新型冠狀病毒肺炎55例延遲接受診療者的CT影像特點及臨床特征分析

葉嘉，余云華，盧友光，江傳燊，林銜亮，林文鋒，俞國慶，李東良

1重癥醫(yī)學(xué)科，2干部病房二科，3感染科，4消化內(nèi)科，5心血管內(nèi)科，6結(jié)核科，7腎內(nèi)科，8肝膽內(nèi)科，解放軍聯(lián)勤保障部隊第900醫(yī)院，福州 350025

2019年12月，湖北省武漢市暴發(fā)新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)疫情，短時間內(nèi)確診病例大幅增加，醫(yī)療資源相對不足，導(dǎo)致部分患者未能及時住院診斷治療，成為延遲接受診療的患者。本研究回顧性分析武漢泰康同濟(jì)醫(yī)院感染8科收治的武漢市第一批延遲診療COVID-19患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及CT影像學(xué)等特點，旨在進(jìn)一步提高臨床對COVID-19的全面認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2020年2月15-25日武漢泰康同濟(jì)醫(yī)院感染8科收治的COVID-19患者的臨床及CT影像學(xué)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：軍隊接管泰康同濟(jì)(武漢)醫(yī)院后接收的第一批患者，于2020年1月下旬至2月上旬發(fā)?。环稀缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝自\療方案(試行第五版)》中臨床診斷病例或確診病例的標(biāo)準(zhǔn)[1]，部分患者已于門診或社區(qū)行咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測，結(jié)果呈陽性，達(dá)到確診病例標(biāo)準(zhǔn)；屬于延遲接受診療的患者，發(fā)病后僅在家中或社區(qū)隔離點接受口服藥物治療；曾在外院門診行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部炎癥(在外院所查CT影像因條件所限，資料不全者，未納入本研究分析中)。排除標(biāo)準(zhǔn)：參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[2]，抗體檢測為陰性的患者。

1.2 實驗室檢查 通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)收集所有患者入院后的血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測、新型冠狀病毒抗體檢測結(jié)果進(jìn)行分析，其中血常規(guī)、CRP為患者入院后第一次檢測結(jié)果，均采集于入院后第1天。通過“健康武漢”官方新型冠狀病毒肺炎信息平臺獲取患者入院前咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果。

1.3 影像學(xué)檢查 所有患者均在入院后行胸部CT檢查，采用GE CT Revolution 256排螺旋CT進(jìn)行掃描，CT檢查前簡要訓(xùn)練患者深吸氣和屏氣動作，患者取仰臥位，深吸氣末屏氣后進(jìn)行掃描，掃描范圍包括肺尖至肺底。掃描參數(shù)：管電壓100～120 kV，管電流80～475 mA，矩陣512×512，采用0.625 mm層厚和標(biāo)準(zhǔn)算法重建，由2名工作經(jīng)驗豐富的醫(yī)師在影像存儲與傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communication systems，PACS)工作站上閱片并采集分析患者的CT影像特點。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Excel 2016及SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以x±s表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例(%)表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特點 共納入患者55例，排除4例抗體檢測呈陰性者、6例發(fā)病時間距入院時間不足7 d者。55例患者中男29例(52.7%)，女26例(47.3%)，年齡(59.0±13.1)歲。從首發(fā)癥狀出現(xiàn)至收住院時間為(25.9±12.3) d。首發(fā)癥狀主要包括發(fā)熱33例(60.0%)、咳嗽30例(54.6%)、咳痰7例(12.7%)、呼吸困難9例(16.4%)、胸悶15例(27.3%)、頭痛4例(7.3%)、乏力33例(60.0%)、肌肉酸痛10例(18.2%)、腹瀉7例(12.7%)，其他少見首發(fā)癥狀包括惡心、嘔吐、鼻塞等。收住入院時29例(52.8%)患者訴癥狀較前已緩解。入院時所有患者體溫均正常。12例(21.8%)合并高血壓病，6例(10.9%)合并冠心病，10例(18.1%)合并糖尿病，個別患者合并乙肝、腎結(jié)石、房顫等。

2.2 實驗室檢查結(jié)果 多數(shù)患者入院時白細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、CRP水平均在正常范圍內(nèi)，詳情如表1所示。入院前有17例(30.9%)患者咽拭子新冠肺炎核酸檢測呈陽性，入院后再行鼻咽拭子新冠肺炎核酸檢測呈陽性者有7例(12.7%)。入組的55例患者均經(jīng)新冠病毒抗體檢測確診為COVID-19，符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》確診病例的標(biāo)準(zhǔn)。

表1 延遲診療COVID-19患者55例實驗室檢查結(jié)果Tab.1 Laboratory results of 55 COVID-19 patients with delayed diagnosis and treatment

