）Oswestry 功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表（oswestry disability index，ODI）評(píng)分：ODI 評(píng)分是國(guó)際上最常用以評(píng)價(jià)腰部功能障礙的量表[8]。由10 個(gè)問(wèn)題組成，包括疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站位、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游。每個(gè)問(wèn)題有6 個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)問(wèn)題最高得5 分，總分50 分，得分越高表明功能障礙越嚴(yán)重。（2）表面肌電圖檢測(cè)（surface electromyography，sEMG）：采用Myomove-EOW 的sEMG（上海諾誠(chéng)醫(yī)療器械有限公司）測(cè)試兩組受試者治療前后的積分肌電值（integrated EMG，iEMG）、肌電均方根值（root mean square，RMS）和平均功率頻率曲線斜率（mean power frequency slope，MPFs）的變化。iEMG、RMS 用以分析肌肉運(yùn)動(dòng)單元的募集量，其值越高代表募集的運(yùn)動(dòng)單元越多，肌力就越大；MPFs 通常用以評(píng)價(jià)肌肉疲勞程度，其絕對(duì)值越高代表肌肉的抗疲勞能力就越差[9]。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例描述，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，組內(nèi)治療前后比較應(yīng)用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，組間療效比應(yīng)用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 描述，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組CNLBP 患者一般資料比較 研究期間傳統(tǒng)組脫落4 例，Neurac 組脫落6 例，最終完成傳統(tǒng)組52 例，Neurac 組50 例。傳統(tǒng)組男27 例，女25 例，年齡（44.43±7.09）歲，病程（5.96±3.94）年，體質(zhì)指數(shù)（21.33±2.49）kg/m2；Neurac 組男31 例，女19 例，年齡（45.70±6.98）歲，病程（6.72±4.94）年，體質(zhì)指數(shù)（22.02±2.47）kg/m2。兩組患者性別、年齡、病程及體質(zhì)指數(shù)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 兩組CNLBP 患者治療前后ODI 評(píng)分比較 治療前兩組患者ODI 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后兩組ODI 評(píng)分均降低（P<0.05），Neurac 組ODI 評(píng)分低于傳統(tǒng)組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組CNLBP 患者治療前后ODI 評(píng)分比較（分，）

表1 兩組CNLBP 患者治療前后ODI 評(píng)分比較（分，）

注：傳統(tǒng)組接受傳統(tǒng)腰背肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療；Neurac 組接受神經(jīng)肌肉激活技術(shù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療；CNLBP 為慢性非特異性下腰痛；ODI 為Oswestry 功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表；Neurac 為神經(jīng)肌肉激活技術(shù)；與同組治療前比較，aP＜0.05；與傳統(tǒng)組治療后比較bP＜0.05

3.3 兩組CNLBP 患者治療前后兩側(cè)sEMG 指標(biāo)iEMG 比較 治療前兩組患者iEMG 值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后兩組兩側(cè)豎脊肌、多裂肌、腹橫肌、左側(cè)腹外斜肌及Neurac 組右側(cè)腹外斜肌iEMG 值均提高（P＜0.05），其中Neurac組左側(cè)和右側(cè)多裂肌和腹橫肌iEMG 較傳統(tǒng)組升高（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3.4 兩組CNLBP 患者治療前后兩側(cè)sEMG 指標(biāo)RMS 比較 治療前兩組患者RMS 值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后兩組兩側(cè)豎脊肌、多裂肌、腹橫肌及傳統(tǒng)組右側(cè)腹外斜肌RMS值均提高（P＜0.05），其中Neurac 組左側(cè)和右側(cè)的多裂肌和腹橫肌RMS 值較傳統(tǒng)組高（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3.5 兩組CNLBP 患者治療前后兩側(cè)sEMG 指標(biāo)MPFs 比較 治療前兩組患者M(jìn)PFs 絕對(duì)值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后兩組兩側(cè)豎脊肌、腹外斜肌、腹橫肌及左側(cè)多裂肌與Neurac組右側(cè)多裂肌MPFs 絕對(duì)值均下降（P＜0.05），Neurac組右側(cè)豎脊肌和右側(cè)腹外斜肌MPFs 絕對(duì)值較傳統(tǒng)組下降更明顯（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

4 討論

運(yùn)動(dòng)療法是臨床治療CNLBP 最常用的康復(fù)訓(xùn)練方法。研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)腰背肌功能鍛煉如飛燕點(diǎn)水式、三點(diǎn)式及五點(diǎn)式拱橋鍛煉、腰部導(dǎo)引術(shù)等均可較好的改善腰部功能障礙，提升患者生活質(zhì)量[10-11]。Neurac 技術(shù)是一種新興的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療技術(shù)，它借助懸吊訓(xùn)練系統(tǒng)創(chuàng)造的克服重力和不穩(wěn)定平面，在無(wú)痛環(huán)境下通過(guò)反復(fù)的主動(dòng)訓(xùn)練以穩(wěn)定強(qiáng)化脊柱的核心肌肉，刺激人體的本體感覺(jué)和神經(jīng)肌肉控制能力，從而使疾病得到康復(fù)[12]。相較于傳統(tǒng)的腰背肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，Neurac 技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于其兼具診斷和治療體系，即治療前先對(duì)患者進(jìn)行弱鏈測(cè)試，再通過(guò)針對(duì)性的神經(jīng)肌肉主動(dòng)訓(xùn)練以激活相對(duì)薄弱的肌肉鏈。本研究設(shè)計(jì)的Neurac 技術(shù)運(yùn)動(dòng)方案中，跪立位腰部中性區(qū)擺放和仰臥位腰部中性區(qū)擺放分別針對(duì)性的激活腹橫肌和多裂肌的最大潛力，提高肌力和耐力水平。此外，本研究還設(shè)計(jì)重復(fù)而高強(qiáng)度的俯臥位腰部穩(wěn)定性訓(xùn)練、俯臥位搭橋訓(xùn)練、仰臥位搭橋訓(xùn)練和側(cè)臥位搭橋訓(xùn)練，以期鍛煉腰部整體運(yùn)動(dòng)肌群。研究結(jié)果顯示，在改善CNLBP 患者腰部功能障礙方面，傳統(tǒng)組和Neurac 組均可顯著的下調(diào)ODI 評(píng)分，且后者優(yōu)于前者（P＜0.05）。

