綜合醫(yī)院住院病人人格障礙、抑郁、焦慮與自殺意念的相關(guān)性

孟艷君，王斌全，朱瑞芳，趙 華，楊支蘭，麻曉玲

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西030619；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）

自殺是一種個(gè)體自愿并主動(dòng)結(jié)束自己生命的行為。研究顯示，綜合醫(yī)院住院病人自殺發(fā)生率高[1-2]，自殺死亡者中有43%患有嚴(yán)重的軀體疾病[3]，護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注和重視住院病人的自殺管理[4]。根據(jù)自殺造成的結(jié)果，國際上將自殺分為自殺意念、自殺未遂和自殺死亡。自殺意念是個(gè)體有自殺的想法，但未付諸行為的思想，其嚴(yán)重程度與自殺行為密切相關(guān)。因此，分析識別住院病人自殺意念的影響因素對預(yù)防自殺行為的發(fā)生具有重要意義。人格是源于個(gè)體自身的穩(wěn)定行為方式，影響著人的言行。人格障礙是發(fā)生許多精神疾病的風(fēng)險(xiǎn)因子，包括抑郁癥、焦慮性障礙、自殺和自殺未遂等[5]。目前，關(guān)于自殺意念與人格、抑郁、焦慮的被研究群體主要是大學(xué)生和嚴(yán)重精神障礙病人，而對于非精神衛(wèi)生科住院病人的關(guān)注度較低[6]。本研究運(yùn)用結(jié)構(gòu)方程模型探討人格障礙、抑郁、焦慮與自殺意念的關(guān)系模型，以期為護(hù)理人員針對非精神衛(wèi)生科住院病人自殺危機(jī)管理提供參考。

1 對象與方法

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括年齡、性別、居住地、醫(yī)保、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況等社會(huì)人口學(xué)資料，以及病人發(fā)病情況、疾病合并癥等疾病狀態(tài)資料。

1.2.2 Beck 自殺意念量表中文版（Beck Scale for Suicide Ideation-Chinese Version,BSI-CV） BSI-CV 由Beck 編制，李獻(xiàn)云等[9]翻譯、修訂,共19 個(gè)條目，從兩個(gè)時(shí)間段（最近1 周和最嚴(yán)重時(shí)）進(jìn)行自殺意念評分。每個(gè)條目采用3 級評分（0～2 分），總分為0～38 分，得分越高，自殺意念越強(qiáng)烈，自殺危險(xiǎn)性越高。前5 題為篩查項(xiàng)，若條目4 或5 得分不為0 分，則為有自殺意念，繼續(xù)做第6～19 題；否則，結(jié)束填寫問卷。最近1 周自殺意念和最嚴(yán)重時(shí)自殺意念量表總分的Cronbach's α系數(shù)分別為0.68 和0.87，重測一致性分別為0.64 和0.76。本研究將條目4或條目5得分不為0分判定為有自殺意念。

1.2.3 人格障礙診斷問卷（Personality Diagnostic Questionnaire-4+，PDQ-4+） 問卷由Steven E.Hyler等編制，Yang 等[10]翻譯形成中文版本，包括偏執(zhí)型、分裂樣型、分裂型、反社會(huì)型、邊緣型、表演型、自戀型、回避型、依賴型、強(qiáng)迫型、被動(dòng)攻擊型、抑郁型12 種類型人格障礙，共107 個(gè)條目。量表作答“是”計(jì)1 分，“否”計(jì)0 分，總分越高，越可能具有某種或某幾種類型的人格障礙的特點(diǎn)；分量表反映具有某一類型人格障礙的可能性。量表Cronbach's α 系數(shù)為0.56～0.78，重測信度系數(shù)為0.50～0.80[11]。

