如何圓滿(mǎn)完成呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的規(guī)培任務(wù)

吳媛媛　張永紅　劉昀　孫秀珍

[摘要] 住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分，對(duì)于提高醫(yī)療技能有著極為重要的作用。西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院是陜西省首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重點(diǎn)科室。該文從臨床實(shí)踐能力、基本科研能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面分析如何高效地完成呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的規(guī)培任務(wù)。

[關(guān)鍵詞] 住院醫(yī)師;規(guī)范化培訓(xùn);呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

[中圖分類(lèi)號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2020）02（b）-0011-03

[Abstract] Standardized training of residents is an important part of continuing education for medical students after graduation， and it is extremely important for improving medical skills. The Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University is the first standardized training base for residents in Shaanxi Province. The Department of Respiratory and Critical Care Medicine is the key department for standardized training of residents. This article analyzes how to effectively complete the regulatory tasks of the Department of Respiratory and Critical Care Medicine from the aspects of clinical practice ability， basic scientific research ability， and medical ethics.

[Key words] Residents; Standardized training; Respiratory and critical care medicine

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，是指高等院校醫(yī)學(xué)類(lèi)專(zhuān)業(yè)本科及以上學(xué)生，在醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，以住院醫(yī)師身份接受系統(tǒng)化、規(guī)范化的培訓(xùn)[1]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，旨在為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和熟練的臨床實(shí)踐技能，并能夠獨(dú)立、規(guī)范地處理本專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)病和多發(fā)疾病的臨床醫(yī)師[2]。呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科臨床技能培訓(xùn)不僅是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要內(nèi)容之一，也是歷年規(guī)培模塊技能考試中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。該院作為陜西省首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，該科也承擔(dān)了輪轉(zhuǎn)學(xué)員的呼吸系統(tǒng)疾病的臨床培訓(xùn)任務(wù)。參加規(guī)培的住院醫(yī)師畢業(yè)于不同的學(xué)校，來(lái)自不同級(jí)別的醫(yī)院，他們學(xué)歷不等，專(zhuān)業(yè)不同，使得其在呼吸系統(tǒng)學(xué)科的專(zhuān)業(yè)水平參差不齊。該文分析規(guī)培醫(yī)師如何在有限的時(shí)間內(nèi)，熟練掌握呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病的診斷、鑒別診斷、治療原則和基本技能操作，并具備基本的臨床科研能力和良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，從而圓滿(mǎn)完成該學(xué)科的規(guī)培任務(wù)，成為合格的規(guī)培醫(yī)師。

1? 明確培訓(xùn)目標(biāo)，熟知培訓(xùn)計(jì)劃

根據(jù)所學(xué)專(zhuān)業(yè)的不同，規(guī)培醫(yī)師在呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)培的時(shí)間長(zhǎng)短不等，一般為1～3月。規(guī)培醫(yī)師在入科前要明確培訓(xùn)目標(biāo)要求（有統(tǒng)一印發(fā)的規(guī)培手冊(cè)），這樣入科后學(xué)習(xí)才能做到有的放矢，有章可循。其次，入科前重溫呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的基礎(chǔ)理論知識(shí)，主要內(nèi)容包括：呼吸系統(tǒng)解剖和生理;呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷及治療。常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病包括：上呼吸道感染，急慢性支氣管炎，支氣管哮喘，支氣管擴(kuò)張，社區(qū)獲得性肺炎、肺結(jié)核、肺惡性腫瘤。此外，學(xué)習(xí)該學(xué)科基本操作技能的理論基礎(chǔ)，包括各種支氣管鏡下操作的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后注意事項(xiàng)、胸腔穿刺術(shù)、胸腔穿刺閉式引流術(shù)、氧療、動(dòng)脈采血等。

2? 提高解決臨床實(shí)際問(wèn)題能力

規(guī)范化培訓(xùn)是住院醫(yī)師成長(zhǎng)為一名合格醫(yī)生的重要階段，是成為優(yōu)秀臨床醫(yī)師的基礎(chǔ)。該科室為提高住院醫(yī)師的臨床實(shí)踐能力，針對(duì)該學(xué)科特點(diǎn)，制定有詳盡的培訓(xùn)計(jì)劃。科室有專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)安排規(guī)培醫(yī)師培訓(xùn)工作的老師，且規(guī)培醫(yī)師的帶教老師都是選取具有副主任醫(yī)師職稱(chēng)及以上并具備醫(yī)德良好、責(zé)任心強(qiáng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生。下面結(jié)合該科多年的臨床、教學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)培醫(yī)師的臨床實(shí)踐能力進(jìn)行探討。

2.1? 注重臨床思維培養(yǎng)