表2 兩組CNLBP 患者治療前后兩側(cè)sEMG 指標(biāo)iEMG 比較（μV*S，）

表2 兩組CNLBP 患者治療前后兩側(cè)sEMG 指標(biāo)iEMG 比較（μV*S，）

注：傳統(tǒng)組接受傳統(tǒng)腰背肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療；Neurac 組接受神經(jīng)肌肉激活技術(shù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療；CNLBP 為慢性非特異性下腰痛；sEMG 為表面肌電圖檢測(cè)；iEMG 為積分肌電值；Neurac 為神經(jīng)肌肉激活技術(shù)；與同組治療前比較，aP＜0.05；與傳統(tǒng)組治療后比較，bP＜0.05

表3 兩組CNLBP 患者治療前后兩側(cè)sEMG 指標(biāo)RMS 比較（μV，）

表3 兩組CNLBP 患者治療前后兩側(cè)sEMG 指標(biāo)RMS 比較（μV，）

注：傳統(tǒng)組接受傳統(tǒng)腰背肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療；Neurac 組接受神經(jīng)肌肉激活技術(shù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療；CNLBP 為慢性非特異性下腰痛；sEMG 為表面肌電圖檢測(cè)；RMS 為肌電均方根值；Neurac 為神經(jīng)肌肉激活技術(shù)；與同組治療前比較，aP＜0.05；與傳統(tǒng)組治療后比較，bP＜0.05

表4 兩組CNLBP 患者治療前后兩側(cè)sEMG 指標(biāo)MPFs 比較（）

表4 兩組CNLBP 患者治療前后兩側(cè)sEMG 指標(biāo)MPFs 比較（）

注：傳統(tǒng)組接受傳統(tǒng)腰背肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療；Neurac 組接受神經(jīng)肌肉激活技術(shù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療；CNLBP 為慢性非特異性下腰痛；sEMG 為表面肌電圖檢測(cè)；MPFs 為平均功率頻率曲線斜率；Neurac 為神經(jīng)肌肉激活技術(shù)；與同組治療前比較，aP＜0.05；與傳統(tǒng)組治療后比較，bP＜0.05

鑒于傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)鍛煉和Neurac 技術(shù)之間的療效差異，課題組從腰椎核心穩(wěn)定性改變角度探索差異的具體機(jī)制。穩(wěn)定是運(yùn)動(dòng)和功能活動(dòng)的前提，穩(wěn)定必須先于活動(dòng)。而核心穩(wěn)定性取決于核心部位的肌肉力量和耐力以及神經(jīng)肌肉控制能力[13]。CNLBP 患者由于長(zhǎng)期飽受疼痛的折磨，下意識(shí)的減少腰部活動(dòng)，腰椎核心穩(wěn)定肌表現(xiàn)出易疲勞、萎縮、肌肉橫截面積減少及脂肪浸潤(rùn)等，導(dǎo)致病情反復(fù)、纏綿難愈[14]。多裂肌、腹橫肌、豎脊肌和腹外斜肌在腰椎核心穩(wěn)定性的維系中具有代表性作用[15-17]，因而本研究選擇它們作為sEMG 評(píng)估核心穩(wěn)定性的關(guān)鍵肌。研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)的腰背肌訓(xùn)練和Neurac 技術(shù)均可有效改善患者腰背部功能障礙（P＜0.05），提升腰椎核心肌群的iEMG 和RMS 值（P＜0.05），同時(shí)有效下調(diào)MPFs 值（P＜0.05）。Neurac 組相較于傳統(tǒng)組，雖然二者在降低MPFs 值上無(wú)明顯差異（P＞0.05），但是Neurac 技術(shù)在增加多裂肌和腹橫肌的iEMG 和RMS 值上療效顯著（P＜0.05），說(shuō)明Neurac 技術(shù)在提升腰腹部局部核心穩(wěn)定性方面要優(yōu)于傳統(tǒng)腰背肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。值得注意的是，雖然Neurac 技術(shù)訓(xùn)練方案里有通過(guò)針對(duì)性的側(cè)臥位搭橋訓(xùn)練左右兩側(cè)的腹外斜肌和豎脊肌，但它在改善腹外斜肌的iEMG 和RMS 方面效果并不明顯（P＞0.05）。課題組分析，這可能與腹外斜肌的肌肉功能有關(guān)，因腹外斜肌在產(chǎn)生側(cè)屈動(dòng)作時(shí)激活最為顯著，而本研究在采集數(shù)據(jù)時(shí)設(shè)計(jì)的動(dòng)作并未涉及腰部的左右側(cè)屈，這也是今后臨床研究中應(yīng)不斷探索完善之處。

綜上所述，Neurac 技術(shù)可有效改善CNLBP 患者腰部功能障礙、提升腰腹部核心穩(wěn)定肌的肌力和肌耐力，且相較于傳統(tǒng)腰背肌運(yùn)動(dòng)鍛煉療效更為顯著，具體機(jī)制與Neurac 技術(shù)可更多的募集核心穩(wěn)定肌運(yùn)動(dòng)單元、更有效的提升核心肉抗疲勞能力有關(guān)。