急診經(jīng)肝動脈栓塞治療肝細(xì)胞癌自發(fā)性破裂出血的臨床療效及預(yù)后的影響因素

孫駿，肖亮，宋健博

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院介入科，沈陽 110032）

肝細(xì)胞癌 （hepatocellular carcinoma，HCC） 自發(fā)性破裂出血是罕見且危及生命的并發(fā)癥，亞洲國家發(fā)生率約為2.3%～26%，西方國家發(fā)生率不足3%［1］。由于失血性休克、肝功能衰竭等原因，患者住院死亡率達(dá)25%～75%［2］。HCC自發(fā)性破裂出血的治療既往多以內(nèi)科止血及外科手術(shù)為主，近年來隨著經(jīng)肝動脈栓塞 （transhepatic arterial embolization，TAE）治療的發(fā)展，因其具有微創(chuàng)、安全有效等優(yōu)勢成為治療的首選方式。但目前在選擇最佳治療方式來降低死亡率及提高患者長期生存率方面還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［3-4］。本研究回顧性分析急診48例HCC自發(fā)性破裂出血并TAE治療患者的臨床資料，探討其臨床療效及影響預(yù)后的因素。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年1月至2019年6月我院急診HCC自發(fā)破裂出血TAE治療的48例患者的臨床資料，其中男35例，女13例；年齡28～88 歲，平均 （63.33±13.02） 歲。肝功能A級18例、B級21例、C級9例；臨床表現(xiàn)主要為突發(fā)的右上腹劇痛、腹脹及出現(xiàn)不同程度休克前期癥狀 （面色蒼白、出冷汗等），所有患者行腹部 CT平掃或增強(qiáng)顯示肝內(nèi)占位性病變伴腹腔積血；21例診斷性腹腔穿刺抽出不凝血。納入標(biāo)準(zhǔn)： （1） 患者均經(jīng)臨床綜合診斷為HCC自發(fā)性破裂出血；（2） 具有完整臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1） HCC經(jīng)內(nèi)科或外科治療；（2） 原發(fā)性腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

1.2 治療方法

休克患者需給予抗休克、補(bǔ)液等治療，同時(shí)行急診TAE手術(shù)。手術(shù)全程監(jiān)測患者血壓、血氧飽和度等情況。常規(guī)消毒、鋪巾、2%利多卡因局部麻醉后，采用改良Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，5F肝動脈導(dǎo)管插管至腹腔干造影，了解肝內(nèi)腫瘤發(fā)生的部位、大小及供血動脈情況 （圖1），同時(shí)觀察有無伴有肝動靜脈、門靜脈瘺等情況。腹腔干造影時(shí)肝臟出現(xiàn)供血缺損區(qū)則需同時(shí)行腸系膜上動脈造影，仍有缺損區(qū)則繼續(xù)尋找肝外供血動脈，動脈造影確診后在肝左、右動脈或肝外供血動脈內(nèi)使用微導(dǎo)管超選擇性插管至腫瘤各支供血動脈。肝動脈造影顯示造影劑外溢時(shí)，首先快速向靶血管內(nèi)注射少量明膠海綿顆粒，以減少血流量，然后用碘油和明膠海綿顆?；騊VA顆粒進(jìn)行超選擇性栓塞。如有肝動脈門靜脈瘺時(shí)，首先用明膠海綿顆粒封堵瘺口后再行栓塞，即使是多發(fā)性腫瘤患者總碘油量也要控制在10 mL以下，腹脹嚴(yán)重者行經(jīng)皮腹腔穿刺引流治療。

破裂腫瘤的靶血管內(nèi)實(shí)現(xiàn)完全血流停滯和保留周圍正常肝實(shí)質(zhì)供血為止血成功（圖2）。在停止輸血或不輸血等支持性治療后，通過穩(wěn)定的生命體征和血紅蛋白量來判定患者TAE臨床成功。

1.3 隨訪

圖1 TAE術(shù)前造影可見腫瘤染色，未見造影劑外溢Fig.1 TAE preoperative angiography showed tumor staining and no contrast agent spillage

圖2 TAE術(shù)后腫瘤染色大部分消失，可見碘油沉積Fig.2 Most tumor staining disappeared after TAE，and lipiodol deposition was visible

患者出院后1個(gè)月門診隨訪，行肝腎功能、AFP測定、肝臟增強(qiáng)CT或MRI、胸部CT平掃檢查，監(jiān)測復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況。根據(jù)腫瘤進(jìn)展情況安排下一步治療，包括肝葉切除、射頻消融或微波消融、經(jīng)皮肝動脈化療栓塞術(shù) （transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、放射治療、索拉非尼或最佳支持治療。之后每2個(gè)月門診隨訪1次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 。計(jì)量資料采用表示。采用Kaplan-Meier法統(tǒng)計(jì)患者生存率，采用Cox回歸分析預(yù)后的影響因素，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效分析