規(guī)培醫(yī)師入科后，由專(zhuān)門(mén)的老師安排參與科室的一線(xiàn)值班;由帶教老師合理安排管理床位，指定每位規(guī)培醫(yī)師管理床位數(shù)，其中疑難危重癥病例不少于多少?gòu)垼约皡⑴c搶救的次數(shù)。帶教過(guò)程中，老師采用基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)模式，PBL教學(xué)法是現(xiàn)代國(guó)際醫(yī)學(xué)生教育中一種先進(jìn)教學(xué)模式[2]。在查房時(shí)由管床的規(guī)培醫(yī)師匯報(bào)病史，之后對(duì)病例提出可能的診斷、診斷依據(jù)及下一步的診療措施，并提出問(wèn)題。然后由帶教老師進(jìn)行歸納、總結(jié)難點(diǎn)，供規(guī)培醫(yī)師思考，并進(jìn)一步提出問(wèn)題，引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師帶著問(wèn)題主動(dòng)去搜集資料、查閱文獻(xiàn)和國(guó)內(nèi)外指南等，主動(dòng)解決問(wèn)題。在下一次查房時(shí)，匯報(bào)學(xué)習(xí)成果，帶教老師會(huì)再次對(duì)回答過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行補(bǔ)充、擴(kuò)展，這樣才能將理論知識(shí)的掌握更加深入，更加很好地應(yīng)用于臨床，做到理論基礎(chǔ)和臨床實(shí)踐真正緊密的結(jié)合。規(guī)培醫(yī)師在帶教老師的引導(dǎo)下，經(jīng)過(guò)這樣反復(fù)多次學(xué)習(xí)、實(shí)踐和培訓(xùn)，逐漸熟練掌握呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病和多發(fā)病的診療方法，從而達(dá)到提高臨床思維能力的目的。

2.2? 積極參與疑難病例討論和專(zhuān)題講座

每周一和周四早上，由該科臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的教授組織查房，針對(duì)疑難病例的病因?qū)W、發(fā)病機(jī)制、臨床癥狀、診治方法以及汲取的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)進(jìn)行深入討論。此外，針對(duì)規(guī)培醫(yī)師，科室安排高年資主治醫(yī)師以上的醫(yī)生每周進(jìn)行一次的專(zhuān)題講座，講座以多媒體形式進(jìn)行，主要內(nèi)容有：血?dú)夥治?肺功能判讀;霧化吸入治療的應(yīng)用;胸部正常和異常影像學(xué)表現(xiàn);合理應(yīng)用抗生素;肺炎的診治思路;哮喘的管理;肺癌早期診斷的影像學(xué)特點(diǎn);肺癌的靶向治療;無(wú)創(chuàng)通氣的模式及參數(shù)選擇;肺部真菌感染的診治;呼吸衰竭的診治思路;肺栓塞診治思路;睡眠呼吸暫停的治療;最新的COPD的GOLD指南解讀和哮喘GINA指南解讀等?？剖乙笠?guī)培醫(yī)師積極參加疑難病例討論和專(zhuān)題講座，鼓勵(lì)他們多提問(wèn)題。培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師全面、整體地看待疾病，完善、系統(tǒng)地掌握疾病的相關(guān)知識(shí)，從而不斷提高分析問(wèn)題解決問(wèn)題的能力，提升臨床思維能力和診療水平。

2.3? 強(qiáng)化專(zhuān)業(yè)技能操作培訓(xùn)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)象主體是剛從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的學(xué)生，他們掌握了醫(yī)學(xué)基本理論知識(shí)，但缺乏基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的經(jīng)驗(yàn)。呼吸系統(tǒng)涉及的疾病種類(lèi)多，急癥和危重癥較多，且呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科是一門(mén)操作性很強(qiáng)的學(xué)科，因此在規(guī)范化培訓(xùn)中，除復(fù)習(xí)相關(guān)基礎(chǔ)理論知識(shí)之外，還需熟悉該學(xué)科基本操作技能的原理和操作方法。具體有：常見(jiàn)吸入藥物裝置的特點(diǎn)及其使用方法;掌握胸腔穿刺術(shù)、胸腔穿刺閉式引流術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證，并做到能獨(dú)立操作，熟練處理其并發(fā)癥;正確判讀結(jié)核菌素試驗(yàn)、血?dú)夥治?、肺功?常見(jiàn)疾病的典型影像學(xué)表現(xiàn)：大葉性肺炎、胸腔積液、氣胸、結(jié)核結(jié)節(jié)、阻塞性肺炎、支氣管擴(kuò)張等;掌握無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)、支氣管鏡檢查適應(yīng)證、禁忌證。了解支氣管鏡下的各種介入治療、有創(chuàng)機(jī)械通氣、經(jīng)皮肺穿刺活檢及多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)等。作為教學(xué)醫(yī)院，醫(yī)院有可供規(guī)培醫(yī)師充分利用的教學(xué)資源，比如胸部檢查模型，動(dòng)脈穿刺及血?dú)夥治?、胸腔穿刺術(shù)、支氣管鏡檢查等模擬設(shè)備，規(guī)培醫(yī)師可以反復(fù)利用模型進(jìn)行練習(xí)，待熟練流程和掌握操作要領(lǐng)后再在帶教老師的指導(dǎo)下面對(duì)患者進(jìn)行操作，這樣可以消除規(guī)培醫(yī)師直接面對(duì)患者操作的緊張心理，又可以避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