1.2.4 9項(xiàng)病人健康問卷（Patient Health Questionnaire-9 items,PHQ-9） 問卷由Spitzer 等編制，卞崔冬等[12]翻譯為中文版，共9 個(gè)條目，評估抑郁癥狀的嚴(yán)重程度。每個(gè)條目采用4 級評分（0～3 分），總分為0～27 分，得分0～4 分為無抑郁癥狀，5～9 分為輕度抑郁，10～14 分為中度抑郁，≥15 分為重度抑郁。Cronbach's α 系數(shù)＞0.80[13]。

1.2.5 7 項(xiàng)廣泛性焦慮障礙量表（Generalized Anxiety Disorder-7,GAD-7） 量表由Spitzer 等編制，何筱衍等[14]翻譯為中文版，共7 個(gè)條目，評估焦慮癥狀的嚴(yán)重程度。采用4 級評分（0～3 分），總分為0～21 分，得分0～4 分為無臨床意義的焦慮，5～9 分為輕度焦慮，10～14 分為中度焦慮，≥15 分為重度焦慮。量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.90，重測信度系數(shù)為0.86。

1.3 調(diào)查方法 由研究人員現(xiàn)場發(fā)放并收集問卷，指導(dǎo)病人按統(tǒng)一指導(dǎo)語自行填寫問卷，所有問卷當(dāng)場檢查并回收。如病人不便填寫或文化程度低，由研究人員逐項(xiàng)念誦條目并不加任何的解釋，讓病人親自選擇，代為填寫。共發(fā)放問卷1 425 份，回收有效問卷1 322份，有效回收率為92.77%，部分變量存在缺失值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用EpiData 3.1 軟件錄入數(shù)據(jù)之后導(dǎo)入SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用頻數(shù)、百分比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間差異比較，Spearman 相關(guān)分析法進(jìn)行相關(guān)分析。應(yīng) 用R 語 言3.6.1、Lavaan 軟 件 包 和semPlot 軟 件包進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程模型分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院病人自殺意念現(xiàn)狀 綜合醫(yī)院住院病人年齡18～94（51.85±17.72）歲，最近1 周BSI-CV 得分為（1.66±4.46）分，最嚴(yán)重時(shí)BSI-CV 得分為（1.95±4.88）分。自殺意念報(bào)告率為10.82%（143/1 322）。有無疾病合并癥的病人自殺意念報(bào)告率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 住院病人自殺意念報(bào)告情況（n=1 322） 單位：例

2.2 住院病人人格障礙、抑郁和焦慮得分 住院病人PHQ-9 總分為（5.89±5.33）分，GAD-7 總分為（5.05±4.42）分。住院病人PDQ-4+得分及與楊蘊(yùn)萍等[11]研究中國普通人群得分比較見表2。

表2 住院病人與普通人群［11］PDQ-4+得分比較（±s） 單位：分

表2 住院病人與普通人群［11］PDQ-4+得分比較（±s） 單位：分

項(xiàng)目偏執(zhí)型分裂樣型分裂型反社會(huì)型邊緣型表演型自戀型回避型依賴型強(qiáng)迫型被動(dòng)攻擊型抑郁型總體P 住院病人（n=1 322）2.23±1.98 2.04±1.81 2.43±2.15 1.22±1.69 2.26±2.30 2.55±1.97 2.64±2.26 2.23±1.95 1.94±1.97 3.33±2.22 1.81±1.68 1.94±1.85 26.61±17.93普通人群（n=628）1.83±1.68 1.76±1.48 1.71±1.87 0.76±1.25 1.81±2.17 2.28±1.93 2.47±2.20 2.47±2.07 1.21±1.59 3.44±2.66 1.68±1.49 1.51±1.68 22.79±14.10 t 值4.370 3.377 7.198 6.077 4.110 2.846 1.565-2.489 8.115-0.957 1.654 4.937 4.694＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.004 0.118 0.013＜0.001 0.338 0.098＜0.001＜0.001

