老年膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者跌倒風險臨床預測規(guī)則的構建

姜麗萍，陸?zhàn)?，漢瑞娟，李旭

（1.寧夏醫(yī)科大學護理學院，銀川 750004；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第940醫(yī)院護理部，蘭州 730050；3.中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院運動醫(yī)學/關節(jié)外科，沈陽 110001）

跌倒占我國老年人因傷害就醫(yī)和死亡的第一位，也是全球老年人面臨的重要健康問題［1-3］。跌倒造成的殘疾、死亡、功能和活動受限等后果，嚴重影響老年人的健康水平，同時也產(chǎn)生了高額的醫(yī)療服務費用［4］。已有研究［5-7］報道，肌肉力量測試和動態(tài)平衡測量與老年人跌倒密切相關。但是基于具體疾病的復雜性，仍無法精確地評估發(fā)生跌倒的風險。

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎 （knee osteoarthritis，KOA） 是一種常見的退行性關節(jié)疾病，可影響身體活動，是老年人跌倒的危險因素之一［8］。研究認為，老年KOA患者平衡能力［9-10］和骨骼肌力量［11］低于正常人群，而且這些功能越差跌倒風險越高［10-11］。也有研究［12］認為年齡、體質量指數(shù)（body mass index，BMI）、性別和疼痛程度均與老年KOA的跌倒具有相關性。但是前期的研究多數(shù)僅證實了老年KOA跌倒的單一因素，目前尚缺乏KOA患者跌倒的多因素復合預測模型。

臨床預測規(guī)則 （clinical prediction rule，CPR） 在臨床因素復雜、人群存在異質性時，是判斷疾病預后和干預方式是否會使患者獲益的理想工具［13-14］。如果CPR可以確定老年KOA患者是否處于跌倒的高風險，將有助于實施預防跌倒的干預措施。因此，本研究探討老年KOA患者跌倒的危險因素，并構建可評估患者跌倒危險的CPR。

1 材料與方法

1.1 研究對象

于2018年3月至2019年6月招募KOA患者139例。納入標準： （1） 年齡60～80歲，性別不限；（2） 城鎮(zhèn)社區(qū)居民；（3） 符合美國風濕病學會2001年制定的KOA診斷標準［15］；（4） 有能力在沒有幫助或使用上肢支撐的情況下從椅子上站立，能夠在沒有輔助設備的情況下在水平人行道上行走6 min以上。排除標準： （1） 接受過膝關節(jié)手術；（2） 診斷為膝關節(jié)以外的多關節(jié)骨性關節(jié)炎，例如髖骨關節(jié)炎和脊柱骨關節(jié)炎；（3） 有神經(jīng)功能障礙，例如感覺障礙或運動麻痹；（4） 有認知或心理障礙。所有患者均簽署了知情同意書，研究方案獲得本院倫理委員會批準。見表1。

1.2 基本信息收集

表1 受試者一般特征Tab.1 General characteristics of the participants

采用結構化問卷，收集患者性別和年齡信息，調查患者在過去的1年內是否發(fā)生過跌倒。跌倒是指患者身體的任何部位 （不包括雙腳） 意外地“觸及地面”。測量患者身高、體質量并計算BMI；一名資深影像科醫(yī)師根據(jù)Kellgren Lawrence分級 （K-L分級） 評估KOA的嚴重程度；通過視覺模擬量表 （visual analogue scale，VAS） 評估膝關節(jié)疼痛；記錄病變類型 （雙側或單側KOA） 。

1.3 功能測試

（1）肌肉力量測試［16］使用手持式測力計（Power-Track Ⅱ，美國） 進行測試。受試者坐在椅子上時最大程度地伸展膝關節(jié)，測量目標側股四頭肌的最大等距收縮，并通過體質量標準化。（2） 單腿站立試驗 （one-leg standing test，OLST）［17］：受試者閉眼單腳站立，另一只腳稍微但完全從地板上抬起并且睜開眼睛，測量這一過程所需時間。采用兩次測量之間的最大時間，如果時間為30 s或更長，則記為30 s。（3） 5次坐立測試 （five times sit-to-stand test，F(xiàn)TSST）［18］：參與者重復從高度約為43～45 cm高無扶手的椅子上完成5次起坐所需的時間 （s） 。（4） 6分鐘步行試驗 （6-minute walk test，6mWT）［19］：在水平硬地上選擇一條30 m的走廊，讓受試者在走廊上盡可能快地行走6 min，然后測量行走距離。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用表示，分類變量采用頻數(shù) （%） 表示。二元logistic回歸分析考察跌倒的危險因素?；祀s變量按照強制輸入法輸入，解釋因素按照后進消除方法 （似然比） 輸入。logistic回歸分析之后，進行受試者工作特性 （receiver operator characteristic，ROC） 曲線分析。按照Youden指數(shù)最大的原則，確定診斷的臨界值 （Cut-off） 及其相應的靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比。自變量按ROC分析的臨界值轉化為二分類變量，使用二分類變量獲取CPR。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 發(fā)生跌倒危險因素的logistic回歸分析

logistic回歸分析顯示，OLST ［OR（95%CI）：1.42（1.07～2.31）］和FTSST ［OR（95%CI）：1.74 （1.18～2.59）］是發(fā)生跌倒的獨立危險因素。見表2。