48例均止血成功。術(shù)后30 d內(nèi)5例死亡 （3例死于肝功能衰竭，1例死于肝腎綜合征，1例死于腫瘤破裂再出血） 。43例患者接受了進(jìn)一步治療，其中37例患者貫續(xù)行TACE，4例行射頻消融或微波消融，2例行肝葉切除。隨訪期間內(nèi)死亡27例 （17例死于腫瘤進(jìn)展，8例死于肝衰竭，2例死于腫瘤破裂出血） 。所有患者經(jīng)TAE治療后6個(gè)月、1年和2年總生存率分別為63.0%，45.3%，20.4%，見圖3。

圖3 患者TAE術(shù)后累計(jì)生存率Fig.3 Cumulative survival rate of patients after TAE treatment

2.2 TAE術(shù)后不良反應(yīng)情況

21例患者出現(xiàn)栓塞后綜合征，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、輕度-中度上腹疼痛、惡心等。所有患者癥狀均在1周內(nèi)通過保守治療緩解。嚴(yán)重腹脹者9例，均行腹腔穿刺引流術(shù)。

2.3 預(yù)后的影響因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，腫瘤大小、有無門靜脈癌栓、入院時(shí)有無休克、肝功能分級均與患者預(yù)后相關(guān) （均P＜ 0.05） 。見表1。將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義變量進(jìn)一步進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，腫瘤最大直徑≥10 cm、有門靜脈癌栓、入院時(shí)有休克、肝功能C級與預(yù)后不良相關(guān) （均P＜ 0.05） 。見表2。

3 討論

目前HCC是我國第4位常見惡性腫瘤［5］，自發(fā)性破裂出血是最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)病急且預(yù)后差［2］，確切作用機(jī)制仍不清楚。有學(xué)者［1，6］認(rèn)為腫瘤細(xì)胞阻塞肝靜脈導(dǎo)致瘤內(nèi)壓力增加，腫瘤生長過快和壞死，包膜下腫瘤和腫瘤體積大，腫瘤血管脆性增加、凝血障礙，外傷，門靜脈高壓等是引起自發(fā)性破裂出血的危險(xiǎn)因素。臨床上HCC破裂出血治療主要分為2步驟：在出血早期，以止血和穩(wěn)定生命體征為主；在穩(wěn)定期，對患者肝臟儲備及腫瘤狀態(tài)進(jìn)行進(jìn)一步評估，以腫瘤治療為主［7］。因此，如何降低HCC破裂出血患者早期死亡率，為患者下一步治療及遠(yuǎn)期生存提供可能成為亟待解決的臨床問題。研究［2］顯示20世紀(jì)60年代至20世紀(jì)80年代首選外科手術(shù)止血治療。然而HCC破裂出血患者往往伴有肝硬化，且病情危重，無法耐受急診手術(shù)治療［8］。亦有研究［9］表明急診HCC切除是破裂出血患者在院死亡的獨(dú)立高危因素。MATSUMOTO等［10］研究發(fā)現(xiàn)急診TAE可以明顯改善肝癌破裂出血患者近期預(yù)后，急診 TAE 控制出血有效率為86.4%。TAE 與外科手術(shù)比較，操作簡便，創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，止血效果明顯，應(yīng)作為肝癌破裂出血急診止血的首選［11-12］。本研究 48 例患者行 TAE治療后止血成功率 100%，與以往研究結(jié)果一致。有研究［3］結(jié)果顯示，如果入院時(shí)患者存在休克，表明患者腫瘤破裂出血嚴(yán)重，進(jìn)一步損壞了肝功能，與早期死亡率明顯相關(guān)。本研究中13例患者入院時(shí)出現(xiàn)低血容量性休克，其中4例30 d內(nèi)死亡，與以往研究結(jié)果一致。此外，本研究發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑≥10 cm、肝功能C級、門靜脈癌栓是患者預(yù)后不良的影響因素 （均P＜ 0.05），與既往研究一致［13］。因此臨床上積極糾正休克、合理減輕腫瘤負(fù)荷對預(yù)后具有重要意義［14］。此外，急診TAE術(shù)后積極保護(hù)患者肝功能至關(guān)重要。

表1 患者預(yù)后與臨床指標(biāo)的單因素分析結(jié)果Tab.1 Results of univariate analysis of patient prognosis and clinical indicators

表2 患者預(yù)后與臨床指標(biāo)的多因素分析結(jié)果Tab.2 Multivariate analysis of patient prognosis and clinical indicators

綜上所述，急診TAE治療HCC自發(fā)性破裂出血安全有效，可作為首選治療方法。腫瘤大小≥10 cm、Child-Pugh分級C級、入院時(shí)休克、門靜脈癌栓與預(yù)后不良相關(guān)。本研究存在的不足之處： （1） 樣本相對較少；（2） 急診TAE后結(jié)合不同的后續(xù)治療 （手術(shù)切除，局部射頻消融、TACE等） 未能進(jìn)一步分析；（3）沒有與其他的治療方式進(jìn)行比較。