2.3 住院病人人格障礙、抑郁、焦慮與自殺意念的相 關(guān)性（見表3）

2.4 結(jié)構(gòu)方程模型分析 根據(jù)本研究和以往研究結(jié)果，將邊緣型人格障礙、強(qiáng)迫型人格障礙、抑郁型人格障礙作為潛變量人格障礙的3 個(gè)指示變量，對人格障礙、抑郁、焦慮與自殺意念的關(guān)系構(gòu)建理論假設(shè)模型。H1：人格障礙對抑郁、焦慮、自殺意念有直接效應(yīng)；H2：人格障礙通過抑郁、焦慮對自殺意念有間接效應(yīng)；H3：抑郁對自殺意念有直接效應(yīng)；H4：焦慮通過抑郁對自殺意念有間接效應(yīng)；H5：最嚴(yán)重時(shí)自殺意念對最近1 周自殺意念有直接效應(yīng)；H6：人格障礙通過最嚴(yán)重時(shí)自殺意念對最近1 周自殺意念有間接效應(yīng)；H7：抑郁通過最嚴(yán)重時(shí)自殺意念對最近1 周自殺意念有間接效應(yīng)。分析結(jié)果顯示，模型擬合指數(shù)均達(dá)參考值，其中近似誤差均方根（RMSEA）=0.075（＜0.08），規(guī)范擬合指數(shù)（NFI）=0.971（＞0.90），增值擬合指數(shù)（IFI）=0.978（＞0.90），比較擬合指數(shù)（CFI）=0.978（＞0.90），表明模型擬合效果理想，且模型的各路徑系數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖1。人格障礙、抑郁、焦慮與最近1 周自殺意念、最嚴(yán)重時(shí)自殺意念的標(biāo)準(zhǔn)化效應(yīng)值指標(biāo)見表4。

表3 住院病人人格障礙、抑郁、焦慮與自殺意念的相關(guān)性分析（r 值）

圖1 住院病人人格障礙、抑郁、焦慮與自殺意念的結(jié)構(gòu)方程模型

表4 住院病人人格障礙、抑郁、焦慮與自殺意念的結(jié)構(gòu)方程效應(yīng)值

3 討論

本研究結(jié)果顯示，綜合醫(yī)院非精神衛(wèi)生科住院病人自殺意念報(bào)告率為10.82%，高于牛雅娟等[7]的調(diào)查結(jié)果。分析原因可能是：本研究的研究對象為省級三級甲等醫(yī)院病人，其軀體疾病較嚴(yán)重，對自殺意念的影響較大。另外，與所使用的調(diào)查工具、調(diào)查時(shí)間維度不同（本研究從最近1 周和既往最消沉、最憂郁或自殺傾向最嚴(yán)重的時(shí)候兩個(gè)時(shí)間段進(jìn)行評分）有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，有疾病合并癥的住院病人自殺意念報(bào)告率高于無疾病合并癥的病人（P＜0.05），表明遭受更多軀體疾病痛苦的病人是自殺危機(jī)管理的重點(diǎn)人群[15]。自殺行為給家庭、醫(yī)院帶來沉重壓力，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛，護(hù)理人員應(yīng)重視住院病人自殺意念的篩查、識別和管理。本組病人PDQ-4+量表得分與楊蘊(yùn)萍等[11]研究結(jié)果比較，PDQ-4+總分及偏執(zhí)型、分裂樣型、分裂型、反社會(huì)型、邊緣型、表演型、依賴型、抑郁型人格障礙得分均高于中國普通人群常模，表明住院病人可能具有某種或某幾種類型的人格障礙。PHQ-9 總分處于輕度抑郁水平，GAD-7 總分處于輕度焦慮水平，表明抑郁和焦慮是住院病人常見的負(fù)性情緒，與相關(guān)研究結(jié)果[16-17]一致。本研究結(jié)果還顯示，邊緣型人格障礙、強(qiáng)迫型人格障礙、抑郁型人格障礙、抑郁情緒、焦慮情緒分別與最近1 周自殺意念和最嚴(yán)重時(shí)自殺意念得分呈正相關(guān)，與相關(guān)研究結(jié)論[18-20]一致，表明自殺意念的發(fā)生既存在部分人格障礙的易感基礎(chǔ)，又受到負(fù)性情緒的影響。提示護(hù)理人員在為病人提供護(hù)理服務(wù)時(shí)，對人格特征明顯偏離正常、性格怪異、情緒低落的個(gè)體應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注，及時(shí)篩查是否有自殺意念。