2.2 跌倒危險因素的臨界值和檢驗特征

表2 KOA患者跌倒危險因素的logistic回歸分析Tab.2 Logistic regression analysis of the risk factors of falls in patients with KOA

采用Spearman相關檢驗多重共線性時，未發(fā)現(xiàn)任何相關系數(shù)≥0.80的自變量。ROC結果顯示，OLST和FTSST的截斷值為5.2 s （AUC=0.87，敏感度：0.91，特異度：0.71，P＜ 0.001） ） 和7.8 s （AUC=0.79，敏感度：0.93，特異度：0.59，P＜ 0.001） 。見表3。

2.3 CPR每項評分的診斷特征

依據(jù)ROC分析結果，當OLST和FTSST均為陽性時 （記為2分），可以有效預測患者發(fā)生跌倒的風險（AUC=0.875，P＜ 0.001），陽性預測值為88.3%，陽性似然比為 17.86。而當OLST或FTSST單獨為陽性時（記為1分），陽性預測值為46.0%，陽性似然比為 2.0） 。見表4。

3 討論

本研究推導出了一種由2項測試 （OLST和FTSST）組成的CPR。在目前的多數(shù)研究中，僅使用1項測試不足以預測KOA患者跌倒的概率。由于本研究中的CPR使用了2個或更多的測試來提高跌倒概率的陽性預測率和陽性似然比，可能是一個用來檢測區(qū)分KOA患者發(fā)生跌倒風險的特別有用的篩選工具。

1項Cochrane系統(tǒng)性評價研究［20］表明，如果事前沒有對患者個體和疾病的復雜性進行精確評估并有針對性地選擇干預方式，僅憑某種武斷的干預措施無法有效預防跌倒。因此，有必要對KOA患者進行跌倒概率的精確評估，以便制定更為精準的干預措施來防止其跌倒。雖然在以前的研究［5-7，9-11，18］中已經(jīng)報道了肌力測試、OLST和FTSST的臨界值，但尚無研究評價過患者個體的其他特征 （性別、年齡、BMI、K-L分級、病變類型和VAS） 對跌倒的影響。本研究結果顯示，與性別、年齡、K-L分期等個體因素相比，只有OLST和FTSST與跌倒有顯著的獨立相關性。由于OLST和FTSST都是物理治療中常規(guī)測試，有利于治療師和護士方便快捷地評估患者的跌倒風險。

表3 跌倒危險因素的臨界值和檢驗特征Tab.3 Cutoff values and inspection characteristics of the measurement parameters for fall risk

表4 CPR每項評分的診斷特征Tab.4 Diagnostic characteristics of the CPR scores

功能性活動能力是老年人維持生活自理和參與家庭和社會活動的關鍵因素［21］。有研究顯示，OLST時間低于6.3 s［22］，F(xiàn)TSST＞8.6 s［23］的老年KOA患者具有較高跌倒風險，與本研究的結果一致。部分研究［21］顯示BMI是膝關節(jié)炎患者跌倒的危險因素，本研究中發(fā)生跌倒的患者BMI略高于未跌倒的患者，但是通過Logistic回歸分析沒有發(fā)現(xiàn)這種關聯(lián)，這可能是因為不同研究納入的患者BMI范圍不一致造成的。

本研究存在一定的局限性。首先，參與者是否跌倒由參與者的自我報告決定的。由于自我報告的準確性可能會影響研究結果，因此，提前排除了那些有認知疾病的病例。其次，由于排除了患有髖關節(jié)骨關節(jié)炎、脊柱骨關節(jié)炎以及神經(jīng)和認知疾病的患者，因此跌倒風險量表不能推廣到這些人群。第三，本研究未考慮KOA的發(fā)生、開始康復的時間、藥物的使用、心臟或肺部疾病，這些可能會影響目前的研究結果。未來的研究應該致力于開發(fā)一個具體的跌倒風險量表來預測KOA患者的跌倒風險。未來的研究中尚需要檢驗該CPR的外部有效性和使用CPR的整體干預結果。

綜上所述，本研究所獲得的CPR可作為檢測KOA患者跌倒風險的篩查工具。由于跌倒風險量表可以比以前的量表更精確地評估KOA患者跌倒的可能性，因此有利于制定整體干預措施來預防KOA患者跌倒。