3? 科研思維培養(yǎng)

未來(lái)的醫(yī)學(xué)人才，需要的是臨床和科研并舉的復(fù)合型高素質(zhì)人才，科研工作是高校附屬醫(yī)院的重要工作之一，也是規(guī)范化培訓(xùn)的重要組成部分[3]?？茖W(xué)研究能夠科學(xué)地總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，為臨床診治工作提供更多的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，甚至形成專(zhuān)家共識(shí)及指南，又進(jìn)一步服務(wù)于臨床[4]。在臨床學(xué)習(xí)中，帶教老師鼓勵(lì)、指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師注意典型疑難病例及罕見(jiàn)病例的資料收集，撰寫(xiě)個(gè)案報(bào)道或綜述等。從如何發(fā)現(xiàn)、提出問(wèn)題，如何查閱文獻(xiàn)，怎么確定自己的科研思路，以及如何取材、撰寫(xiě)，甚至在出科以后，帶教醫(yī)師會(huì)一直予以指導(dǎo)和修改，直至公開(kāi)發(fā)表。此外，該院規(guī)培醫(yī)師的住宿統(tǒng)一安排，西安交通大學(xué)校園網(wǎng)覆蓋全部住宿樓，規(guī)培生醫(yī)生可以免費(fèi)、方便地查閱中外文數(shù)據(jù)庫(kù)，比如中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等中文數(shù)據(jù)庫(kù)，外文數(shù)據(jù)庫(kù)有PubMed、Web of Science等外文資源。醫(yī)院內(nèi)亦有圖書(shū)閱覽室可供查閱資料和文獻(xiàn)。規(guī)培醫(yī)師在臨床學(xué)習(xí)中，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題之后，多查閱文獻(xiàn)、多思考，多歸納總結(jié)，培養(yǎng)較強(qiáng)自學(xué)能力和科研思維，為今后走上臨床崗位繼續(xù)從事科研工作奠定扎實(shí)基礎(chǔ)。

4? 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培養(yǎng)

在重視醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床技能培訓(xùn)的同時(shí)，還應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)住院醫(yī)師的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育建設(shè)，把醫(yī)德醫(yī)風(fēng)貫穿到日常工作中去[5-6]。科室的帶教老師具備高度的責(zé)任感，高尚的道德品質(zhì)，良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，以“全心全意為病人服務(wù)”為宗旨，他們本身對(duì)規(guī)培醫(yī)生有著言傳身教的引導(dǎo)作用。教導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師在臨床工作中，態(tài)度真誠(chéng)、和藹、有耐心、不急躁;用通俗易懂的語(yǔ)言和患者及家屬溝通，告知病情時(shí)做到深入淺出;對(duì)患者及家屬提出有關(guān)疾病的問(wèn)題，若遇到把握不準(zhǔn)、不太清楚的，及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師;尊重患者和家屬的知情選擇權(quán)、隱私權(quán)等的權(quán)利。在從事醫(yī)療活動(dòng)中，以取得患者及家屬的充分信任，這樣不僅可以提高臨床工作效率，還可以減少醫(yī)患矛盾，促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的形成。合格的規(guī)培醫(yī)師不僅要掌握必需的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和實(shí)踐技能，還需要具備良好的醫(yī)患溝通能力和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。培養(yǎng)尊重患者、以患者為中心的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，會(huì)進(jìn)一步提高住院醫(yī)師的綜合素質(zhì)，進(jìn)而全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧[7]。

5? 結(jié)語(yǔ)

由于大氣污染加重、吸煙等不良生活習(xí)慣滋長(zhǎng)、人群老齡化問(wèn)題的加重等多種因素，呼吸系統(tǒng)疾病已經(jīng)構(gòu)成影響公共健康的重大問(wèn)題[8]。呼吸系統(tǒng)疾病病種復(fù)雜多樣，屬于內(nèi)科臨床常見(jiàn)癥，有較多的急危重癥，致死、致殘率高[8]，該學(xué)科在住院醫(yī)師規(guī)范化考核中是重點(diǎn)內(nèi)容，所以要順利通過(guò)住院醫(yī)師規(guī)范化考核并成為一名合格的住院醫(yī)師，完成在呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的培訓(xùn)任務(wù)顯得極其重要。規(guī)培醫(yī)師進(jìn)入呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)習(xí)前應(yīng)抱著精益求精的學(xué)習(xí)態(tài)度，明確培養(yǎng)目標(biāo)，重溫理論基礎(chǔ)知識(shí);進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)后，積極跟進(jìn)科室培訓(xùn)安排計(jì)劃，做到臨床實(shí)踐與理論知識(shí)相結(jié)合，臨床與科研相結(jié)合，樹(shù)立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)觀念。相信在該科室的學(xué)習(xí)經(jīng)歷會(huì)讓規(guī)培醫(yī)師在將來(lái)從醫(yī)的道路上受益匪淺，更好地服務(wù)于祖國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。

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（收稿日期：2019-11-13）