結(jié)構(gòu)方程模型可以分析多個(gè)變量間的關(guān)系，明確路徑機(jī)制[21]。本研究結(jié)果顯示，人格障礙、抑郁、焦慮是影響自殺意念的主要影響因素，人格障礙對自殺意念有直接影響效應(yīng)，還可以通過抑郁、焦慮對自殺意念產(chǎn)生間接影響效應(yīng)，抑郁、焦慮在人格障礙與自殺意念的關(guān)系中起部分中介作用。此與陳潔等[22]以高中生為研究對象和張建人等[23]以大學(xué)生為研究對象的研究結(jié)論一致。人格障礙是個(gè)體形成了一貫的反映個(gè)人生活風(fēng)格和人際關(guān)系的異常行為模式，嚴(yán)重影響到其社會(huì)適應(yīng)和人際關(guān)系，使自己感到痛苦或使社會(huì)其他人受到損害[24]。這類人群在面對應(yīng)激時(shí)，更容易產(chǎn)生消極的情緒體驗(yàn)，導(dǎo)致出現(xiàn)極端的自殺行為來使其回避壓力和沖突事件。因此，篩查住院病人人格障礙，重點(diǎn)關(guān)注邊緣型、強(qiáng)迫型、抑郁型人格障礙病人，及時(shí)識別抑郁、焦慮負(fù)性情緒，提供心理疏導(dǎo)，可以直接預(yù)防病人產(chǎn)生自殺意念以及阻斷通過負(fù)性情緒產(chǎn)生自殺意念的路徑。本研究結(jié)果還顯示，抑郁對自殺意念有直接影響效應(yīng)，焦慮通過抑郁對自殺意念產(chǎn)生間接影響效應(yīng)，抑郁在焦慮與自殺意念的關(guān)系中起中介作用，與Subica等[25]以成年精神障礙住院病人為研究對象和李誠等[26]以現(xiàn)役軍人為研究對象的研究結(jié)論一致。抑郁、焦慮是最常見的負(fù)性情緒，護(hù)理人員在進(jìn)行病人自殺危機(jī)管理時(shí)，可以從抑郁、焦慮伴抑郁可能產(chǎn)生自殺風(fēng)險(xiǎn)的角度去分析。此外，本研究結(jié)果還顯示，最嚴(yán)重時(shí)自殺意念對最近1 周自殺意念有直接的影響效應(yīng)；人格障礙、抑郁通過最嚴(yán)重時(shí)自殺意念對最近1 周自殺意念有間接效應(yīng)，最嚴(yán)重時(shí)自殺意念在人格障礙、抑郁與最近1 周自殺意念的關(guān)系中起中介作用。最嚴(yán)重時(shí)的自殺意念強(qiáng)度能恰當(dāng)?shù)胤从碀撛诘淖詺⑽ｋU(xiǎn)性[9]，需要關(guān)注病人的自殺既往史，以預(yù)防病人在患有嚴(yán)重軀體疾病狀況下可能近期發(fā)生的自殺意念。本研究結(jié)果還顯示，人格障礙、抑郁、焦慮可以聯(lián)合解釋最近1 周自殺意念44%的變異量和最嚴(yán)重時(shí)自殺意念27%的變異量，表明自殺意念的產(chǎn)生具有復(fù)雜性，其還受到其他因素的影響。

綜上所述，綜合醫(yī)院非精神衛(wèi)生科住院病人的人格障礙、抑郁、焦慮對自殺意念的產(chǎn)生有直接或間接的影響效應(yīng)。鑒于個(gè)體產(chǎn)生自殺意念的復(fù)雜性，仍需進(jìn)一步的探索和研究。