2.3 影像學(xué)特點

2.3.1 病灶分布 51例(92.7%)表現(xiàn)為兩個或兩個以上肺葉受到侵犯，18例(32.7%)表現(xiàn)為5個肺葉全部受到侵犯(表2)。

2.3.2 病灶特點及演變過程 如表2所示，病灶的影像學(xué)表現(xiàn)可分為3類：①以條索、實變?yōu)橹饕憩F(xiàn)(26例，47.3%)；②以條索、實變夾雜磨玻璃影為主要表現(xiàn)(10例，18.2%)；③以片狀磨玻璃影為主要表現(xiàn)(19例，34.5%)。圖1中列出了上述3類表現(xiàn)的代表性CT影像。條索、實變均有胸膜下分布的特點，合并磨玻璃影時，磨玻璃影多以實變、條索為中心。以片狀磨玻璃影為主要表現(xiàn)的患者中，病灶分布并無沿胸膜下分布的特點。圖2為典型病例的病灶吸收過程。在治療吸收過程中，往往先出現(xiàn)實變及條索樣影減少，同時伴隨磨玻璃影增加，磨玻璃影逐漸取代實變及條索影，隨后再出現(xiàn)磨玻璃影的逐漸吸收。整個影像學(xué)吸收的過程較為緩慢，本組患者從發(fā)病到影像學(xué)吸收、符合出院標(biāo)準(zhǔn)的時間為(42.6±12.3) d。

表2 延遲診療COVID-19患者55例CT影像學(xué)病灶分布情況Tab.2 Distribution of CT imaging focus in 55 COVID-19 patients with delayed diagnosis and treatment

2.4 影像學(xué)表現(xiàn)與臨床、實驗室檢查資料間的聯(lián)系 以侵犯肺葉數(shù)量是否大于2個做為界定影像學(xué)上病變侵犯范圍是否廣泛的標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行分類，發(fā)現(xiàn)影像學(xué)病灶較廣泛者，年齡偏大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，同時發(fā)病時間較長，白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞計數(shù)較低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05， 表3)。而病變侵犯范圍、影像學(xué)表現(xiàn)類型與患者首發(fā)癥狀均無關(guān)；上述3種影像學(xué)表現(xiàn)分類中患者白細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)以及CRP水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

圖1 延遲診療COVID-19患者典型55例CT影像學(xué)表現(xiàn)Fig.1 Typical CT image features of 55 COVID-19 patients with delayed diagnosis and treatment

圖2 延遲診療COVID-19患者1例典型影像學(xué)演變過程Fig.2 Typical evolution of CT imaging of 1 case COVID-19 patient with delayed diagnosis and treatment

表3 延遲診療COVID-19患者55例的病變范圍與臨床、實驗室檢查資料對比(x±s)Tab.3 Comparison of CT image features with clinical and laboratory data of 55 COVID-19 patients with delayed diagnosis and treatment (x±s)

在前期文獻(xiàn)報道中，COVID-19病例及統(tǒng)計均為早期確診并收治的病例。由于本次疫情暴發(fā)速度快，國家雖然緊急調(diào)動了各種資源和人員應(yīng)對，但在一段時間內(nèi)，仍然存在醫(yī)療資源供不應(yīng)求的狀況，部分患者滯留于社區(qū)或隔離點，未能做到應(yīng)收盡收，導(dǎo)致延遲診療。此類患者相對特殊，通過分析本組病例發(fā)現(xiàn)，其臨床影像特點與目前文獻(xiàn)報道中早期診斷并收治的患者有一定的區(qū)別。由于在特殊的封城條件下，患者門診或社區(qū)治療的具體資料無法獲取，但其中多數(shù)患者早期均是按照流感進(jìn)行治療，并未獲得及時的針對性抗病毒治療，因而本組患者在入院時所獲取的臨床資料在一定程度上代表了COVID-19在未獲醫(yī)療干預(yù)下的自然發(fā)展 情況。

臨床表現(xiàn)方面，患者的首發(fā)癥狀與文獻(xiàn)[3-5]報道類似。值得注意的是，部分患者所出現(xiàn)的腹瀉以及惡心、嘔吐等消化道癥狀可能與服用中藥以及奧司他韋等藥物有關(guān)。多數(shù)患者經(jīng)過門診服藥治療，臨床癥狀在收住院時已得到一定程度的緩解，但由于多數(shù)患者并未接受針對性的抗病毒治療，表明發(fā)熱、咳嗽等癥狀的緩解可能是病毒感染本身的自限性所致。

