醫(yī)聯(lián)體視角下農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的探討

吳媛媛　胡西影

[摘要] 醫(yī)聯(lián)體是合理分配醫(yī)療資源、緩解醫(yī)療資源緊張的重要舉措，體現(xiàn)了以人民為中心的思想，符合我國醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展趨勢，對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的上下貫通有重要意義。《關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕75號）提出，要以醫(yī)聯(lián)體為載體推進(jìn)分級診療，而分級診療制度的核心是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。我國農(nóng)村居民眾多，重視基層首診，研究農(nóng)村地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，對推進(jìn)分級診療制度有重要意義。該文從醫(yī)聯(lián)體視角出發(fā)，通過整理我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展的歷程和相關(guān)政策文件，對我國農(nóng)村地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)存在的問題、進(jìn)一步發(fā)展的建議等進(jìn)行了分析探討。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)聯(lián)體;農(nóng)村;家庭醫(yī)生簽約服務(wù);互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療

[中圖分類號] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）02（b）-0190-03

[Abstract] The medical federation is an important measure to rationally allocate medical resources and alleviate the shortage of medical resources. It reflects the people-centered thinking and is in line with the development trend of China's medical service system. The "Guiding Opinions on the Pilot Work on the Construction of Medical Consortia" （National health service medical department [2016] no. 75） proposed that the medical consortia should be used as a carrier to promote hierarchical diagnosis and treatment， and the core of the hierarchical diagnosis and treatment system is family doctor contracting services. There are many rural residents in China. It is important to pay attention to the first consultation at the grassroots level and to study the service of contracting family doctors in rural areas， which is of great significance to promoting the hierarchical diagnosis and treatment system. From the perspective of the Medical Association， this article analyzes and discusses the problems and suggestions for further development of family doctor contracting services in rural areas of China by sorting out the development process and related policy documents of family doctor contracting services in China.

[Key words] Medical association; Rural; Family doctor contract service; Internet+Medical

近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的成熟，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的模式推動了醫(yī)聯(lián)體和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展。醫(yī)聯(lián)體是指區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，旨在解決百姓看病難的問題，構(gòu)建“小病在基層，大病去醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)新格局。家庭醫(yī)生作為基層醫(yī)療的主要執(zhí)行者，起著健康守門人的作用，《健康中國2030規(guī)劃綱要》指出，要創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給模式，其中一個重點(diǎn)是完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。目前，醫(yī)聯(lián)體發(fā)展過程中的一個難點(diǎn)是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)薄弱，人們生病看病直接去往大醫(yī)院，在農(nóng)村地區(qū)，家庭醫(yī)生在發(fā)揮作用的同時，也存在著一定的局限性，且根據(jù)國家統(tǒng)計局顯示，2018年鄉(xiāng)村人口為56 401萬人，占全國總?cè)丝诘?0.42%，因此，研究農(nóng)村地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，重視農(nóng)村地區(qū)家庭醫(yī)生的發(fā)展，對構(gòu)建完善的醫(yī)療服務(wù)體系有著重大意義。

1? 我國醫(yī)聯(lián)體研究現(xiàn)狀

2015—2016年，是我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重要發(fā)展時期，但從總體上看，我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)還處于初步探索的階段，體系不夠完善。醫(yī)聯(lián)體將同一個區(qū)域范圍內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起，在城市，通常由一個區(qū)域內(nèi)的三級醫(yī)院主導(dǎo)，與二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成一個醫(yī)療聯(lián)合體;在農(nóng)村，由當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院主導(dǎo)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基層機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)農(nóng)村居民的首診[1]，引導(dǎo)患者分層次就醫(yī)。

