層次分析法在慢性疼痛醫(yī)患共建平行病歷和核心結(jié)局指標(biāo)集中的應(yīng)用＊

胡燁胤，李心怡，代倩倩，石兆峰，田貴華

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院 北京 100700）

1 背景

疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的感覺(jué)、情感、認(rèn)知和社會(huì)維度的痛苦體驗(yàn)[1]，已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第5大生命體征。慢性疼痛是指持續(xù)時(shí)間超過(guò)3-6個(gè)月的疼痛[2]，除給患者帶來(lái)極大的痛苦體驗(yàn)，還表現(xiàn)為睡眠質(zhì)量差、食欲減退，出現(xiàn)焦慮、抑郁的情緒，甚至對(duì)生活失去希望[3]。研究調(diào)查示，歐洲每年用于慢性疼痛治療的費(fèi)用超過(guò)2000億歐元，美國(guó)則高達(dá)1500億美元[4]。慢性疼痛嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和心理健康，消耗巨大的醫(yī)療衛(wèi)生資源，增加個(gè)人、家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，已成為嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題[5]。

目前，慢性疼痛的臨床療效評(píng)價(jià)多基于患者主訴和單一維度量表，缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，難以精準(zhǔn)反映患者疼痛相關(guān)癥狀、心理狀態(tài)和生活質(zhì)量等。醫(yī)患共建平行病歷和核心結(jié)局指標(biāo)集能夠客觀、多維度的進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)，有效解決上述問(wèn)題。醫(yī)患共建平行病歷（Doctor-patient Co-operated Evidence-based Medical Record，DCEMR）是醫(yī)生與患者相互協(xié)作共同完成的一種醫(yī)療記錄格式，能有效避免醫(yī)生主導(dǎo)所帶來(lái)的偏見(jiàn)[6]，并能提高患者滿意度和依從性，進(jìn)而更全面、客觀的評(píng)估臨床療效[9-10]；核心結(jié)局指標(biāo)集（Core Outcome Set，COS）指特定疾病或健康領(lǐng)域中所有臨床研究應(yīng)當(dāng)報(bào)告的最小結(jié)局指標(biāo)集合[11]，形成一個(gè)結(jié)合臨床癥狀、心理狀態(tài)、生活質(zhì)量等的多維度臨床療效評(píng)價(jià)體系，增加臨床研究結(jié)局報(bào)告同質(zhì)性，為臨床實(shí)踐提供更高級(jí)別證據(jù)[12]。上述兩種方法能將醫(yī)生在感知、共情患者后所獲得的信息，進(jìn)行科學(xué)度量轉(zhuǎn)化，從而實(shí)現(xiàn)客觀、精準(zhǔn)的臨床療效評(píng)價(jià)，為慢性疼痛臨床研究與實(shí)踐提供重要方法學(xué)指導(dǎo)。

在構(gòu)建慢性疼痛DCEMR和COS的過(guò)程中，通過(guò)循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)方法篩選出醫(yī)患共建平行病歷條目和核心結(jié)局指標(biāo)池，從而獲得最優(yōu)評(píng)價(jià)指標(biāo)。針對(duì)篩選出的結(jié)局指標(biāo)存在種類(lèi)繁多、難以量化的問(wèn)題，需進(jìn)行定性與定量的綜合性分析，確定優(yōu)先條目。層次分析法（Analytic Hierarchy Process，AHP）由美國(guó)匹茨堡大學(xué)運(yùn)籌學(xué)家Saaty教授提出，該方法用于解決難于準(zhǔn)確計(jì)算、準(zhǔn)則較多且不易量化的決策問(wèn)題，是一種定量、定性分析相結(jié)合的決策分析方法，通過(guò)系統(tǒng)化層次分解并進(jìn)行量化，對(duì)多個(gè)評(píng)估準(zhǔn)則決策問(wèn)題進(jìn)行綜合評(píng)估，獲取相關(guān)權(quán)重，是目前應(yīng)用廣泛的權(quán)重確定方法之一[13-15]。因此，我們將AHP引入慢性疼痛DCEMR和COS的構(gòu)建中，通過(guò)指標(biāo)層次結(jié)構(gòu)模型的建立，形成判斷矩陣，比較并量化同一層次不同指標(biāo)之間的相對(duì)重要性，利用數(shù)學(xué)方法計(jì)算指標(biāo)權(quán)重，從而確定優(yōu)先權(quán)重，為慢性疼痛DCEMR和COS最優(yōu)指標(biāo)選擇提供依據(jù)。