本組患者咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果陽性率較低，可能與門診或社區(qū)采集咽拭子的方法與流程有關(guān)[6]。據(jù)患者表述，在社區(qū)所行的咽拭子采集方式有欠規(guī)范。入院后咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果陽性率仍較低的原因考慮可能與本組患者病程相對較長，COVID-19處于疾病發(fā)展的不同階段有關(guān)。同時結(jié)合該時段的CT影像學(xué)表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)部分患者雖然咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測已轉(zhuǎn)為陰性，但CT仍提示肺部病灶較廣泛、嚴(yán)重。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者白細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)水平正常，而前期文獻(xiàn)[3-4]報道多數(shù)患者存在白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計數(shù)降低。分析原因可能與本組患者收住院時，距離發(fā)病時間已較長、病情處于逐步自限與恢復(fù)過程有關(guān)。這種臨床癥狀緩解及實驗室檢查結(jié)果自行改善的現(xiàn)象提示在一定程度上COVID-19具有自限性。但另一方面也應(yīng)當(dāng)注意到，本組影像學(xué)吸收較為遲緩，考慮到COVID-19疾病中存在的過度炎癥反應(yīng)[7-8]，后期的這種CT影像學(xué)改變在一定程度上可能是由于過度的自身免疫性炎癥導(dǎo)致，但仍有待進(jìn)一步研究證實。

本組患者影像學(xué)表現(xiàn)與文獻(xiàn)[9-12]報道的COVID-19影像學(xué)演變特點并不完全一致?，F(xiàn)有文獻(xiàn)報道中COVID-19多表現(xiàn)為胸膜下分布的磨玻璃影及實變影，而本組患者胸部CT表現(xiàn)中條索影相對較多，考慮與其延遲接受診療有一定關(guān)系。在上文描述的三類影像表現(xiàn)中，條索、實變夾雜磨玻璃影的表現(xiàn)可以認(rèn)為是條索、實變影繼續(xù)發(fā)展的一個過程，從病例治療過程的連續(xù)觀察情況來看這一點也可以得到證實。上述兩類表現(xiàn)在影像上均有胸膜下分布、下肺重于上肺的特點。而以片狀磨玻璃影為主要影像學(xué)表現(xiàn)者，其胸膜下分布的特點并不明顯，病灶分布上也并無下肺重于上肺的特點，與前兩類表現(xiàn)差別較大。提示在不同人群，或是不同免疫狀態(tài)的人群中，新冠肺炎病毒在侵入人體后其發(fā)病機(jī)制存在一定的差異。此外，由于未進(jìn)行流感病毒等其他病毒性呼吸道傳染病的檢測，以片狀磨玻璃影為主的肺部表現(xiàn)是否為流感病毒所致尚不 明確。

本組新冠肺炎在吸收過程中的特點與既往所認(rèn)識的其他肺炎有所不同[13]。多數(shù)情況下，肺炎吸收形成條索是肺炎吸收后肺內(nèi)纖維瘢痕形成、無法進(jìn)一步吸收的表現(xiàn)。而新冠肺炎(并不局限于本組)吸收過程中，筆者觀察到較多是實變、條索逐漸減淡，逐漸轉(zhuǎn)化為磨玻璃影，隨后再吸收，這一表現(xiàn)與文獻(xiàn)[12]報道略有差異，其具體機(jī)制仍需要進(jìn)一步研究。與前期文獻(xiàn)[11-12]報道的描述相比，本組COVID-19患者炎癥吸收相對較慢，可能與延遲診療有關(guān)，同時在一定程度上可能與門診忽視了化痰和擴(kuò)張支氣管治療有關(guān)。本組患者從首發(fā)癥狀出現(xiàn)到出院時間長達(dá)40余日，且值得注意的是，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)并不意味著影像學(xué)上已完全吸收，提示COVID-19自然病程長，或是在未經(jīng)有效治療，包括抗病毒、化痰等治療的情況下，其臨床癥狀會緩解，但影像學(xué)上的炎癥吸收表現(xiàn)會延遲。

在影像學(xué)表現(xiàn)與臨床、實驗室檢查資料間的關(guān)聯(lián)方面，本組患者除了發(fā)現(xiàn)影像學(xué)病灶廣泛者年齡偏大外，其他并無明顯的陽性發(fā)現(xiàn)，一方面可能與本組患者進(jìn)行檢查時距離發(fā)病時間已較長有關(guān)；另一方面也與樣本量相對較少有關(guān)，有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量再進(jìn)行研究。

綜上所述，本組COVID-19患者病程較長，胸部CT影像多表現(xiàn)為以胸膜下分布為主的實變條索(伴或不伴有磨玻璃影)，或片狀磨玻璃影，受侵犯的肺葉較多，雙下肺更易受累，且吸收過程緩慢。本組資料有助于進(jìn)一步提高對COVID-19的認(rèn)識，為國內(nèi)外COVID-19的防控提供經(jīng)驗與參考，但樣本量較少，存在一定的局限性，后續(xù)將進(jìn)一步收集病例并加以分析，以期為臨床診療提供更全面的 參考。