在我國，醫(yī)聯(lián)體由政府引導(dǎo)，各級政府出臺相關(guān)的政策文件來規(guī)范醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展。它在一定程度上可以做到合理分配醫(yī)療資源，有效緩解當(dāng)前醫(yī)療資源緊張的局面，使各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確自身的定位與職責(zé)，促進(jìn)分級診療制度的發(fā)展、落實(shí)，方便患者就醫(yī)。但也存在一些弊端，如大醫(yī)院為滿足民眾的醫(yī)療需要不斷擴(kuò)大規(guī)模，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有充分發(fā)揮其首診作用，轉(zhuǎn)診手續(xù)復(fù)雜、流于形式，引起居民的不滿等。

總的來說，我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)整體還處于較低發(fā)展水平，合理配置醫(yī)療資源的作用發(fā)揮不明顯，雙向轉(zhuǎn)診制度在實(shí)踐的過程中存在困難，分級診療制度在一些地方得不到落實(shí)，種種原因?qū)е箩t(yī)聯(lián)體模式雖取得一些進(jìn)展，但整體發(fā)展水平不高。

2? 我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展

2011年7月 7日，《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[2011]23號）指出，要建立分級診療模式，實(shí)行全科醫(yī)生簽約服務(wù)。

2015年9月11日，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2015]70號）指出，要建立基層簽約服務(wù)制度。通過政策引導(dǎo)，推進(jìn)居民或家庭自愿與簽約醫(yī)生團(tuán)隊簽訂服務(wù)協(xié)議。

2016年6月6日，《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》（國醫(yī)改辦發(fā)[2016]1號）由國務(wù)院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)生計生委、國家發(fā)展改革委、民政部、財政部、人力資源社會保障部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布，要求加快推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

2016年10月25日，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》 （國醫(yī)改辦函[2016]96號）提出要創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給模式，其中一個重點(diǎn)是完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。至此，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在我國開始全面發(fā)展。

2018年4月2日，《關(guān)于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（國衛(wèi)辦基層函[2018]209）號要求把工作的重心向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變，不斷提高居民對簽約服務(wù)的獲得感和滿意度。

2018年4月28日，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》（國辦發(fā)[2018]26號）明確指出要利用“互聯(lián)網(wǎng)+”的方式開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

2018年10月8日，《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)基層發(fā)[2018]35號）要求提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范化管理水平，促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提質(zhì)增效，成為我國發(fā)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的依據(jù)。

3? 我國農(nóng)村地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)存在的問題

3.1? 家庭醫(yī)生綜合能力低，醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境差

農(nóng)村地區(qū)家庭醫(yī)生經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的人數(shù)少，開展簽約服務(wù)的醫(yī)生大部分是以本地的鄉(xiāng)村醫(yī)生為主，大多為“赤腳醫(yī)生”，學(xué)歷低，綜合服務(wù)能力偏低，只有少數(shù)能解決居民生活中常見的醫(yī)療問題[2]，且農(nóng)村經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，基層機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生資源的數(shù)量和質(zhì)量有限，醫(yī)療設(shè)備簡單，就醫(yī)環(huán)境簡陋。除此之外，還有一部分家庭醫(yī)生未經(jīng)過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，未獲得國家法定的執(zhí)業(yè)資格認(rèn)可，不具備行醫(yī)資格，這些因素都加大了患者就醫(yī)的醫(yī)療風(fēng)險。

3.2? 農(nóng)村人口眾多，全科醫(yī)生數(shù)量不足

截至2017年年底，我國全科醫(yī)生總計252 717人，2012—2017年，我國全科醫(yī)生數(shù)量呈上升趨勢，但每萬人擁有全科醫(yī)生數(shù)仍然偏低，簽約服務(wù)的全科醫(yī)生更是嚴(yán)重不足，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)量呈逐年下降趨勢。從現(xiàn)實(shí)狀況看，我國農(nóng)村人口眾多，村民分布呈點(diǎn)帶狀散布，即居民點(diǎn)的集聚能力差，居住點(diǎn)分散，縣區(qū)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間、鄉(xiāng)鎮(zhèn)與村之間、村與村之間、戶與戶之間距離遠(yuǎn)，加大了家庭醫(yī)生的服務(wù)難度。