2 層次分析法（Analytic Hierarchy Process,AHP）

2.1 構(gòu)建層次結(jié)構(gòu)模型

通過(guò)對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行邏輯分類(lèi)，構(gòu)建層次結(jié)構(gòu)模型，其中，A為總的條目池，設(shè)條目池有B、C、D類(lèi)指標(biāo)，每類(lèi)指標(biāo)由若干子結(jié)構(gòu)構(gòu)成，如圖1所示。

2.2 制作各層判斷矩陣

統(tǒng)計(jì)德?tīng)柗普{(diào)查法中專(zhuān)家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)重要程度評(píng)分，以此評(píng)分為基礎(chǔ)構(gòu)建各子結(jié)構(gòu)判斷矩陣，矩陣中每個(gè)數(shù)值表示專(zhuān)家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)重要程度評(píng)分的比值，如子結(jié)構(gòu)B的評(píng)分為表1所示，則判斷矩陣可表示為表2。

2.3 計(jì)算各矩陣中項(xiàng)目權(quán)重

子結(jié)構(gòu)的判斷矩陣最大特征值對(duì)應(yīng)的特征向量為各指標(biāo)的權(quán)重，通過(guò)各項(xiàng)權(quán)重除以權(quán)重之和進(jìn)行歸一化，保證權(quán)重之和為1。如子結(jié)構(gòu)B判斷矩陣求得相應(yīng)最大特征值對(duì)應(yīng)的特征向量為（wb1，wb2，wb3），則子結(jié)構(gòu)B的各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)權(quán)重及其歸一化后權(quán)重如表3所示。

2.4 各判斷矩陣進(jìn)行一致性檢驗(yàn)

對(duì)所有子結(jié)構(gòu)判斷矩陣獲得的權(quán)重進(jìn)行一致性比率（CR）計(jì)算以檢驗(yàn)一致性，當(dāng)CR≤0.1時(shí)，通過(guò)一致性檢驗(yàn)；CR＞0.1時(shí)，判斷矩陣應(yīng)當(dāng)修正。

圖1 層次模型結(jié)構(gòu)圖

表1 子結(jié)構(gòu)B專(zhuān)家評(píng)分表

表2 子結(jié)構(gòu)B判斷矩陣表

表3 子結(jié)構(gòu)B權(quán)重結(jié)果表

（1）CR=CI∕RI（CI：一致性指標(biāo)，RI：平均隨機(jī)一致性指標(biāo)）；

（2）CI=(λ-n)∕(n-1)（其中：λ為判斷矩陣的最大特征值，n為矩陣的階數(shù)）；

（3）RI值查表或者通過(guò)軟件計(jì)算[16]（見(jiàn)表4）

2.5 計(jì)算各指標(biāo)權(quán)重

當(dāng)各判斷矩陣均滿足一致性檢驗(yàn)（CR≤0.1）時(shí)，各結(jié)局指標(biāo)最終合并權(quán)重為相應(yīng)層次路徑的權(quán)重之積。如若B在子結(jié)構(gòu)A中權(quán)重為wb|a，B1在子結(jié)構(gòu)B中權(quán)重為wb1|b，則B1的最終合并權(quán)重為wb|a×wb1|b。

2.6 結(jié)局指標(biāo)的選擇

將結(jié)局指標(biāo)合并權(quán)重后對(duì)其進(jìn)行排序，按研究需要選取相應(yīng)數(shù)量的指標(biāo)納入醫(yī)患共建平行病歷模板與核心結(jié)局指標(biāo)集。

3 例證舉隅

本研究以針刺治療偏頭痛為例，應(yīng)用層次分析法獲得結(jié)局指標(biāo)最優(yōu)權(quán)重，從而構(gòu)建針刺治療偏頭痛醫(yī)患共建平行病歷與核心結(jié)局指標(biāo)集，探索建立慢性疼痛臨床療效評(píng)價(jià)方法和研究新模式。

表4 平均隨機(jī)一致性指標(biāo)（RI）表

表5 針刺治療偏頭痛層次結(jié)構(gòu)模型表

表6 第一層判斷矩陣表

表7 第二層偏頭痛疼痛癥狀判斷矩陣表

3.1 AHP在針刺治療偏頭痛醫(yī)患共建平行病歷中的

應(yīng)用

首先，根據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果提取結(jié)局指標(biāo)，形成醫(yī)患共建平行病歷草稿，兩輪德?tīng)柗普{(diào)查初步形成醫(yī)患共建平行病歷模板，利用AHP得出評(píng)價(jià)指標(biāo)的最優(yōu)權(quán)重，從而篩選醫(yī)患共建病歷最優(yōu)條目。開(kāi)展小樣本臨床研究驗(yàn)證，通過(guò)專(zhuān)家共識(shí)會(huì)議對(duì)獲得的最優(yōu)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，形成針刺治療偏頭痛醫(yī)患共建平行病歷最終模板。

3.1.1 層次結(jié)構(gòu)模型

通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)及德?tīng)柗品ǎ瑯?gòu)建層次結(jié)構(gòu)模型，確定第一層結(jié)局指標(biāo)分類(lèi)以及子結(jié)構(gòu)層結(jié)局指標(biāo)，共4大類(lèi)16個(gè)結(jié)局指標(biāo)，如表5所示。

3.1.2 判斷矩陣

通過(guò)兩輪德?tīng)柗普{(diào)查，統(tǒng)計(jì)專(zhuān)家對(duì)針刺治療偏頭痛各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)重要程度的評(píng)分，計(jì)算兩次結(jié)局指標(biāo)重要度值，制作各子結(jié)構(gòu)的判斷矩陣，構(gòu)建偏頭痛層次結(jié)構(gòu)模型。第一層子結(jié)構(gòu)判斷矩陣如表6，第二層以偏頭痛疼痛癥狀為例，其結(jié)構(gòu)判斷矩陣如表7。

表8 第一層權(quán)重結(jié)果表

表9 第二層偏頭痛疼痛癥狀權(quán)重結(jié)果表

3.1.3 各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)權(quán)重

計(jì)算上述判斷矩陣最大特征值對(duì)應(yīng)的特征向量作為各指標(biāo)的權(quán)重，并歸一化處理。第一層權(quán)重如表8所示，第二層以偏頭痛疼痛癥狀為例，其結(jié)局指標(biāo)權(quán)重如表9所示。

3.1.4 一致性檢驗(yàn)

對(duì)上述判斷矩陣進(jìn)行一致性檢驗(yàn)：第一層偏頭痛疼痛癥狀（偏頭痛癥狀+睡眠質(zhì)量+心理健康狀態(tài)+生活質(zhì)量）矩陣CI=4.4409×10-16，RI=1.12，CR=CI∕RI=3.9651×10-16；第二層偏頭痛疼痛癥狀（VAS評(píng)分+中到重度頭痛天數(shù)+頭痛發(fā)作頻率+頭痛持續(xù)時(shí)間+頭痛程度）矩陣CI=1.4803×10-16，RI=0.89，CR=CI∕RI=1.6632×10-16。一致性檢驗(yàn)結(jié)果表明各個(gè)判斷矩陣均滿足一致性（CR≤0.1）。