3.3? 簽約居民對家庭醫(yī)生的有效利用率不高

農(nóng)村居民固有的習(xí)慣性到醫(yī)院就診的舊式思維觀念難以發(fā)生轉(zhuǎn)變，居民對家庭醫(yī)生的信任度、知曉率、滿意度不夠，對家庭醫(yī)生的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)包不夠了解，對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策不熟悉或?qū)彝メt(yī)生的認(rèn)知理解存在偏差，出現(xiàn)“簽而不約”的情況，村民對三級預(yù)防的了解不充分，預(yù)防保健意識普遍較弱，尚未形成積極的預(yù)防保健觀念。家庭醫(yī)生充當(dāng)?shù)氖墙】凳亻T人的角色，在疾病的預(yù)防與慢性非傳染性疾病的控制方面起到關(guān)鍵作用，而村民的普遍觀念還是傳統(tǒng)的“重治療輕預(yù)防”，沒有向新的醫(yī)學(xué)目標(biāo)即預(yù)防疾病和促進(jìn)健康轉(zhuǎn)變，家庭醫(yī)生沒有充分發(fā)揮其作用，影響簽約居民對家庭醫(yī)生的有效利用率。

3.4? 配套政策、考核與激勵機(jī)制不完善

國家資金投入不足，基層醫(yī)療衛(wèi)生投入明顯偏低，缺乏財政專項(xiàng)補(bǔ)助的支持。我國全科醫(yī)生的工資水平較低，甚至在有些地區(qū)全科醫(yī)生的工資水平還未達(dá)到社會平均收入水平[3]，除日常工作外，還承擔(dān)多項(xiàng)公共衛(wèi)生任務(wù)，工作量與工資水平不成正比，導(dǎo)致這一群體工作的積極性降低，很難吸引或留住優(yōu)秀衛(wèi)生人才。多數(shù)農(nóng)村地區(qū)仍未建立專門的家庭醫(yī)生考核激勵機(jī)制，工資與服務(wù)的質(zhì)量、數(shù)量等因素?zé)o關(guān)。相應(yīng)的保險制度、醫(yī)保費(fèi)用制度、全科醫(yī)生面臨的轉(zhuǎn)正和退休等問題還欠完善。

4? 醫(yī)聯(lián)體模式下我國農(nóng)村地區(qū)家庭醫(yī)生發(fā)展的建議

4.1? 提升家庭醫(yī)生綜合能力，改善醫(yī)療環(huán)境

在醫(yī)聯(lián)體的背景下，推動醫(yī)療資源向基層下沉的趨勢，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。健全全科醫(yī)生培訓(xùn)機(jī)制，加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)家庭醫(yī)生的隊伍能力建設(shè)，根據(jù)農(nóng)村地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主要內(nèi)容，對家庭醫(yī)生進(jìn)行針對式培訓(xùn)，尤其注重對常見慢性病、重點(diǎn)人群常見疾病、多發(fā)病的精準(zhǔn)式培訓(xùn)。注重對定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作，對其今后就業(yè)發(fā)展做跟蹤調(diào)查，及時作出調(diào)整方案。國家應(yīng)重視農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療環(huán)境的改善，配備完善的醫(yī)療設(shè)備，改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)條件，各地政府應(yīng)以居民的健康需求為導(dǎo)向，按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求，落實(shí)中央關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的各項(xiàng)專項(xiàng)資金，優(yōu)化配置農(nóng)村衛(wèi)生資源，規(guī)范服務(wù)管理內(nèi)容，提升服務(wù)質(zhì)量。除此之外，還應(yīng)對農(nóng)村地區(qū)家庭醫(yī)生資質(zhì)的合法性進(jìn)行規(guī)范化管理，促使其依法取得執(zhí)業(yè)資格，并不斷定期參加培訓(xùn)。

4.2? 培養(yǎng)全科醫(yī)生隊伍，增加全科醫(yī)生數(shù)量

通過政策扶持、正規(guī)全科醫(yī)學(xué)教育教學(xué)等方式，壯大全科醫(yī)生的隊伍，開展全科醫(yī)生的能力培養(yǎng)，利用政策優(yōu)勢如購房優(yōu)惠、子女入學(xué)優(yōu)惠等傾斜性政策吸引更多的定向醫(yī)學(xué)生、?？漆t(yī)生、醫(yī)務(wù)工作者等與健康管理相關(guān)人員加入全科醫(yī)生隊伍，加快專業(yè)人才的引進(jìn)，有效提高農(nóng)村家庭醫(yī)生的素質(zhì)和技能水平。需要政府進(jìn)行宏觀調(diào)控，以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為突破口，促進(jìn)上下級醫(yī)院聯(lián)動協(xié)作，優(yōu)化基層衛(wèi)生人員的結(jié)構(gòu)和素質(zhì)，鼓勵優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員深入基層，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)[4]。在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各村應(yīng)根據(jù)居民分布狀態(tài)合理設(shè)置村衛(wèi)生室，保證每個家庭、每個居民都能享受基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，方便居民就近就醫(yī)。

4.3? 提高簽約居民對家庭醫(yī)生的有效利用率

加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)具體政策、具體內(nèi)容的宣傳，宣傳內(nèi)容包括家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)費(fèi)用、服務(wù)方式、服務(wù)的作用、本地區(qū)開展服務(wù)的具體醫(yī)生等，對不同年齡段、不同文化程度的居民應(yīng)采取不同的宣傳方式來幫助其理解，如資料發(fā)放、健康教育、義診等，加強(qiáng)居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉率、認(rèn)可度，提高簽約服務(wù)的數(shù)量[5]，更要提高簽約質(zhì)量，改變現(xiàn)存“簽而不約”的不足，建立起居民對家庭醫(yī)生的信任關(guān)系。加強(qiáng)對預(yù)防的宣傳，讓重視預(yù)防、重視健康管理成為居民的一種共識，逐漸形成“知曉—認(rèn)同—轉(zhuǎn)變—采納”的思維觀念，促使家庭醫(yī)生發(fā)揮其健康守門人的功能，起到首診的作用，提高居民對家庭醫(yī)生的有效利用率。

4.4? 完善配套政策，健全考核與激勵機(jī)制

積極建立以服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量為核心、以崗位責(zé)任與績效為基礎(chǔ)的考核和激勵機(jī)制，深化內(nèi)部收入分配改革，使工資水平與技能、業(yè)績、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、居民滿意度等因素掛鉤，定期對家庭醫(yī)生進(jìn)行評價、考核。在醫(yī)聯(lián)體背景下，通過實(shí)施非經(jīng)濟(jì)激勵政策，將考核的績效結(jié)果與非經(jīng)濟(jì)利益相聯(lián)系，如評優(yōu)、晉升、進(jìn)修培訓(xùn)機(jī)會、頒發(fā)榮譽(yù)稱號等，使之成為農(nóng)村地區(qū)家庭醫(yī)生的工作動力。政府應(yīng)加大財政投入，落實(shí)農(nóng)村家庭醫(yī)生多渠道補(bǔ)償政策，鼓勵家庭醫(yī)生通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)來提高工資收入，以此來調(diào)動他們的工作積極性，提高其服務(wù)質(zhì)量、工資水平與社會地位[6]，吸引更多優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員加入家庭醫(yī)生的行列。政府出臺相關(guān)政策，規(guī)定納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的醫(yī)保報銷范圍和比例、醫(yī)保費(fèi)用制度，完善農(nóng)村家庭醫(yī)生養(yǎng)老政策，建立退出機(jī)制，全科醫(yī)生退休后也應(yīng)有一定的保障。完善信息化系統(tǒng)，在醫(yī)聯(lián)體模式下，使各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)信息互通，共享患者的健康信息，在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的潮流下，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與信息系統(tǒng)的緊密結(jié)合，實(shí)現(xiàn)大數(shù)據(jù)環(huán)境下的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

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（收稿日期：2019-11-19）