3.1.5 計(jì)算各結(jié)局指標(biāo)權(quán)重

通過(guò)一致性檢驗(yàn)后，計(jì)算各結(jié)局指標(biāo)的最終權(quán)重，如表10。

3.1.6 構(gòu)建針刺治療偏頭痛醫(yī)患共建病歷條目

對(duì)針刺治療偏頭痛各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)按權(quán)重排序后，取前五項(xiàng)作為針刺治療偏頭痛醫(yī)患共建平行病歷最終納入結(jié)局指標(biāo)，形成醫(yī)患共建病歷最優(yōu)報(bào)告條目，結(jié)果如表11。

3.2 AHP在針刺治療偏頭痛核心結(jié)局指標(biāo)集中的應(yīng)用

通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)及半結(jié)構(gòu)化訪談構(gòu)建結(jié)局指標(biāo)池，對(duì)所獲得的結(jié)局指標(biāo)分類(lèi)整理并統(tǒng)一規(guī)范，確定結(jié)局指標(biāo)清單。兩輪專(zhuān)家及患者德?tīng)柗普{(diào)查后，通過(guò)AHP計(jì)算結(jié)局指標(biāo)的最優(yōu)權(quán)重，初步建立核心結(jié)局指標(biāo)集。召開(kāi)專(zhuān)家共識(shí)會(huì)議，最終確定納入針刺治療偏頭痛核心結(jié)局指標(biāo)集的各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)。

3.2.1 層次結(jié)構(gòu)模型

根據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、患者訪談以及德?tīng)柗普{(diào)查結(jié)果，構(gòu)建層次結(jié)構(gòu)模型。確定第一層7類(lèi)針刺治療偏頭痛核心結(jié)局指標(biāo)集類(lèi)別，包括：偏頭痛疼痛癥狀、理化指標(biāo)、心理健康狀態(tài)、生存質(zhì)量、伴隨癥狀、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)、患者自我評(píng)估；通過(guò)構(gòu)建判斷矩陣確定第二層共57項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)（見(jiàn)表12）

3.2.2 德?tīng)柗普{(diào)查結(jié)果

3.2.2.1 專(zhuān)家德?tīng)柗普{(diào)查結(jié)果 根據(jù)專(zhuān)家評(píng)分，構(gòu)建第一層分類(lèi)和第二層結(jié)局指標(biāo)的判斷矩陣并確定權(quán)重（結(jié)果見(jiàn)表13、表14）。并對(duì)結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，顯示CI=0，RI=1.36，CR=CI∕RI=0＜0.01，滿足一致性。

3.2.2.2 患者德?tīng)柗普{(diào)查結(jié)果 對(duì)患者進(jìn)行德?tīng)柗普{(diào)查結(jié)果權(quán)重分析，結(jié)果如表15、表16所示。

3.2.3 構(gòu)建針刺治療偏頭痛核心結(jié)局指標(biāo)集

表10 針刺治療偏頭痛結(jié)局指標(biāo)最終權(quán)重表

表11 針刺治療偏頭痛醫(yī)患共建平行病歷最終納入結(jié)局指標(biāo)表

將專(zhuān)家和患者對(duì)結(jié)局指標(biāo)權(quán)重進(jìn)行合并，擬定在不同分類(lèi)項(xiàng)中優(yōu)先選取前25%，初步形成針刺治療偏頭痛的核心結(jié)局指標(biāo)集。結(jié)局指標(biāo)集包括：偏頭痛程度、偏頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間、偏頭痛次數(shù)、MSQ、PSQI、頭暈頻率、HADS、止痛藥使用類(lèi)型、止痛藥使用頻率、治療依從性。

4 討論

慢性疼痛作為一種遷延不愈、反復(fù)發(fā)作的疾病，其臨床特征均來(lái)源于患者的主觀感覺(jué)和情感體驗(yàn)[17]，常規(guī)的醫(yī)療病歷記錄模式難以準(zhǔn)確、客觀地描述病情變化，導(dǎo)致臨床療效評(píng)價(jià)缺乏真實(shí)性與可靠性。目前，慢性疼痛的臨床療效評(píng)價(jià)多以患者主訴以及單一的量表為主，結(jié)局指標(biāo)過(guò)于主觀，缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，成為制約慢性疼痛臨床療效精準(zhǔn)評(píng)價(jià)的

關(guān)鍵問(wèn)題。醫(yī)患共建病歷既注重醫(yī)生的療效評(píng)價(jià)，又兼顧患者的主觀感受；核心結(jié)局指標(biāo)集，能平衡主觀、客觀不同維度，多靶點(diǎn)、多維度地反映慢性疼痛的真實(shí)臨床療效，二者的引入為測(cè)量和評(píng)價(jià)慢性疼痛的臨床療效提供了科學(xué)的方法。層次分析法是將定性與定量方法結(jié)合，能將結(jié)局指標(biāo)中的多元化數(shù)據(jù)有效歸類(lèi)、合并，通過(guò)構(gòu)建層次結(jié)構(gòu)模型，使結(jié)局指標(biāo)更加具體化，清晰化；將專(zhuān)家意見(jiàn)轉(zhuǎn)化到各層次定性指標(biāo)當(dāng)中，客觀、合理地量化各層結(jié)局指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)；最后通過(guò)對(duì)各判斷矩陣一致性檢驗(yàn)，保證評(píng)價(jià)結(jié)果的可信度，有效地將定性分析與定量分析結(jié)合起來(lái)。

表12 針刺治療偏頭痛原始核心結(jié)局指標(biāo)集清單

表13 專(zhuān)家德?tīng)柗平Y(jié)局指標(biāo)第一層判斷矩陣

表14 專(zhuān)家德?tīng)柗平Y(jié)局指標(biāo)最終權(quán)重

表16 患者德?tīng)柗平Y(jié)局指標(biāo)最終權(quán)重

本研究中AHP的應(yīng)用亦有一定局限性：在現(xiàn)有結(jié)局指標(biāo)的前提下進(jìn)行權(quán)重計(jì)算與優(yōu)選，需要前期獲取足夠完整的結(jié)局指標(biāo)列表；同時(shí)，不同知識(shí)背景以及判斷標(biāo)準(zhǔn)的專(zhuān)家對(duì)同一結(jié)局指標(biāo)的評(píng)價(jià)可能存在較大差異，只有對(duì)各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，才能盡可能構(gòu)建科學(xué)的AHP判斷矩陣，從而形成客觀的結(jié)局指標(biāo)最優(yōu)權(quán)重。此外，AHP在結(jié)局指標(biāo)權(quán)重構(gòu)建中只是起到了根據(jù)專(zhuān)家對(duì)結(jié)局指標(biāo)的評(píng)價(jià)進(jìn)行量化整合，給予數(shù)據(jù)上的權(quán)重分配，而在各個(gè)結(jié)局指標(biāo)的臨床實(shí)際整合與應(yīng)用時(shí)，還應(yīng)該在AHP結(jié)果基礎(chǔ)上再次經(jīng)過(guò)專(zhuān)家的論證與優(yōu)化，方能得到可以實(shí)際應(yīng)用于臨床的結(jié)局指標(biāo)整合結(jié)果。

筆者以針刺治療偏頭痛為例，通過(guò)AHP對(duì)針刺治療偏頭痛醫(yī)患共建平行病歷和核心結(jié)局指標(biāo)集中的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)化層次分析，并確定優(yōu)先權(quán)重，客觀、精確地選擇最具代表性的結(jié)局指標(biāo)，為慢性疼痛的醫(yī)患共建病歷與核心結(jié)局指標(biāo)集的建立提供依據(jù)，為后續(xù)專(zhuān)家共識(shí)與最終臨床應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。同時(shí)，AHP也為其他主觀指標(biāo)的臨床療效精準(zhǔn)評(píng)價(jià)的指標(biāo)選擇提供了方法參考，在一定程度上可以更好的指導(dǎo)臨床規(guī)范化診療評(píng)價(jià)，提高臨床療效。